衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審核心制度

1、、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師或首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門(mén)及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；

2、如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行副主任醫(yī)師（或科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。、副主任醫(yī)師（或科主任）、主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。副主任醫(yī)師（或科主任）查房每周至少2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（或科主任）臨時(shí)檢查患者。、

3、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，副主任醫(yī)師（或科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。、查房?jī)?nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給

4、予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、副主任醫(yī)師（或科主任）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由

5、本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過(guò)病情診斷來(lái)決定住院。技術(shù)、醫(yī)師在實(shí)踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、設(shè)備等）能夠承受的程度來(lái)決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。每一個(gè)病人從門(mén)診、急診收入院時(shí)均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時(shí)的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，向病人進(jìn)行說(shuō)明，取得理解與同意。醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，口病區(qū)可保持口口張急診床位。對(duì)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可

6、能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送?；颊叱鲈簯?yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。逐步做到由負(fù)責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，通過(guò)病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫

7、性。病情不宜出院而病員或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說(shuō)明可能造成的不良后果，如說(shuō)服無(wú)效者應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門(mén)接回或送回。一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。（二）、會(huì)診由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或科主任、副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（四）、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包

8、括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。一）、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。、急診會(huì)診可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥會(huì)診由科主任病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治

9、療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。（四）、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。（五）、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或

10、申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、口性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行口2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。（六）、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一）、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。（二）、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的

11、三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍，醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用

12、品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：（一）一類：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。（二）二類：小型手術(shù)及手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；（三）三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；（四）四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本規(guī)定手術(shù)醫(yī)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，師的分級(jí)。（一）住院醫(yī)師（二）主治醫(yī)師（三）副主任醫(yī)師（四）主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍（一）住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手

13、術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。（二）主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。（三）副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。（四）主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。四、手術(shù)審批權(quán)限（一）一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。凡屬下列之一的可視作特殊（二）三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不

14、得延誤搶救時(shí)機(jī)。手術(shù)：1、手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。2、同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。3、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。4、本單位新開(kāi)展的手術(shù)。5、無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。6、被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。7、外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)

15、簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。一）、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科派人參加。、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。

16、死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。一、臨床科室（一）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行三查八對(duì)：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。（四）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫

17、；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。二、手術(shù)室（一）接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。（二）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。（三）進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。（四）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。三、藥房（一）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（二）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注

18、意事項(xiàng)。四、檢驗(yàn)科（一）采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。（二）收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。五、超聲、心電圖室、放射科（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、康復(fù)科（一）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。（二）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（三）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常

19、。（四）針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無(wú)斷針。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。一）、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。DOD、病區(qū)均實(shí)行口4小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。（三D、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。、值班醫(yī)師負(fù)

20、責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。、值班醫(yī)師

21、不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急救處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由聽(tīng)班進(jìn)行及時(shí)處理。、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：（一）一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。（二）二級(jí)質(zhì)控部門(mén)為質(zhì)管科，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。（三）三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)

22、及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號(hào)）注重對(duì)新分配、新調(diào)二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）2002190號(hào)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定及醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理的各項(xiàng)要求，入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。（一）病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)

23、者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。（二）平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（三）新入院患者，查房記錄，一般患者每周應(yīng)有記錄，并加以注明。（四）重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽匐S時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看2小時(shí)內(nèi)完有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師1-2科主任（或副主任醫(yī)師）查房1次，病情發(fā)生變化時(shí)，2

24、天記錄3天記錄一次病程記錄。5天記錄一次病程記錄。（五）各種化驗(yàn)單、報(bào)告單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。（五）、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。（六）、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。一、特別護(hù)理（一）適應(yīng)

25、對(duì)象病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。（二）護(hù)理內(nèi)容1、設(shè)立專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。2、制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)特別護(hù)理錄單。3、備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。4、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。二、一級(jí)護(hù)理（一）適應(yīng)對(duì)象病情危重需絕對(duì)臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。（二）護(hù)理內(nèi)容1、每15口30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。2、制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫(xiě)特別

26、護(hù)理記錄單。3、按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。4、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。三、二級(jí)護(hù)理（一）適應(yīng)對(duì)象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。（二）護(hù)理內(nèi)容1、每l一2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。3、生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。四、三級(jí)護(hù)理（一）適應(yīng)對(duì)象輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。（二）護(hù)理內(nèi)容1、每日兩次巡視病人，觀察病情。2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。3、給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)及心

27、態(tài)，滿足其心兩方面的需要。一、轉(zhuǎn)往外院1.凡因我院技術(shù)或設(shè)備條件限制，需轉(zhuǎn)至外院診治的患者，在病情允許轉(zhuǎn)送的前提下，經(jīng)科主任同意并與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得對(duì)方同意后方可轉(zhuǎn)院。2.轉(zhuǎn)出科室應(yīng)正確評(píng)估病人在轉(zhuǎn)送途中的風(fēng)險(xiǎn)，在病程記錄中如實(shí)記載。做好與病人或家屬（監(jiān)護(hù)人）的告知談話和簽字工作。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提供書(shū)面的該病人住院期間的病歷摘要隨病人轉(zhuǎn)去。如估計(jì)病人在轉(zhuǎn)院途中有可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院。3.若患者或家屬提出轉(zhuǎn)院的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中如實(shí)記載，并由患者本人或家屬在病程記錄中寫(xiě)明“要求自動(dòng)出院”字樣并簽名。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)書(shū)面提供該病人住院期間的病歷摘要。轉(zhuǎn)院手續(xù)

