兒科學(xué)課件：6-新生兒黃疸2學(xué)時(shí)

1、新生兒黃疸(Neonatal Jaundice)（一）定義：新生兒黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)。又叫新生兒高膽紅素血癥。 血中膽紅素85120 mol/L可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸。概 述 成人黃疸：2mg/dl（34mol/L） 新生兒黃疸：5-7mg/dl（85-120 mol/L） 1mg/dl=17.1mol/L(二）特點(diǎn) 普遍性：60%的足月兒，80%的早產(chǎn)兒可出現(xiàn)黃疸。復(fù)雜性：引起黃疸的原因復(fù)雜。危害性：可引起膽紅素腦?。˙ilirubin encephalopathy）、肝功損害。 概 述膽紅素代謝及新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素膽綠素膽紅素代

2、謝示意圖新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 1、膽紅素生成較多 新生兒膽紅素每天產(chǎn)生6-9mg/kg，而成人只3-4mg/kg a.紅細(xì)胞破壞過(guò)多 b.紅細(xì)胞壽命短 c.膽紅素旁路來(lái)源多： d.血紅素加氧酶活性高未結(jié)合膽紅素膽綠素(結(jié)合膽紅素)(Y、Z) 2、血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力不足 a.血漿白蛋白量不足 b.早期新生兒存在不同程度的酸中毒 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)未結(jié)合膽紅素膽綠素來(lái)源增多、pH值轉(zhuǎn)運(yùn)不足(結(jié)合膽紅素)(Y、Z) 3、肝臟處理膽紅素能力不足 a. 攝取能力低下：Y、Z蛋白含量低 b. 處理能力低下：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性低，數(shù)量少（1周左右始增高） c. 排泄能力低下 新生兒膽紅素代謝特

3、點(diǎn)未結(jié)合膽紅素膽綠素來(lái)源增多、pH值轉(zhuǎn)運(yùn)不足膽紅素排泌肝臟功能不成熟(結(jié)合膽紅素)(Y、Z) 4、腸肝循環(huán)特殊（ Enterohepatic circulation） a正常菌群含量低，腸道內(nèi)膽紅素-膽素 原（尿膽原，糞膽原） b. -葡萄糖醛酸苷酶活性高新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)未結(jié)合膽紅素膽綠素來(lái)源增多、pH值轉(zhuǎn)運(yùn)不足膽紅素排泌肝臟功能不成熟腸道菌群缺乏腸肝循環(huán)增強(qiáng)(結(jié)合膽紅素)(Y、Z)未結(jié)合膽紅素膽綠素來(lái)源增多、pH值轉(zhuǎn)運(yùn)不足膽紅素排泌肝臟功能不足腸道菌群缺乏腸肝循環(huán)增強(qiáng)(結(jié)合膽紅素)溶血性疾病酸中毒、藥物肝炎、藥物饑餓、消化道畸形(Y、Z) 新生兒黃疸的分類生理性黃疸 Physiologi

4、cal jaundice病理性黃疸 Pathologic jaundice病理性黃疸生后24小時(shí)內(nèi)85mol/L足月 221mol/L 早產(chǎn)兒特殊足月兒2周早產(chǎn)兒4周34mol/L 有生理性黃疸黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后2-3天每日膽紅素升高85mol/L 程度足月221mol/L 持續(xù)時(shí)間足月兒2周早產(chǎn)兒3-4周結(jié)合膽紅素0.5-1ml8-9 wks較少IgM為主2次0.05-0.1mldays大量IgG為主次發(fā)免疫反應(yīng)新生兒溶血?。好庖邔W(xué)機(jī)制溶血反應(yīng)母體：產(chǎn)生抗胎兒紅細(xì)胞抗原的抗體胎兒：游離抗體（循環(huán)）結(jié)合抗體（胎兒致敏紅細(xì)胞）胎盤(pán)屏障IgG新生兒溶血病發(fā)病機(jī)制新生兒溶血病母子血型初發(fā)免疫反應(yīng)途徑次

5、發(fā)免疫反應(yīng)母子ABO溶血O 型A 型妊娠、自然界廣泛存在A、B血型物質(zhì)第一胎多見(jiàn)B 型Rh溶血Rh-Rh+妊娠、輸血、外祖母學(xué)說(shuō)第二胎破傷風(fēng)及白喉類毒素、傷寒疫苗、病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)、植物新生兒溶血?。好庖邔W(xué)機(jī)制Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎，少數(shù)例外（1%）Rh陽(yáng)性血也可導(dǎo)致胎兒發(fā)生Rh溶血病 Rh抗原性 DECced 如母Ddee或Ddee Rh+ 胎兒DDEe或DdEe Rh+ RhE溶血病 胎兒DDCe或DdCe Rh+ RhC溶血病黃疸：UB（ unconjugated bilirubin） 為主，迅速上升膽紅素腦病膽汁淤積貧血：程度不一肝脾腫大胎兒水腫新生兒溶血病：臨床表現(xiàn) （二）非

