臨床超聲治療學：08 四肢惡性軟組織腫瘤的HIFU治療

1、 四肢惡性軟組織腫瘤的HIFU治療 病例： 肩胛部復(fù)發(fā)性滑膜肉瘤伴雙肺廣泛轉(zhuǎn)移行HIFU治療術(shù)后近10年。 2000年2月入院，接受新輔助化療+HIFU+輔助化療，病灶直徑從3.4cm到吸收消失。 患者目前局部及雙肺均無復(fù)發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)，初三學生，上肢功能無異常，僅肩胛部局部有一外科手術(shù)疤痕及手術(shù)切除后的凹陷。肢體功能評分30分。1The photography showed shoulder recurrence and lung metastases in a 6-year-old boy with malignant fibrous histiocytoma before HIFU trea

2、tment2治療過程(右）34 HIFU治療前 ， CT 和 X線片顯示肺轉(zhuǎn)移灶 5HIFU治療后 ， CT 和 X線片未顯示肺轉(zhuǎn)移灶15 months after HIFU6HIFU治療后 ， CT 和 X線片未顯示肺轉(zhuǎn)移灶21 months after HIFU7HIFU治療后 ， CT 未顯示肺轉(zhuǎn)移灶26 months after HIFU10HIFU治療后 ， CT 未顯示肺轉(zhuǎn)移灶26 months after HIFU1138 months after HIFU12HIFU治療后 ， CT 未顯示肺轉(zhuǎn)移灶38 months after HIFU13HIFU治療后 ， CT 未顯示肺轉(zhuǎn)

3、移灶軟組織肉瘤患者曾某基本情況：男，15歲，現(xiàn)居貴陽，右頸肩部滑膜肉瘤，在HIFU前曾經(jīng)先手術(shù)，但很快局部復(fù)發(fā)并導(dǎo)致雙肺轉(zhuǎn)移。后接受HIFU+ 化療的方案治療，目前已10年。職 業(yè)：在校學生（初三）現(xiàn) 狀：10年間，生活質(zhì)量好，正在讀初三，能打籃球，身高1.76米。 病人感言： HIFU技術(shù)讓我感受很多。這種高科技的東西能治療癌癥， 真的是太好了，確實不錯的技術(shù)。151 可發(fā)生于任何部位，以四肢最多見；2 治療以手術(shù)廣泛切除為主，因腫瘤的解剖位置和腫瘤的大小限制，獲得廣泛切除常有困難，局部復(fù)發(fā)率33%63%；3 手術(shù)結(jié)合放療或/和化療的治療方案，可明顯降低局部復(fù)發(fā)率，但對總的生存情況無改善；局

4、部控制率30% 68%；4 HIFU治療惡性軟組織腫瘤具有非侵入性、可視性、無放射性損害，可以反復(fù)多次治療等優(yōu)點。 概述161 定義：軟組織是指人體除骨骼、淋巴造血、神經(jīng)組織以外的所有非上皮性組織，包括纖維、脂肪、肌肉（橫紋肌、平滑肌）及脈管等，在這些組織發(fā)生的腫瘤稱為軟組織腫瘤；2 軟組織腫瘤分良、惡性。每一類型腫瘤，常有許多不同形態(tài)的組織學亞型，生物學行為各異；3 腫瘤的良、惡性常有相對性；4 不同類型的軟組織肉瘤，有些在形態(tài)上可以相似。 病理改變17 臨床表現(xiàn) 1 患者多以患部出現(xiàn)或觸及包塊就診； 2 腫瘤生長迅速； 3 患部疼痛及功能障礙等； 4 對放、化療多不敏感，手術(shù)后容易復(fù)發(fā)。1

5、8 HIFU治療前的準備（一） 適應(yīng)癥與禁忌癥 一般的適應(yīng)癥與禁忌癥包括： 1 B超能顯示的病灶； 2 足夠安全的HIFU治療聲通道； 3 耐受麻醉； 4 皮膚條件尚好； 滿足上述條件為適應(yīng)，相反為禁忌（已侵犯主要神經(jīng)、以粘液性成份為主的腫瘤等）。19 HIFU治療前的準備保肢治療的適應(yīng)癥 A期的腫瘤； B a期的腫瘤，未侵犯神經(jīng)，肌肉未廣泛受累； C b期腫瘤，未侵犯神經(jīng)，肌肉未廣泛受累，對化療敏感； D 腫瘤邊界清楚； E 有接受神經(jīng)損傷的心理準備； F 有強烈的保肢愿望； G a期的轉(zhuǎn)移灶能被手術(shù)完全切除； H a期對化療不敏感的腫瘤，手術(shù)也不能完全切除其轉(zhuǎn)移灶，估計轉(zhuǎn)移灶短期不會影響患

