護(hù)理記錄書寫課件

1、護(hù)理記錄書寫戴文英20130417指導(dǎo)思想概念 護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實(shí)施整體護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄。 證據(jù)憑據(jù) 護(hù)士為病人所提供的護(hù)理書面證據(jù)，是診療記錄的一部分 “If something is not recorded then it did not happen(如果某事沒被記錄即沒有發(fā)生)” -摘自國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展時(shí)間要求當(dāng)班護(hù)士用于書寫的時(shí)間是半小時(shí)內(nèi)。實(shí)際時(shí)間昨天18位當(dāng)天上責(zé)任班的護(hù)士書寫時(shí)間：30分鐘以內(nèi)1人30-40分鐘2人30-60分鐘8人60-90分鐘2人90-120分鐘5人電化書寫與手寫相比平均快30分鐘左右影響時(shí)

2、間因素1.書寫過程被其他事情打斷2.病人多，工作量大3.重病人病情變化4.個(gè)人打字速度5.打印機(jī)速度和性能6.紙張質(zhì)量7.個(gè)書寫能力8.首次記錄醫(yī)生未寫，想和醫(yī)生對一下數(shù)據(jù)，怕不一樣重打印基本要求客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范寫什么記你看到的記你監(jiān)測到的記你聽到的記你做到的客觀病情患者主訴護(hù)士觀察和測量到的患者身心整體情況患者及家屬的要求其他重要檢測數(shù)據(jù)等。護(hù)理措施是指護(hù)士根據(jù)病情變化及醫(yī)囑對患者實(shí)施的護(hù)理、宣教的有關(guān)注意事項(xiàng)及健康教育主要內(nèi)容等。記錄頻次根據(jù)醫(yī)囑及患者病情決定記錄頻次，入院當(dāng)天要有首次記錄，病情有變化及特殊治療、護(hù)理時(shí)隨時(shí)記錄。一般情況下： 一級護(hù)理每日至少記錄一次； 二級護(hù)理至少

3、三日記錄一次； 三級護(hù)理至少一周記錄一次； 急診入院連續(xù)記錄2天； 特殊檢查前后各記錄一次； 手術(shù)前要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況； 手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄； 術(shù)后前3天，每天至少記1次； 出院應(yīng)有出院記錄。 護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名病情變化應(yīng)及時(shí)書寫護(hù)理記錄。心電監(jiān)護(hù)者至少每小時(shí)記錄心電監(jiān)測結(jié)果，病危者至少每2h記錄一次；病重者至少每4h記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)觀察并記錄，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 記錄頻次存在安全潛在糾紛隱患者記錄頻次要求：1.按分級護(hù)理巡視要求2.按護(hù)理常規(guī)要求3.病情變化有生命危險(xiǎn)時(shí)，記錄病情變化的整個(gè)觀察處理過程，體現(xiàn)護(hù)士注意義務(wù)、符合護(hù)理規(guī)范護(hù)理常規(guī)要求、搶救措施有力，醫(yī)務(wù)人員盡心盡職

4、。首次護(hù)理記錄簡要病史（包括主訴、診斷、陽性癥狀和體征）過敏史跌倒評估分值壓瘡評估分值入院后病情 病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括生命體征、出入液量等病情觀察、護(hù)理措施和效果等。病重（病危）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映的特點(diǎn)。危重護(hù)理記錄要求 1.由執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑、病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。2.醫(yī)師開病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)書寫危重護(hù)理記錄。3.根據(jù)醫(yī)囑及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)及時(shí)、詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征及病情變化，記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)

5、、分鐘。4.體溫若無特殊變化時(shí)，至少每日測量四次。5.正確記錄出入量。6.每次記錄應(yīng)在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。護(hù)理記錄要求護(hù)理記錄應(yīng)盡可能使用描述性語言，不要推測、想象，做到精練、概括、防止重復(fù)。責(zé)任護(hù)士在書寫護(hù)理記錄過程中，應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)師溝通患者的病情。記錄護(hù)理重點(diǎn)1.基礎(chǔ)護(hù)理：患者的口腔護(hù)理、臥位護(hù)理、飲食護(hù)理、清潔護(hù)理、排泄護(hù)理等。2.?？谱o(hù)理：產(chǎn)科專科護(hù)理、心內(nèi)科?？谱o(hù)理等，根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)書寫內(nèi)容。3.護(hù)理安全評估：涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括防跌倒/墜床、防壓瘡、防自殺、防走失、約束、轉(zhuǎn)運(yùn)安全等。4.其他：需要重點(diǎn)交接班的內(nèi)容，需要關(guān)注的內(nèi)容。入院 性別、年齡、入院時(shí)間、入院方

