住院病歷書寫質(zhì)量評估考核標(biāo)準(zhǔn)

1、住院病歷書寫質(zhì)量評估考核標(biāo)準(zhǔn)第1頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范要求，按照山西省衛(wèi)生廳組織編寫的2010版病歷書寫規(guī)范，結(jié)合2009年衛(wèi)生部全國病歷展評的標(biāo)準(zhǔn)、2010醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和新近出臺的相關(guān)法規(guī)，特制訂本考核標(biāo)準(zhǔn)。 第2頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日一、考核內(nèi)容及分值：1、病案首頁10分2、入院記錄20分3、病程記錄50分4、出院記錄10分5、輔助檢查及醫(yī)囑5分6、書寫基本要求5分合計100分。二、考核項目及扣分標(biāo)準(zhǔn)（見附表）三、住院病歷書寫質(zhì)量評估考核標(biāo)準(zhǔn) 說明第3頁，共62頁，2022年，5月20日，22點

2、49分，星期日（一）、評估考核標(biāo)準(zhǔn)的制定原則：1、嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)2、遵循醫(yī)學(xué)倫理3、培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床思維（二）、評估考核標(biāo)準(zhǔn)的特點1、突出三級醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級醫(yī)師對病歷書寫的責(zé)任。2、適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。3、符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。第4頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日（三）、評估考核標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計1、評估規(guī)則：（1）單項否決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項規(guī)定中對病歷書寫明確提出的項目為單項否決的內(nèi)容，使各級醫(yī)師真正認(rèn)識到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違

3、規(guī)事實，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會影響因病歷書寫質(zhì)量問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。第5頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日（2）重要項目有些項目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。會對病人的醫(yī)療或費用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對社會帶來不良后果 ，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對重要的評估項目應(yīng)

4、給以重視。第6頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日（3）非規(guī)范化書寫這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項/漏項等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，凡是病歷中要求的項目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空項、漏項。在項目設(shè)計上這一部分沒有細(xì)化，主要第7頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多，而且有些新的內(nèi)容和問題可能隨時出現(xiàn)。為避免內(nèi)容過多、過細(xì)，而新的問題出現(xiàn)時又難以歸屬而影響評估，因此未

5、規(guī)定具體內(nèi)容，目的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。2、結(jié)構(gòu)設(shè)計：根據(jù)病歷的基本書寫順序而進(jìn)行的內(nèi)容結(jié)構(gòu)設(shè)計，基本符合質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣，同時便于計算機(jī)管理。內(nèi)容包括：（1）、住院首頁；（2）、入院記錄（3）、病程記錄；（4）、手術(shù)記錄（5）、出院記錄第8頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日3、用于住院病歷終末質(zhì)量評估時：（1）、先用單項否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。（2）、經(jīng)單項否決篩選合格的病歷，按照評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。（3）、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄

6、部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計最高應(yīng)為50分，不得超過該分?jǐn)?shù)。第9頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日（4）、總分值為100分，75分為合格病歷；75分為不合格病歷。（四）、各項說明：1、單項否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為單項否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。第10頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日第一條 病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁） 系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容，應(yīng)在患者出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確

7、、完整地填寫，出院病歷不應(yīng)有空白首頁出現(xiàn)。第二條 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤 住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的結(jié)果準(zhǔn)確填寫在首頁血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一欄中，不得有誤。 第11頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日第三條 無入院記錄或入院記錄未在24小時內(nèi)完成入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史，體格檢查、?？茩z查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。入院記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫

8、，大專院校在醫(yī)院實習(xí)的醫(yī)師不得替代經(jīng)治醫(yī)師書寫的入院記錄。入院記錄須在患者入院24小時內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對超過此時限而醫(yī)師仍未完成入院記錄，為單項否決。第12頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日第四條 首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄須在患者入院后8小時內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對超過此時限而醫(yī)師未完成病歷書寫，應(yīng)為單項否決。第五條 首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃應(yīng)逐項記錄，不得缺少四項中任何一項。 第13頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日第六

