產(chǎn)程管理及助產(chǎn)講稿

1、產(chǎn)程管理及助產(chǎn)講稿第1頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日“正常產(chǎn)程”第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程 第2頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日“正常產(chǎn)程”活躍期的拐點大約位于宮口擴(kuò)張34 cm時活躍期正常宮口擴(kuò)張的最低速度：初產(chǎn)婦1.2 cmh，經(jīng)產(chǎn)婦1.5 cmh第二產(chǎn)程延長的診斷分別為初產(chǎn)婦I2小時和經(jīng)產(chǎn)婦1小時 Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis J.Obstet Gynecol,1955,6:567-589.第3頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星

2、期日“正常產(chǎn)程”采集紐約Sloane醫(yī)院收治的500例初產(chǎn)婦產(chǎn)程數(shù)據(jù)，運(yùn)用當(dāng)時較為先進(jìn)的數(shù)學(xué)模型建立的平均分娩曲線其納入標(biāo)準(zhǔn)上來說并不嚴(yán)格，例如包括難產(chǎn)、雙胎、臀位、各種產(chǎn)鉗助產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究對象方法學(xué)上，應(yīng)用均數(shù)表達(dá)非正態(tài)分布的產(chǎn)程時限數(shù)據(jù)增加了產(chǎn)科干預(yù)，包括人工破膜的廣泛使用、縮官素的廣泛使用、器械助產(chǎn)的濫用和剖官產(chǎn)率的增加等 Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis J.Obstet Gynecol,1955,6:567-589.第4頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日“正常產(chǎn)程”20

3、09年WHO稱在產(chǎn)程管理中不再推薦應(yīng)用產(chǎn)程圖作為常規(guī)管理工具應(yīng)用Friedman在AJOG上發(fā)表了綜述，認(rèn)為一直以來對其產(chǎn)程圖存在誤讀，并聲明其從來沒有界定活躍期的起點，認(rèn)為從36 cm任意位置都可能成為活躍期起點，因為產(chǎn)程的個體差異非常顯著第5頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日分娩面臨的新問題產(chǎn)婦分娩年齡逐漸增大胎兒體重不斷增加分娩鎮(zhèn)痛的廣泛使用輔助生育技術(shù)的迅速發(fā)展第6頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日產(chǎn)程定義的變化Zhang 等（2010），美國，n=62415無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口從4 cm擴(kuò)張到5 cm可能需要6 h以上，從5 cm擴(kuò)張

4、到6 cm可能需要3 h以上 初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程在宮口擴(kuò)張6 cm以前基本一致，在此之后，經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展明顯加快 初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中位持續(xù)時間的第95百分位數(shù)在應(yīng)用硬脊膜外阻滯組及未應(yīng)用硬脊膜外阻滯組分別為3.6 h 和2.8 h Zhang J，Landy HJ，Branch DW，et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomesJ. Obstet Gynecol，2010，116:1281-1287.第7頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日第8頁，共54頁，2

5、022年，5月20日，9點27分，星期日 第9頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日正常分娩三要素產(chǎn)力 子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力產(chǎn)道 骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道胎兒 胎兒大小、胎位、胎兒發(fā)育精神第10頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日預(yù)防異常產(chǎn)程的發(fā)生我們能控制的因素： 產(chǎn)力、胎兒（大小，胎方位）、精神我們不能控制的因素 產(chǎn)道 第11頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日產(chǎn)道評價骨盆測量 骨盆入口平面（入口前后徑，11cm） 中骨盆平面 （坐骨棘間徑, 10cm） 骨盆出口平面 （坐骨結(jié)節(jié)間徑, 8.59.5cm（8cm） 第12

6、頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日產(chǎn)道第13頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日骨盆內(nèi)測量第14頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日骨產(chǎn)道異常骨盆入口平面狹窄： 入口前后徑10cm，入口呈橫扁圓形中骨盆及出口平面狹窄： 入口平面各經(jīng)線尚正常，坐骨棘間徑10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm。第15頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日入口平面狹窄臨床表現(xiàn)胎頭銜接受阻（跨恥征陽性）胎位異常（臀位或橫位）胎膜早破（產(chǎn)程正式開始前胎膜破裂）宮縮乏力（繼發(fā)性）孕婦腹部可呈懸垂腹或尖腹 出現(xiàn)胎頭位置異常如前（后）不均傾時第16頁，共5

7、4頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日中骨盆狹窄 臨床表現(xiàn) 坐骨棘間徑小于10cm（小于6橫指），坐骨切跡2橫指 活躍期異常：活躍期延長、停滯 胎頭位置異常：持續(xù)性枕橫（后）位 第二產(chǎn)程延長第17頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日出口平面狹窄 臨床表現(xiàn) TO7cm為重度漏斗骨盆； 7cmTO 8cm以下為輕度漏斗骨盆，應(yīng)測后矢狀徑二程延長第18頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日漏斗骨盆的處理原則入口狹窄 試產(chǎn)（臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮68小時 ），如不成功，應(yīng)行剖宮產(chǎn) 前后徑8.5cm，正常大小足月活胎須剖宮產(chǎn)。 骨盆入口前后徑狹窄時，易導(dǎo)致前不均傾