6、式、入院原因、入院診斷、生命體征、一般情 況、病情、特殊檢查、重要治療、護(hù)理級別及注意事項(xiàng)、飲食、睡眠、入院指導(dǎo)、 初步處置 出院 出院時(shí)間、疾病轉(zhuǎn)歸、治療、手術(shù)名稱、拔管拆線時(shí)間、病人情況、出院后繼 續(xù)進(jìn)行的護(hù)理和治療、復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)。 預(yù)術(shù) 預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備（醫(yī)囑） 、術(shù)前指導(dǎo)和訓(xùn)練、睡 眠、情緒和要求、用藥和治療、病人主述、術(shù)前指導(dǎo)和部分術(shù)后指導(dǎo) 術(shù)后手術(shù)后日數(shù)、意識及精神、飲食、睡眠、體位、傷口、引流、疼痛、排氣、排 泄、專科疾病及治療方面的主要觀察項(xiàng)目、主要醫(yī)囑、護(hù)理指導(dǎo)、其他 ?？撇∏?原則：有明確的概念、客觀、真實(shí)的數(shù)值、參數(shù)和癥狀、體征描述或主訴，不

7、作主觀推斷和判斷，體現(xiàn)專科疾病和護(hù)理特點(diǎn)；與醫(yī)療一致；按“問題處理結(jié) 果”三段式連續(xù)記錄檢查急查和重要檢查結(jié)果需及時(shí)記錄送檢回報(bào)時(shí)間和結(jié)果，如血?dú)夥治觥⑽＜敝档?。呼吸 呼吸性質(zhì)、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、伴隨癥狀（或與活動(dòng)的關(guān)系）、缺氧 、處理、結(jié)果體溫記錄度數(shù)，發(fā)熱病人應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷寒戰(zhàn)降溫方法及效果 脈搏 記錄脈搏搏動(dòng)的強(qiáng)、弱、節(jié)律、脈律補(bǔ)充要求：患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)同意。其外出期間，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。血壓 具體數(shù)值、波動(dòng)幅度、脈壓數(shù)值，有

8、無高血壓或血壓過低及處理、結(jié)果 血氧飽和度具體數(shù)值、缺氧癥狀體征、低于正常值的處理、結(jié)果心電監(jiān)護(hù)心率具體數(shù)值、心律、心律失常類型、危急情況報(bào)告、處理、結(jié)果意識精神 深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識模糊、呼之能應(yīng)、對答自如/能應(yīng)、 答非所問 愉快、興奮、平靜、精神委靡、煩躁不安瞳孔 大?。ê撩祝?、形狀、對稱性、對光反應(yīng)，異常情況處理，如顱內(nèi)高壓藥物手術(shù)處理、結(jié)果面容表情 淡漠、痛苦、疲憊、憂慮、急性病容、慢性病容、滿月面容、二尖瓣面容、甲 狀腺功能亢進(jìn)面容 面色及皮膚 蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺，有無黃染、紫癜、灼熱或濕冷 皮膚粘膜 損傷性質(zhì)、部位、面積、程度、伴隨癥狀、評分、處理、效果

9、血運(yùn) 顏色、溫度、腫脹、彈性、毛細(xì)血管返流、感覺、活動(dòng)活動(dòng)體位 半臥位、平臥位、交替臥位和時(shí)間、活動(dòng)方式、次數(shù)、時(shí)間、自由體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位（坐、蹲、仰、俯、側(cè)等）姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、慌張步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、隨意運(yùn)動(dòng)、肌力、不隨意運(yùn)動(dòng)（抽搐+舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、震顫） 營養(yǎng)飲食食欲好/不振 飲食種類、量 排泄時(shí)間、次數(shù)、性質(zhì)（形狀、顏色）、數(shù)量、伴隨癥狀 灌腸目的、類型、量和性質(zhì)、時(shí)間、效果 睡眠入睡困難表現(xiàn)、原因、處理（用藥等）、效果 咳嗽 性質(zhì)、痰的顏色、量、粘稠度、氣味、時(shí)間、頻率出血 部位、數(shù)量、性質(zhì)、來源、伴隨癥狀、生命體征改變（有無休克表現(xiàn)）、病人情緒

10、疼痛 時(shí)間、性質(zhì)、部位、伴隨癥狀、持續(xù)時(shí)間、評分、處理、效果 水腫 部位、范圍、程度、進(jìn)展、體位、觸壓堅(jiān)實(shí)、軟陷、周徑、皮紋、水泡 抽搐全身、局部、兩側(cè)對稱、偏與一側(cè)、抽搐時(shí)間、持續(xù)性、間隔性，伴隨生命體征變化、安全防護(hù)措施（舌咬傷、呼吸道管理）、結(jié)果其他不適 時(shí)間、性質(zhì)、次數(shù)和量、處理、效果心理狀態(tài) 對疾病的認(rèn)識、心理反應(yīng)、個(gè)性心理特征、異常心理情況、異常心理24小監(jiān)護(hù)知情同意、會(huì)診、結(jié)果 醫(yī)囑執(zhí)行 時(shí)間、問題、醫(yī)囑內(nèi)容、鍵步驟及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)要求描述、效果 護(hù)理處置 要求、時(shí)間、方法、處置前后情況描述，效果及風(fēng)險(xiǎn)要點(diǎn) 吸氧用氧時(shí)間、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有條件時(shí)測量血氧飽和度 、血?dú)夥治鲆?/p>