6、感染性黃疸 2、G-6-PD缺陷癥 特點(diǎn) 不完全顯性伴性遺傳，G-6-PD基因位 于X染色體長(zhǎng)臂2區(qū)8帶，遺傳家族史 籍貫 兩廣，云、貴、川、重慶多見(jiàn)。 機(jī)理 未結(jié)合膽紅素 表現(xiàn) 黃疸 貧血 確診 G-6-PD活性 G-6-PD基因突變位點(diǎn) 新生兒黃疸常見(jiàn)病因（二）非感染性黃疸 3、膽道閉鎖 病因 宮內(nèi)感染致膽管炎，膽管纖維化和膽管 閉鎖 機(jī)理 膽汁排泄障礙 結(jié)合膽紅素 特點(diǎn) 黃疸漸加重 大便漸變?yōu)榛野咨?尿色深 肝臟進(jìn)行性增大、3月后致肝硬化 肝功異常 腹部B超、肝膽MRI新生兒黃疸常見(jiàn)病因（二）非感染性黃疸 4、母乳性黃疸 機(jī)理 -葡萄糖醛酸苷酶 腸肝循環(huán)增加 未結(jié)合膽紅素 特點(diǎn) 純母乳喂

7、養(yǎng) 一般4-7天開(kāi)始出現(xiàn)，持續(xù)1-4月 一般情況良好 停母乳3-5天，膽紅素水平下降50% 排除其它原因，可診斷。 新生兒黃疸常見(jiàn)病因大腦膽紅素血腦屏障 是否發(fā)生膽紅素腦病取決于下列有關(guān)因素： 游離膽紅素水平 游離膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)狀態(tài) 血腦屏障功能狀態(tài) 膽紅素腦病海馬、蒼白球、基底節(jié) 被未結(jié)合的膽紅素黃染、引起神經(jīng)毒性作用。 聚集 結(jié)合 沉積（核黃疸） 可逆 治療后可逆 不可逆嚴(yán)重者死亡率高，存活者多留有后遺癥膽紅素腦病病理Courtesy of M.J. Maisels.腦白質(zhì)病變：頭部MRI（21月齡，核黃疸患兒）：雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)。膽紅素腦病病理警告期(1224h): 少吃、嗜睡

8、、肌張力降低、吸吮、 擁抱反射減弱痙攣期(1248h):角弓反張、扭轉(zhuǎn)痙攣、驚厥、發(fā)熱等、可致死亡恢復(fù)期(約2周): 癥狀逐漸消失后遺癥期(約生后2月): 智力低下、手足徐動(dòng)癥 聽(tīng)力障礙膽紅素腦病分期新生兒黃疸的診斷一、確定是否為病理 性黃疸 (only one)二、尋找病理性黃疸 的病因皮膚黃疸部位估計(jì)血清膽紅素黃 疸 部 位血清膽紅素 umol/L(50）頭頸部100軀干上半部150軀干下半部及大腿200臂及膝關(guān)節(jié)以下250手、腳心250膽紅素評(píng)估新生兒黃疸的診斷*病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查詢問(wèn)病史黃疸出現(xiàn)時(shí)間 24小時(shí)內(nèi) 2 3天 4 7天 7天后時(shí) 間可能的情況24小時(shí)內(nèi)Rh或ABO溶血病

9、23天生理性黃疸 、ABO溶血病47天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過(guò),黃疸持續(xù)加深 母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細(xì)胞增多癥、膽道閉鎖黃疸發(fā)生的速度 溶血癥 敗血癥 快 肝炎和膽道閉鎖發(fā)展 緩慢而持久大小便顏色 大便顏色白陶土樣膽道閉鎖、肝炎； 小便色深溶血，肝炎其它 家族史 母妊娠史 分娩史皮膚顏色 輕度中度重度極重度 貧血神經(jīng)癥狀 神志 肌張力 原始反射 有無(wú)并發(fā)癥？肝脾 臍部及皮膚感染灶出血點(diǎn)新生兒黃疸的診斷體格檢查血常規(guī) ：Hb RBC 網(wǎng)織RBC 有核紅細(xì)胞 WBC及其分類血清膽紅素:未結(jié)合膽紅素增高？ 溶血??？G-6-PD? 結(jié)合膽紅素增高？新生兒溶血病特殊檢查新生兒黃疸的診斷實(shí)