9、條 患者入院48小時無主治醫(yī)師、72小時無副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄患者入院48小時內(nèi)須有主治醫(yī)師的首次查房記錄，入院72小時內(nèi)應(yīng)有副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄。第七條 病程中無明確的診斷（補(bǔ)充診斷、修正診斷）或無診斷（補(bǔ)充診斷、修正診斷）依據(jù)。第14頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日病程記錄應(yīng)有明確的診斷及診斷依據(jù)。對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中應(yīng)記錄補(bǔ)充診斷或修正診斷的內(nèi)容并寫出確診依據(jù)。第八條 醫(yī)師未在規(guī)定時間內(nèi)完成交、接班記錄或無交接班記錄住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時，應(yīng)書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄

10、應(yīng)在接班后（即交班后）24小時內(nèi)完成。第15頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日第九條 醫(yī)師未在規(guī)定時間內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。第十條 對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄病程，至少每天記錄一次病程。第16頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日第十一條 無病危（重）通知書因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并下發(fā)病危（重）通知書第十二條 疑難或危重病例無科主任或主

11、（副主）任醫(yī)師查房記錄或無病例討論記錄對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄，同時要有由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第17頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日第十三條 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見或搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。 第十四條 無手術(shù)、麻醉、輸血同意書，無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情

12、同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字第18頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日在為患者實施手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及第19頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同

13、意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第十五條 患者病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論。各個科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)處（科）備案。第十六條 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)第20頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實施。第十七條 無麻醉記錄為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用麻醉記錄單記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。第十八條 無手術(shù)記錄

14、或手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。第21頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。第十九條 手術(shù)者未按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)實施手術(shù)各種手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)實施。各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（處）應(yīng)有本院各手術(shù)科室的手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)。第二十條 無手術(shù)安全檢查記錄與手術(shù)清點記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)第22頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分

15、，星期日開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。手術(shù)清點記錄是巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。第二十一條 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中植入體內(nèi)的人工材料（包括內(nèi)固定器材、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）于術(shù)后將人工材料的條形碼第23頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日粘貼在病歷中。第二十二條 無死亡搶救記錄，或放棄搶救者無 法定代理人簽字 死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放

16、棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細(xì)記錄，放棄搶救者要求患者或法定代理人簽字。 第二十三條 缺死者家屬同意（或不同意）尸檢的意見及簽字 患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)第24頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意（或不同意）尸檢的意見并由死者直系親屬簽字。第二十四條 缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

17、 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括第25頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分。 出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。 第二十五條 無死亡病例討論記錄 死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。 第二十六條 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符第26頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與

18、嬰兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無誤。 第二十七條 傳染病漏報 住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應(yīng)按規(guī)定上報傳染病報告卡，并在臨時醫(yī)囑中有“上報傳染病疫情”的醫(yī)囑。 第二十八條 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告 護(hù)理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀第27頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日過程。根據(jù)醫(yī)療事故處理條例有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印護(hù)理記錄。因此，護(hù)理記錄是不可缺少的。 病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項。 第三十二條 涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機(jī)打印的病歷無書寫者的手寫簽名 指用刀

19、刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計算機(jī)書寫病歷時拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯誤。第28頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日 計算機(jī)書寫病歷須按順序打印，每次病程記錄書寫打印后須有書寫者的手寫簽名，長期、臨時醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護(hù)士手寫簽名。每頁打印病歷及各種各類計算機(jī)打印的檢查報告單須有檢查者手寫簽名。（二）、其他問題：【病案首頁】主要診斷選擇錯誤指病案首頁中出院診斷第一項“主要診斷”填寫錯誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。第29頁，共62頁，2022年，5月2