6、者的生命時，可行姑息性保肢； I 期對化療敏感的腫瘤，化療能控制其轉(zhuǎn)移灶或化療后其轉(zhuǎn)移灶能被手術(shù)完全切除。20 姑息性治療的適應(yīng)癥： A無保肢條件又拒絕截肢的患者； B估計一次HIFU治療的體積能超過腫瘤體積的50%； C對患肢功能沒有要求； D能接受患肢神經(jīng)損傷所致的肢體功能下降。 HIFU治療前的準備21HIFU治療的禁忌癥 聲通道上的皮膚有大量的瘢痕； 聲通道上的組織曾經(jīng)接受過45GY的放療； 腫瘤侵犯的皮下組織面積44 cm2 ； 估計HIFU治療體積50%； 患者不能接受神經(jīng)損傷所致的功能障礙及其他并發(fā)癥； 血管和淋巴來源的肉瘤； 以水、漿液或粘液成分為主的腫瘤； 腫瘤內(nèi)有難處理的大

7、量液化壞死； 血管已明顯受壓，又沒有足夠的側(cè)枝循環(huán)代償者； HIFU治療前的準備22 HIFU保肢的禁忌癥 腫瘤內(nèi)有大量的液化壞死，經(jīng)穿刺抽液、碘油灌注填充，仍不能消滅液化壞死腔者； b期和b期對化療不敏感的腫瘤； 有HIFU治療的禁忌癥； 主要的神經(jīng)、血管已被侵犯； 肌肉、韌帶廣泛受累，治療后肌肉、韌帶不能維持基本的功能； 對化療、放療不敏感、邊界不清楚的腫瘤； HIFU治療前的準備23（二）臨床治療方案 1 對化療敏感的腫瘤，如橫紋肌肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤等，選擇新輔助化療+HIFU治療+輔助化療； 2 對化療較敏感的腫瘤，如滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、惡性神經(jīng)鞘膜瘤等。選擇新輔助化療+HIFU

8、治療。 輔助治療可選擇化療、放療、免疫治療等； 3 對化療不敏：新輔助治療常只有選擇局部治療手段： A 對放療敏感：新輔助放療+HIFU治療+輔助放療； B 對放療不敏感的腫瘤：選擇局部介入治療（TAE)+HIFU治療。 C 對于不能進行TAE或TAE失敗者，可考慮介入治療，向腫瘤內(nèi)注入酒精、醋酸、碘油等，改善局部聲環(huán)境。 HIFU治療前的準備24（三）HIFU治療前常規(guī)檢查 1 體格檢查； 2 實驗室檢查； 3 影像學檢查：影像學檢查的時間在新輔助治療前和新 輔助治療后（HIFU治療前12周）進行。 HIFU治療前的準備25（四）診斷原則 軟組織肉瘤的定性診斷主要依靠病理組織學檢查。由于軟組

9、織肉瘤在病理診斷中是最難診斷的一類腫瘤，用粗針穿刺活組織檢查也存在誤診和不能確定組織學類型等問題。 HIFU治療前的準備26（五）超聲定位 1 確定聲通道； 2 確定體位； 3 確定腫瘤的邊界或范圍； 4 確定腫瘤的深度或距離； 由于尋求HIFU治療的患者多數(shù)是手術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留的腫瘤，應(yīng)注意聲通道上有無醫(yī)用置入物，如銀夾、注藥泵、有無鈣化灶等。 HIFU治療前的準備27（六）麻醉前的準備與備皮 按常規(guī)進行（七） HIFU治療時機 1 新輔助化療后，腫瘤縮小、邊界清楚、血供減少、壞死液化吸收、白細胞3000等； 2 新輔助介入治療后血供減少、有凝固性壞死區(qū)、體積縮?。?3 對新輔助化療不敏感和新

10、輔助介入不成功（常因腫瘤太硬而穿刺失敗）者，擇機進行HIFU治療。 HIFU治療前的準備28 HIFU治療前的準備 4 有液化壞死者（根治性治療），治療前必須消滅液化壞死區(qū)。 5 術(shù)后復(fù)發(fā)和切開活檢者，傷口應(yīng)完全愈合，且愈合的時間不少于三周；傷口無大量的瘢痕和傷口瘢痕已軟化； 6 已作放療的患者，放療后的時間不少于一年，放療區(qū)皮膚已軟化和無明顯的色素沉積，診斷超聲檢查腫瘤表層軟組織無異常的聲衰減。29 （一）麻醉 持續(xù)硬膜外麻醉、全身麻醉或臂叢麻醉。 可通過對麻醉藥物的選擇和對麻醉藥物濃度的控制，選擇性的以麻醉感覺神經(jīng)為主，盡量保持運動神經(jīng)的功能（二）體位 由腫瘤位置和聲通道決定，原則上選擇腫