10、驗(yàn)室檢查 母嬰血型測(cè)定 ABO、Rh血型測(cè)定 溶血篩查、血常規(guī)、膽紅素 溶血篩查：致敏紅細(xì)胞確診實(shí)驗(yàn) 直接抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombstest） 抗體釋放試驗(yàn)(antibody release test) 血型抗體檢查篩查實(shí)驗(yàn) 游離抗體試驗(yàn)(free antibody test) 新生兒溶血病特殊檢查*母子ABO血型不合：母為O，子為A或B患兒致敏紅細(xì)胞和血型抗體檢查： 直接抗人球蛋白試驗(yàn)（）或（-） 抗體釋放試驗(yàn) （+） 游離抗體試驗(yàn) （+） ABO溶血病確診依據(jù)*母子Rh血型不合：母Rh() 子 Rh(+)患兒致敏紅細(xì)胞和血型抗體檢查： 直接抗人球蛋白試驗(yàn)（）Rh溶血病確診依據(jù)* G-6-

11、PD活性測(cè)定 G-6-PD基因檢測(cè)G-6PD缺陷癥確診依據(jù)肝功能 宮內(nèi)感染 病原體檢測(cè)肝膽B(tài)超、MRI結(jié)合膽紅素增高治療原則：盡快降低血清膽紅素水平，防治膽紅素腦損傷。病因治療+對(duì)癥治療 對(duì)癥療法：光照療法、換血療法、藥物治療 新生兒黃疸的治療* 原理對(duì)癥治療光照療法Phototherapy 對(duì)癥治療光照療法 光源：波長(zhǎng) 427-475nm（藍(lán)光） 510-530nm(綠光)亮度 160-320W設(shè)備：光療箱、光療燈、光療毯眼罩,尿布指征：未結(jié)合膽紅素水平方法：持續(xù)，間隔副作用：腹瀉，皮疹，發(fā)熱，核黃素缺乏、青銅癥等 雙面藍(lán)光治療 單面藍(lán)光治療 藍(lán)光毯 對(duì)癥治療光照療法 換血療法目的 1、置換

12、出血中過(guò)高的膽紅素 2、置換出胎兒血中來(lái)自母體的血型抗體 3、置換出致敏RBC 4、糾正貧血 對(duì)癥治療換血療法Exchange Transfusion 說(shuō)明：5“考慮光療” 是指在該日齡的血清膽紅素水平，可以根據(jù)臨床病史、病程和體檢做出判斷，權(quán)衡利弊，選擇光療或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膽紅素。6“光療失敗” 是指光療46h 后，血清膽紅素仍上升50mol/L。 IVIG：阻斷免疫性溶血 白蛋白、碳酸氫鈉：增加與膽紅素的聯(lián)結(jié)、轉(zhuǎn)運(yùn) 肝酶誘導(dǎo)劑: 苯巴比妥 作用：增加葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性，增加Y蛋白含 量，利膽作用 活性炭 腸道微生態(tài)藥：減少腸肝循環(huán) 對(duì)癥治療藥物療法小 結(jié)掌握新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的區(qū)別

13、、新生 兒母子血型不合溶血病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療熟悉新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)、病理性黃疸的常見(jiàn)病因 及特點(diǎn)、新生兒膽紅素腦病的臨床特點(diǎn)、新生兒 母子血型不合溶血病的發(fā)病機(jī)理、新生兒溶血病 的實(shí)驗(yàn)室檢查了解膽紅素腦病發(fā)生的高危因素和防治參考文獻(xiàn)兒科學(xué) 第5，6，7，8版實(shí)用新生兒學(xué) 第4版病 例 一（1）女，1天20小時(shí)。因皮膚黃染4小時(shí)入院。G1P1，39+2周，因孕母“高度近視”剖宮產(chǎn)出，胎膜早破12小時(shí)，產(chǎn)重2950g。入院前4小時(shí)，皮膚黃染（具體不詳），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)經(jīng)皮膽紅素指數(shù)“22”。起病后，無(wú)進(jìn)行性面色蒼白，無(wú)嗜睡、少吃、少動(dòng)、尖叫、抽搐，無(wú)發(fā)熱、發(fā)紺、咳嗽、吐奶、嗆奶。母血型“O”型，父血型“B”型，否認(rèn)“胡豆黃”家族史，無(wú)肝炎患者。 T 36.4，R 40次/分，HR 110次/分，Wt 2970g神清，反應(yīng)可，面色蒼黃，鞏膜、顏面、軀干、四肢、手足心極重度黃染。頸無(wú)抵抗，呼吸平穩(wěn)，心律齊，心音欠有力，未聞及雜音。肌張力正常，偶有四肢抖動(dòng)。覓食、吸吮、握持、擁抱反射均順利引出。 病 例 一（2）血常規(guī)RBC (1012/L)Hb (g/L)WBC (109/