20、0日，22點49分，星期日無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字病案首頁中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應(yīng)及時填寫。藥物過敏未填寫患者有藥物過敏史，應(yīng)在首頁藥物過敏一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。不規(guī)范書寫此項涵蓋內(nèi)容較廣，包括首頁中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺等等，每處扣1分。如:門（急）診診斷填寫錯誤或漏填；第30頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日入院診斷填寫錯誤或漏填；出院診斷有缺陷、不確切；出院診斷名稱填寫不全或主次錯位；診斷符合情況未按實際情況填寫；入院情況填寫錯誤或漏填；出院情況填寫錯誤或漏填；有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全

21、； HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填；輸血量未填或填寫錯誤；搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫；隨診、隨診期限未按實際情況填寫；第31頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日麻醉方式填錯或漏填；切口愈合填錯或漏填；手術(shù)操作名稱漏填；手術(shù)操作名稱填寫有欠缺；手術(shù)時間填寫錯誤或漏填；損傷和中毒的外部原因未填寫。【入院記錄】 無主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。是入院記錄中重要的項目，不能遺漏。第32頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日主訴描述有缺陷指主訴重點不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時間不準(zhǔn)確?；蛑?/p>

22、訴超過20個字而未導(dǎo)出第一診斷，或主訴用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的。無現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項目。第33頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日現(xiàn)病史描述有缺陷這一條包括；1、對患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點（部位、時間、性質(zhì)、程度）敘述不清、不準(zhǔn)確；2、對患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；3、缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料；4、未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況；第34頁，共62頁，2022年，5

23、月20日，22點49分，星期日5、病史簡單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時間等內(nèi)容不一致。無既往史/家族史/個人史 既往史/家族史/個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項。既往史部分：缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的第35頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史缺藥物、食物過敏史，或與首頁不一致個人史遺漏與診治相關(guān)的個人史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范家族史缺遺傳史，如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員無體格檢查是入院記錄中不可缺少的

24、項目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征 第36頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。無輔助檢查記錄患者入院前的所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及檢查號。無專科檢查?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項，?？茩z查記錄有缺陷 第37頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日專科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體

25、準(zhǔn)確、與臨床實際相符合，避免前后矛盾。無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱，應(yīng)當(dāng)使用中文、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。缺住院醫(yī)師簽字或書寫日期住院醫(yī)師應(yīng)在書寫完成入院記錄后認(rèn)真簽寫全名，注意清晰可認(rèn)。第38頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日主治醫(yī)師應(yīng)及時書寫診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、準(zhǔn)確并簽寫全名及確診日期。不規(guī)范書寫這一項內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫

26、有欠缺，每項扣1分。如：患者一般項目填寫有欠缺，包括項目不全或不準(zhǔn)確；既往史/家族史/個人史記錄簡單、不準(zhǔn)確、有遺漏或其他欠缺；體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項目有遺漏；第39頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日?？茩z查記錄有欠缺；輔助檢查有缺項，如無檢查日期、無醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、結(jié)果記錄不準(zhǔn)確等；其他入院記錄中所含項目（以上沒有列出的內(nèi)容）的書寫不具體、空項、漏項等欠缺?！静〕逃涗洝繉Σ∏榉€(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病情對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少3天記一次病程記錄。第40頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日無階段小結(jié)患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月對病

27、情及診療情況作一總結(jié)。每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。治療或檢查不當(dāng)治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時，延誤病情等等。檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時做相應(yīng)的檢查或陽性結(jié)果未及時復(fù)查而延誤病情等等。第41頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果患者出現(xiàn)病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等?；虿扇×讼鄳?yīng)的措施而沒有記錄。檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄對異常的檢查或化驗結(jié)果在病程記錄中未

28、能及時分析原因，亦無處理意見。重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡單，不能體現(xiàn)治療的意義。第42頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情隨時查房，病程記錄應(yīng)反映三級醫(yī)師查房，按期進(jìn)行。上級醫(yī)師查房無重點內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點分析，不可僅以一句“同意目第43頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日前診斷

29、”詞語代替查房意見，三級醫(yī)院的上級醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)有國內(nèi)外新進(jìn)展。無會診記錄單或會診記錄有部分項目未填寫（空白）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄為另頁表格書寫，請會診科室的醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡要記錄會診意見及執(zhí)行會診意見的情況。第44頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日請會診記錄及會診記錄均應(yīng)填寫完全，不應(yīng)有空白部分。自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄患者或其委托的直系親屬的意見及要求