11、瘤能被完全顯露、且腫瘤深面距體表距離最短的體位。 HIFU治療30（三）HIFU治療時的定位與觀察 1 定位：用監(jiān)控超聲確定腫瘤的位置和毗鄰關(guān)系； 2 確定治療范圍：肢體和軀干的腫瘤，治療區(qū)包括腫瘤及其周圍23cm的正常組織； 3 確定聲通道：可從多方向?qū)δ[瘤進行治療； 4 選擇監(jiān)控超聲的斷層方向：肢體腫瘤選擇橫切面； HIFU治療31（四）預(yù)掃描 改變聲通道后應(yīng)重新預(yù)掃描（五）常用治療參數(shù)選擇 1 常用直線掃描，一般為610遍； 2 掃描速度：常用3mm/s； 3 焦域下降的范圍,每次515mm，焦域距淺面的距離 1015mm； 4 治療功率：可選擇80250W。 5 劑量調(diào)節(jié)：根據(jù)治療區(qū)和

12、聲通道上圖像變化調(diào)節(jié)； HIFU治療32 1 治療中隨時將監(jiān)控超聲圖象與CT或MRI圖像對比，了解神經(jīng)與腫瘤的位置關(guān)系，避免損傷神經(jīng)； 2 盡可能采用多聲通道的輻照治療。 3 注意觀察入射聲通道對側(cè)肢體皮膚的變化。 4 如腫瘤已侵襲骨骼，治療區(qū)應(yīng)包括受侵襲的骨骼； 5 在治療比較瘦小的患者時，應(yīng)避免損傷對側(cè)皮膚； 治療中的注意事項33（一）治療后觀察 1 治療后8小時內(nèi)動態(tài)監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度的變化； 2 腎功能； 3 患肢血供和神經(jīng)功能：適用四肢惡性軟組織腫瘤；（二）治療后處理 1 禁食：治療后常規(guī)禁食6小時； 2 減輕水腫，保護血管和神經(jīng)，預(yù)防繼發(fā)性感染； 3 輔助化療：對化療

13、敏感者，HIFU治療后可繼續(xù)化療6個療程。 HIFU治療后觀察及處理34（一）近期療效評價 1 99mTc-MIBI SPECT：治療區(qū)表現(xiàn)為放射性濃聚消失，形成放射性“冷區(qū)”。若仍有放射性異常濃聚，需進一步HIFU治療。對99mTc-MIBI攝取降低是治療有效的反應(yīng)； 但應(yīng)排除化療后腫瘤多藥耐藥（MDR）形成所致的攝取減少。 HIFU療效評價方法 35圖15-1 軟組織肉瘤治療前、后99mTc-MIBI SPECT變化a 治療前見病灶區(qū)放射性異常濃聚 b 治療后放射性異常濃聚完全消失ab36 2 CT或MRI：治療區(qū)表現(xiàn)為強化消失，治療區(qū)周邊有一薄的強化帶，包繞整個治療區(qū)； HIFU療效評價

14、方法37圖15-2 軟組織肉瘤治療前、后MRI變化a 治療前見腫瘤內(nèi)強化明顯 b 治療后治療前內(nèi)強化消失，邊緣有薄的強化帶ab38（二）遠期療效評價 治療后腫瘤縮小的速度和程度差異較大，除此之外，應(yīng)重點評價局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。局部復(fù)發(fā)表現(xiàn)為： 1 99mTc-MIBI SPECT出現(xiàn)異常放射性濃聚； 2 CT或MRI表現(xiàn)為局部出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、團塊狀或片狀的強化，或周邊強化帶不規(guī)則增寬，必要時穿刺活檢； HIFU療效評價方法39 并發(fā)癥及其防治（一）皮膚損傷 1 避免聲波通過有瘢痕的皮膚； 2 不可避免時，應(yīng)降低功率、減少連續(xù)掃描時間、增加層面間隔； 3 將肢體對側(cè)皮膚浸入介質(zhì)水中； 4 腫瘤接近皮膚時，控制劑量、作用時間、間隔時間； 5 皮膚損傷后的處理；40（二）神經(jīng)損傷 1 監(jiān)控超聲顯示神經(jīng)困難； 2 多次手術(shù)后的瘢痕使神經(jīng)的位置發(fā)生變化； 3 預(yù)防措施是治療前仔細閱讀CT或MRI片，了解神經(jīng)與腫瘤的位置，結(jié)合監(jiān)控超聲圖像，選擇適當?shù)穆曂ǖ溃?4 治療中嚴密觀察神經(jīng)的反應(yīng)； 5 神經(jīng)損傷的治療：抑制創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)、給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物、給予神經(jīng)生長因子； 位于腫瘤外的神經(jīng)被損傷后，其功能常?？梢圆糠只蛲耆謴?fù)，但位于腫瘤內(nèi)的神經(jīng)，損傷后其功能幾乎沒有恢復(fù)。 并發(fā)癥及其防治41（三）繼發(fā)性感染 預(yù)防的時間主要在HIFU治療后3個月內(nèi)，巨大腫瘤可適當延長預(yù)防時間。（六）腫瘤周圍血管損