8、或后不均傾，會造成難產(chǎn)第19頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日漏斗骨盆的處理原則中骨盆狹窄及出口狹窄 不應(yīng)試產(chǎn) 出口橫徑7cm，足月胎兒需做剖宮產(chǎn) 出口橫徑7cm，橫徑加后矢狀徑15cm，胎兒體重3400g，可以陰道試產(chǎn)，否則應(yīng)行剖宮產(chǎn) 第20頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日骨盆評估的意義絕對頭盆不稱很罕見分娩更依賴于“機(jī)轉(zhuǎn)”，所以“試產(chǎn)”很重要因產(chǎn)程不良需要剖宮產(chǎn)的婦女，再次妊娠中盡管新生兒體重高于首次妊娠，2/3能經(jīng)陰道分娩第21頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日宮頸水腫硫酸鎂紗布濕敷利多卡因局部注射機(jī)械性按摩第22頁，共

9、54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日產(chǎn)力子宮收縮力（第一產(chǎn)程）、腹肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力 （第二產(chǎn)程）子宮收縮產(chǎn)力異常是指子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性異?；驈?qiáng)度、頻度發(fā)生改變 第23頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日宮縮乏力繼發(fā)性宮縮乏力：臨產(chǎn)早期宮縮力正常，宮口擴(kuò)張進(jìn)入活躍期或第二產(chǎn)程時宮縮力減弱原發(fā)性宮縮乏力：產(chǎn)程開始就出現(xiàn)宮縮乏力，宮口不能如期擴(kuò)張，胎先露部不能如期下降，導(dǎo)致產(chǎn)程延長 第24頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日產(chǎn)力異常的原因頭盆不稱或胎位異常子宮因素：發(fā)育異常、過度膨脹、肌瘤、肌纖維變性精神因素：過度緊張、進(jìn)

10、食少、消耗過多藥物影響：宮縮抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、麻醉劑第25頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日產(chǎn)力異常的處理改善一般狀況潛伏期：應(yīng)注意與假臨產(chǎn)鑒別，可予杜冷丁100mg 肌注潛伏期原發(fā)性宮縮乏力或活躍期宮縮乏力可行人工破膜催產(chǎn)素點滴進(jìn)入活躍期后，可予安定10mg 緩慢靜推第26頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日人工破膜的注意事項嚴(yán)格掌握指征 常規(guī)人工破膜可使產(chǎn)程縮短，但臨床轉(zhuǎn)歸并無改善 胎膜未破時產(chǎn)程進(jìn)展不良，宮縮不滿意，可人工破膜 產(chǎn)程中可以胎兒窘迫，了解羊水性狀 宮口開全，前羊膜囊阻礙胎先露下降第27頁，共54頁，2022年，5月20日，9點

11、27分，星期日人工破膜的注意事項宮縮間歇期破膜-預(yù)防羊水栓塞破膜后立刻聽胎心-臍帶脫垂破膜后羊水未流出時，不要急于將手取出了解羊水性狀、流出量破膜后觀察一小時，如果宮縮無改善，可給予催產(chǎn)素靜滴第28頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日催產(chǎn)素點滴注意事項嚴(yán)格掌握指征 即使宮口開大速度小于1cm/2h，仍有50%的產(chǎn)婦無需催產(chǎn)素而可以自然分娩 （不適當(dāng)使用催產(chǎn)素是產(chǎn)科訴訟的主因）小劑量開始，逐漸加量至宮縮滿意胎心監(jiān)護(hù)第29頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日催產(chǎn)素點滴注意事項幾個觀點 潛伏期使用催產(chǎn)素沒有益處，這樣的催產(chǎn)使剖宮產(chǎn)率增加10倍 活躍期宮口擴(kuò)張減

12、慢（初產(chǎn)婦26%，經(jīng)產(chǎn)婦8%），80%的初產(chǎn)婦和90%的經(jīng)產(chǎn)婦對催產(chǎn)素反應(yīng)良好第30頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日胎兒因素產(chǎn)前保健時控制胎兒大小的評估 宮高大于35cm 宮高+腹圍大于140cm 胎兒體重=宮高 腹圍200 胎兒體重=宮高100巨大兒第31頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日常見的頭先露異常持續(xù)性枕橫位、枕后位高直前位，高直后位前不均傾，后不均傾第32頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日產(chǎn)婦體位的意義目前沒有良好的隨機(jī)對照實驗證實，產(chǎn)程中產(chǎn)婦特定體位對分娩結(jié)局有直接影響產(chǎn)程中應(yīng)避免仰臥位直立姿勢可減少第二產(chǎn)程時間