30、，并由患者本人簽字?；颊弑救藷o行為能力者可由其法定代理人簽字。手術(shù)、有創(chuàng)操作非術(shù)者親自談話簽字？操作無記錄包括進(jìn)行腰椎穿刺、胸腔穿刺、第45頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項等。無術(shù)前小結(jié)記錄經(jīng)治醫(yī)師在患者術(shù)前對其病情作的總結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項等等。無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄第46頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實施麻醉前）查看患者，注意

31、患者一般情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項等等。無手術(shù)前/后麻醉師查看患者的病程記錄麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術(shù)名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實施的麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中注意事項等等須詳細(xì)記錄。第47頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對麻醉的反應(yīng)等。并詳細(xì)記錄。手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見描述不具體；手術(shù)過程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清；送檢標(biāo)本無數(shù)目、無去向，術(shù)

32、中出血量、輸血量記錄不具體。無術(shù)后首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。第48頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日術(shù)后3天內(nèi)無術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄手術(shù)者于患者術(shù)后1天（或至少3天內(nèi)）應(yīng)查看患者，3天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄。缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項。第49頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師

33、同意出院的意見。不規(guī)范書寫這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項目在書寫中存在的一般問題和不足，或沒有按要求的格式書寫。如： 首次病程中“病例特點”照搬現(xiàn)病史，未歸納提煉，條理不清；診斷依據(jù)簡單或重點依據(jù)不足，而無鑒別診斷；鑒別診斷之鑒別點不明確；第50頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日治療計劃用套話，無針對性，無具體內(nèi)容；病程記錄簡單，病情變化記錄不具體或重點不突出等；對陽性或有意義的陰性檢查結(jié)果分析不夠；對檢查及治療目的、結(jié)果以及用藥后的副作用記錄不詳細(xì)或有欠缺；輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄不全；對病情危（重）患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況

34、；第51頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日會診記錄有欠缺；病程中未記錄會診意見及會診執(zhí)行情況，或記錄有欠缺；上級醫(yī)師查房意見記錄簡單、不準(zhǔn)確或書寫不規(guī)范等；交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)格式不正確或書寫有其他欠缺；操作記錄簡單或不完整、不規(guī)范等；術(shù)前小結(jié)書寫格式不正確或內(nèi)容簡單；術(shù)前討論書寫格式不正確或記錄不全等；第52頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日麻醉記錄欠缺；手術(shù)記錄描述不清、缺項等；麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄內(nèi)容簡單、填寫不完整；手術(shù)安全核查記錄表填寫不全、卻簽字等；手術(shù)清點記錄表填寫不全等；搶救記錄有欠缺；術(shù)后首次記錄不詳細(xì)或記錄有欠缺。

35、【出院（死亡）記錄】第53頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日出院記錄中無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院前完成。其中診療經(jīng)過是出院記錄的重要內(nèi)容。無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者在出院前的治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況在出院記錄中“出院情況”一欄中詳細(xì)記錄，可以供其他醫(yī)師參考。無出院醫(yī)囑患者出院后繼續(xù)治療、出院帶藥、第54頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日門診復(fù)查時間及出院后注意事項應(yīng)詳細(xì)、具體地在出院醫(yī)囑中交代清楚，以便患者院外繼續(xù)治療及后期的病情恢復(fù)。死亡記錄中死亡時間不具體，或與醫(yī)囑、體溫單時間不符死亡時間應(yīng)具體到分鐘，須與臨時醫(yī)囑單及體溫單記錄的死亡時間相吻合。死亡記錄中未寫明死亡原因死亡記錄中應(yīng)簡要分析、記錄患者主要死亡原因。不規(guī)范書寫第55頁，共62頁，2022年，5月20日，22點49分，星期日這一條是指出院（死亡）記