護(hù)理文書書寫規(guī)范課件

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范 何夢(mèng)媛 2016.02.23一、符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范及重慶市病歷書寫規(guī)范 的要求 。 二、符合護(hù)理工作手冊(cè)、臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。 體溫單長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑單護(hù)理記錄單健康教育單 5、 發(fā)熱患者每日測(cè)量6 次；體溫39以上時(shí)，采取降溫措施后半小時(shí)應(yīng)再次測(cè)體溫，如果是不發(fā)熱的病人突然發(fā)熱，同樣應(yīng)在體溫單上畫上突然發(fā)熱的標(biāo)記，同時(shí)在護(hù)理記錄單上記錄病情動(dòng)態(tài)變化。 新入或轉(zhuǎn)科且無(wú)發(fā)熱患者每日測(cè)量2 次（7-15）連續(xù)測(cè)量3 天。 危重患者無(wú)發(fā)熱者至少每日測(cè)量4 次體溫（7-11-15-19）。 一般患者無(wú)發(fā)熱者每日測(cè)量 1 次（11）。體溫單1、過(guò)敏試驗(yàn)皮試結(jié)果應(yīng)及時(shí)記入臨時(shí)醫(yī)囑

2、單，如“青霉素皮試（+ ），由醫(yī)生在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上開出“禁用青霉素”。2、臨時(shí)醫(yī)囑單：出院醫(yī)囑校對(duì)時(shí)，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間為開始醫(yī)囑的后一分鐘，如果遇到作廢出院醫(yī)囑時(shí)，要注意屏蔽打印，否則臨時(shí)醫(yī)囑單上會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)出院的醫(yī)囑。3、由于現(xiàn)在萬(wàn)托林計(jì)量改為2.5ml/2.5mg，所以在開萬(wàn)托林醫(yī)囑時(shí)，病牌護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行并抄寫。長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑單1、護(hù)理記錄分為危重患者護(hù)理記錄和一般患者護(hù)理記錄。對(duì)于特別護(hù)理、一 級(jí)護(hù)理、病危病重的住院患者建立危重患者護(hù)理記錄，其他住院患者可建立一般患者護(hù)理記錄2、進(jìn)行一般患者護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)換使用時(shí)，在記錄的最后一行應(yīng)說(shuō)明患者病情加重或好轉(zhuǎn)并注明“轉(zhuǎn)記危重（一般）患者護(hù)理記錄”。3、護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士書寫，新入院當(dāng)晚回家的病人，第二天白班應(yīng)詢問病人情況后及時(shí)補(bǔ)上，寫出院的責(zé)護(hù)應(yīng)檢查護(hù)理記錄單是否完善，再書寫出院記錄。4、病?；颊摺⑻貏e護(hù)理、一級(jí)護(hù)理患者白天至少每2 小時(shí)記錄 1 次；夜間至少每4 小時(shí)記錄 1 次；病重患者可以根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄，每班至少1次；二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理患者一般情況每周至少記錄1次。 護(hù)理記錄單5、病人住院第7天由夜班護(hù)士書寫護(hù)理記錄。6、母乳喂養(yǎng)患兒：入院記錄中書寫“宣傳母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)正確母乳喂養(yǎng)“7、首次入院記錄入院后半小時(shí)完成。8、病情動(dòng)態(tài)記錄。病情變化、特殊治療后均需記錄。9、吸痰患兒需詳