13、及手術(shù)產(chǎn)幾率，并可減少疼痛感和胎心率異常第33頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日我們目前的常規(guī)母體方面 每4小時進(jìn)行生命體征監(jiān)測 潛伏期每4h查宮頸擴(kuò)展情況 活躍期每2h查宮頸擴(kuò)展情況 胎兒方面 每半小時聽一次胎心 臨產(chǎn)、破水、催產(chǎn)素點滴、無痛分娩前進(jìn) 行胎心監(jiān)護(hù) 第34頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日第一產(chǎn)程處理流程（潛伏期）剖宮產(chǎn)催產(chǎn)素人工破膜活躍期鎮(zhèn)靜or無痛潛伏期四小時無進(jìn)展有進(jìn)展四小時無進(jìn)展有進(jìn)展有進(jìn)展四小時無進(jìn)展頭盆不稱第35頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日第一產(chǎn)程處理流程（活躍期）剖宮產(chǎn)催產(chǎn)素觀察胎兒娩出人工破

14、膜活躍期二小時無進(jìn)展有進(jìn)展有進(jìn)展有進(jìn)展評估頭盆不稱二小時無進(jìn)展先露位置、產(chǎn)瘤、顱骨重疊、宮縮時先露情況無進(jìn)展第36頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日幾個節(jié)點進(jìn)入潛伏期后胎頭應(yīng)已銜接宮口開大5cm，先露通常在S-0，此時受中骨盆擠壓，胎心監(jiān)護(hù)可能見早期減速初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程開始時，胎頭達(dá)S+2第37頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日第二產(chǎn)程宮口開全后行胎心監(jiān)護(hù)被動期不必過早指導(dǎo)產(chǎn)婦用力可選擇直立體位初產(chǎn)婦宮口1h未分娩-查胎位（很重要）注意產(chǎn)婦一般狀況第38頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日第三產(chǎn)程處理好第三產(chǎn)程對預(yù)防產(chǎn)后出血至關(guān)重要

15、胎肩娩出后宮底注射催產(chǎn)素不必急于鉗夾臍帶控制性牽拉臍帶胎盤剝離的征象按摩子宮第39頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日接生步驟第40頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日會陰側(cè)切術(shù)的指征會陰較緊的初產(chǎn)婦需要手術(shù)助產(chǎn)，估計會陰撕裂可能性大產(chǎn)婦不能耐受長時間第二產(chǎn)程胎兒窘迫早產(chǎn)兒，胎頭不宜受壓過久，防顱內(nèi)出血第41頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日第一步、麻醉：取膀胱截石位，采用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉。較小的會陰切開，局部浸潤即可。 第42頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日第二步、切開：切開時間應(yīng)在兒頭露出會陰部約56

16、cm直徑時進(jìn)行。切開過早可造成不必要的失血，過遲則失去切開的意義。術(shù)者以左手食、中二指插入胎兒先露部與陰道壁之間，二指略展開，使會陰稍隆起，然后用繃帶剪(或普通剪)剪開。剪開后用紗布壓迫止血，必要時結(jié)扎止血。 第43頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日第三步、縫合：用左手兩指分開陰道，找到切口創(chuàng)緣的頂端上約0.5cm處開始縫合。先將陰道粘膜及粘膜下組織以0號鉻制腸線作連續(xù)“鎖邊”縫合或間斷縫合至陰道口(以處女膜為標(biāo)志)然后將深部組織作23層間斷縫合，最后用絲線縫皮或用腸線作皮內(nèi)連續(xù)縫合。縫合注意將組織對齊，不要過緊但不能留有死腔，以免出血或形成血腫。 第44頁，共54頁，2

17、022年，5月20日，9點27分，星期日肩難產(chǎn)的定義胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)第45頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日肩難產(chǎn)發(fā)生率隨出生體重而不同： 體重25004000g，發(fā)生率0.3% 體重40004500g，發(fā)生率57% 其中50%發(fā)生于正常體重兒第46頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日肩難產(chǎn)的高危因素肩難產(chǎn)史 、妊娠期糖尿病、過期妊娠、巨大兒、母親身材短小、孕前及孕期超重及體重增加過多、骨盆：扁平、傾斜度大、恥骨弓低產(chǎn)程異常：二程延長，“烏龜征”陰道助產(chǎn)胸徑大于雙頂徑1.5cm第47頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日HELPERRH = Help (call for additional assistance)E = Evaluate for episiotomyL = Legs (McRoberts Maneuver)P = Pressure (suprapubic)E = Enter the vaginaR = Remove the posterior armR = Roll the Patient第48頁，共54頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日McRoberts 操作與 恥骨