11、 名稱（部位作用）、通暢、性質(zhì)、量、部位、伴隨癥狀、注意事項(xiàng)、處理、效果如有沖洗需要另記錄：沖洗液及量、速度、方法、引流量、性質(zhì)、局部情況、伴隨癥狀、注意事項(xiàng)、處理、效果給藥 藥物的給藥時(shí)間（必要時(shí)）劑量、方法、注意事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)步驟預(yù)防記錄、效果 （作用與副作用）輸液過程的監(jiān)測與記錄 呼吸衰竭可出現(xiàn)一系列心血管癥狀，故在輸液過程中要觀察記錄輸液速度與心 功能變化。測量中心靜脈壓有助于監(jiān)測。如中心靜脈壓15cmH2O，提示心功能不全，應(yīng)減慢滴速。特殊藥物應(yīng)記錄滴數(shù)及調(diào)整依據(jù)。搶救 病情變化時(shí)間、先兆表現(xiàn)、生命體征、告知、緊急處置（具體）+人員、措施到 位及效果與以前對比：能合理解釋變化因果關(guān)系，與

12、醫(yī)療病歷一致 自理完全不能自理 部分不能自理者：具體描述不能自理范圍和程度；不能自行進(jìn)食和洗漱、不能離床行走 教育 內(nèi)容、名稱、要點(diǎn)、掌握情況 輸血開始時(shí)、15分鐘、結(jié)束時(shí)必須記錄。有輸血反應(yīng)及時(shí)記錄。患者合作 時(shí)間、原因、表現(xiàn)、處理、上報(bào)、效果 安全 原因、措施、告知、上報(bào)、結(jié)果 如墜床、跌倒、擅自外出、精神異常等跌倒壓瘡 1.跌倒（墜床）評分4分，需記錄相應(yīng)措施，每周評估記錄一次。 跌倒：時(shí)間、原因、損傷部位、面積、程度、伴隨癥狀、評分、報(bào)告、X線檢查結(jié)果、處理、效果 2.壓瘡評分6-23分，分值越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。分值12分每天評估1次，分值13-18分每周評估1次。 壓瘡：時(shí)間

13、、部位、面積、程度、伴隨癥狀、評分、報(bào)告、處理、效果 進(jìn)出量出入量：危重者必須記錄，其他根據(jù)醫(yī)囑記錄。尿量：根據(jù)病情，每次記錄，24小時(shí)統(tǒng)計(jì)總量記錄在體溫單上。食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體（成組治療藥物記錄）、血液輸入量出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。高熱病人 觀察記錄體溫脈搏呼吸血壓神志及尿量的變化；發(fā)熱前有無畏寒，寒戰(zhàn)；發(fā)熱時(shí)有無驚厥抽搐；注意發(fā)熱的規(guī)律及熱

14、型；退熱時(shí)注意記錄有無體溫驟退，循環(huán)衰竭等癥狀；使用何種降溫方法，降溫效果；發(fā)熱的原因及采取哪些護(hù)理措施；效果如何，下班護(hù)士在觀察和護(hù)理工作應(yīng)注意的重點(diǎn)等 昏迷病人 記錄昏迷的前驅(qū)癥狀、昏迷發(fā)生時(shí)間、昏迷的深淺程度、呼吸道通暢情況，定時(shí)觀察和記錄血壓，脈搏，呼吸及瞳孔大小，對光反應(yīng)靈敏度，經(jīng)常呼喚病人，觀察肢體活動(dòng)情況，了解意識變化情況，另外記錄病人有無躁動(dòng)不安，血壓升高，呼吸變慢等顱內(nèi)壓增高先兆，病人飲食營養(yǎng)攝入情況 休克病人 密切觀察并記錄神志、面色、肢端色澤、皮膚溫度濕度、血壓、體溫、脈搏及尿量/小時(shí)；準(zhǔn)確記錄出入液體量，有創(chuàng)口者注意創(chuàng)口有無出血；詳細(xì)記錄使用抗休克藥物的藥名、劑量、效果

15、及時(shí)間；輸液輸血的速度及量，病人對疾病的認(rèn)識，態(tài)度等情緒心理變化；護(hù)理工作重點(diǎn)、效果、目前存在的問題及應(yīng)注意的事項(xiàng)等 重危病人 病情驟變或心跳呼吸停止的時(shí)間及臨床表現(xiàn)，如為呼吸心跳驟停則應(yīng)敘述此期指征有無，如意識喪失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，瞳孔對光反應(yīng)消失，心電圖呈一直線等。如是其他情況，如上消化道大出血，則應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化的過程，時(shí)間，出血量等。重危病人醫(yī)生到場的時(shí)間，采用何種方法或藥物進(jìn)行搶救，詳細(xì)記錄人工呼吸，胸外心臟按摩，給氧，吸痰等急救開始的時(shí)間及給藥的藥名，劑量，濃度，途徑時(shí)間等。 人工呼吸機(jī)參數(shù)、呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況等。重危病人用藥或急救有何反應(yīng)及效果，如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色

16、、皮膚溫、濕度及意識的變化，一旦心跳、呼吸恢復(fù)，應(yīng)詳細(xì)記錄時(shí)間，以便能看出從搶救開始到復(fù)蘇成功共用多少時(shí)間 如搶救未成功，病人死亡，應(yīng)記錄停止搶救的時(shí)間，臨床死亡的指征，并歸納采用了哪些急救技術(shù)等藥物進(jìn)行搶救，共搶救了多長時(shí)間，尸體料理的情況等，并應(yīng)交代對死者家屬的安慰，關(guān)懷工作如何進(jìn)行的，遺物的交代等。 待產(chǎn)、分娩產(chǎn)婦 待產(chǎn)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)記錄產(chǎn)婦的胎次、產(chǎn)程、破膜時(shí)間、宮縮情況，胎心音強(qiáng)弱、頻率、節(jié)律等，分娩過程應(yīng)記錄助產(chǎn)方式、分娩時(shí)間、新生兒性別、身長、體重、有無先天畸形、有無窒息、阿氏評分情況；胎兒分娩后則應(yīng)記錄胎盤、胎膜娩出時(shí)間、是否完整、出血量多少，何時(shí)回病房。產(chǎn)婦回病房后應(yīng)觀察記錄產(chǎn)后6

17、小時(shí)有無小便、子宮收縮情況，宮底高度、產(chǎn)后醫(yī)囑執(zhí)行情況，重點(diǎn)觀察內(nèi)容等。 死亡 經(jīng)搶救無效、時(shí)間、呼吸、心跳、血壓、心電圖、瞳孔、主管醫(yī)生宣布臨床死亡、死亡后通知人員及處理、尸體處理、手續(xù)。存在問題舉例1.復(fù)制粘貼現(xiàn)象較重，連續(xù)幾天記錄一字不差。2.心電監(jiān)護(hù)除了次數(shù)沒有其他記錄，沒有真正起到作用。3.不管病人病情輕重，呼吸永遠(yuǎn)在1820次波動(dòng)，沒有真正地去觀察呼吸次數(shù)。4.病人外出仍有體溫。（外出時(shí)間，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。）5.錯(cuò)別字或聯(lián)想詞：03-3016:30 ，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，告知患者及家屬吸氧、心電簡化版的目的及注意事項(xiàng)，示明白。 6、

18、沒有做到時(shí)點(diǎn)記錄：04-0916:25 患者乏力不明顯，胃納睡眠一般，頭暈較前明顯緩解，四肢肌力正常，家人陪護(hù)。 04-1213:41仍訴頭暈、乏力，略感口干，咳嗽多，夜間明顯，咳痰，痰白能咳出，無明顯胸悶不適，全身疼痛麻木不適。8、語言不精練：04-1118:20血?dú)夥治鍪荆翰∪梭w溫下的pCO2 19mmHg，病人體溫下的pO2 133mmHg，碳酸氫根 11mmol/L。匯報(bào)值班醫(yī)生。9、不規(guī)范記錄： 04-11 19:00 持續(xù)吸氧，訴頭暈明顯，少許咳嗽，無明顯痰液，雙手、雙足畸形。 10、首次記錄不及時(shí)，護(hù)士未在本班內(nèi)完成。（原因，醫(yī)生未寫？04-1415:23 進(jìn)院的， 04-15 15:20空白）11.跌倒與壓瘡評分與實(shí)際情況不符12.病人病情變化和實(shí)際情況不符，如一例患者入院時(shí)不自主運(yùn)動(dòng)，而護(hù)理記錄中從入院到出院無一字；患者手術(shù)后一夜疼痛未睡夜間記錄空白。13.處理措施不力，如病情變化， spo270%，無吸氧，間隔1小時(shí)后再氣管插管，用呼吸機(jī)，最終病人死亡。護(hù)理記錄實(shí)例分析1:00患者訴腹脹，報(bào)告王方醫(yī)師，醫(yī)囑予胃復(fù)安10mg肌注，30分鐘后腹脹減少，肛門排氣一次.2:40胸悶、氣閉，R26次/分，spo2 91%，HR92次/分，心