28、由病人家屬自行聯(lián)系解決，按自動(dòng)出院處理。二、轉(zhuǎn)入我院1.外院通過(guò)會(huì)診要求轉(zhuǎn)入我院的病人，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人情況進(jìn)行評(píng)估，向科主任匯報(bào)，經(jīng)科主任同意并落實(shí)床位后，方可轉(zhuǎn)入。會(huì)診醫(yī)師同時(shí)應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)送途中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，如估計(jì)病人在轉(zhuǎn)院途中有可能加重病情或死亡者，應(yīng)待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院。2.外院電話聯(lián)系要求轉(zhuǎn)入我院的危重疑難病人，應(yīng)先聯(lián)系接受科室科主任同意并落實(shí)床位，經(jīng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)入。3.對(duì)于轉(zhuǎn)入病人，接收科室應(yīng)安排人員予以及時(shí)接診，必要時(shí)與轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)師聯(lián)系，以更多的了解病人診療信息。三、轉(zhuǎn)科凡因病情需要轉(zhuǎn)科的住院患者須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意，聯(lián)系好床位后才能轉(zhuǎn)科?；颊咿D(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)下達(dá)轉(zhuǎn)

29、科醫(yī)囑，完成轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，并做好交接工作。如系危重癥患者，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按急診要求盡快解決床位。如轉(zhuǎn)科過(guò)程中有導(dǎo)致生命危險(xiǎn)者，應(yīng)待患者病情穩(wěn)定后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至轉(zhuǎn)入科室，并與值班（或經(jīng)治醫(yī)師）做好床邊交接工作。轉(zhuǎn)入科室應(yīng)及時(shí)診治或搶救，并按時(shí)完成接班記錄。轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按照新入院患者接收，及時(shí)開(kāi)出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，書(shū)寫(xiě)接科記錄，并通知住院處和營(yíng)養(yǎng)室。主訴:胸悶、心悸月余。現(xiàn)病史:患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，活動(dòng)后為著，無(wú)胸痛，伴乏力，頭痛，頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛，無(wú)肢體麻木及活動(dòng)不靈，在外未經(jīng)治療，今來(lái)我院就診，遂門(mén)診以“冠心病心功能2NYHA）、高血壓病3級(jí)高?！?/p>

30、收入院，以求進(jìn)一步系統(tǒng)治療?；颊叽舜伟l(fā)病以來(lái)，飲食、睡眠可，二便可，體重未見(jiàn)減輕。既往史:自述既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史及密切接觸史，無(wú)重大外傷史、手術(shù)史、輸血史，無(wú)過(guò)敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史:生于原籍，未至疫區(qū)，無(wú)外地久居史，生活規(guī)律，無(wú)不良嗜好。月經(jīng)婚育史：20歲初潮，（5-7天/28-30天），53歲閉經(jīng)。28歲結(jié)婚，生育子2女，配偶及子女身體健康。家族史：否認(rèn)家族中有遺傳性疾病。T35.9口P59次/分R16次/分BP170/80mmHg患者老年女性，意識(shí)清楚，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無(wú)畸形，

31、眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，球結(jié)膜無(wú)水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑耳鼻外觀未見(jiàn)異常?？诖綗o(wú)紫紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體缺如，口角不歪。頸軟，無(wú)抵抗，C3-5棘突及椎旁肌肉輕壓痛，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，心前區(qū)皮膚壓痛，呼吸動(dòng)度正常，語(yǔ)顫無(wú)異常，叩清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，無(wú)心包摩擦感，心率70次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，莫非氏征（-），肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。肛門(mén)直腸及外生殖器未查。脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)浮腫。肱二頭肌，膝腱反射正常，四肢肌力肌張力正常

32、，病理征未引出。輔助檢查檢查日期項(xiàng)目結(jié)果2017-09-16心電圖T波改變初步診斷：.冠心病心功能2級(jí)（NYHA）.高血壓病3級(jí)高危醫(yī)師簽字：/邱鵬2017-09-1613:20首次病程記錄病例特點(diǎn)：.患者，老年女性，既往體健。.患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，活動(dòng)后為著，無(wú)胸痛，伴乏力，頭痛，頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛，無(wú)肢體麻木及活動(dòng)不靈，在外未經(jīng)治療，今來(lái)我院就診，口門(mén)診以“冠心病心功能2級(jí)NYHA高血壓病3級(jí)高危”收入院，以求進(jìn)一步系統(tǒng)治療。.體檢：T36.5P70次/分R19次/分BP170/80mmHg,呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心音低鈍，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞

33、及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。4.2017-09-16心電圖T波改變初步診斷：.冠心病心功能2級(jí)(NYHA).高血壓病3級(jí)高危診斷依據(jù)：.胸悶、心悸月余。.患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，活動(dòng)后為著，無(wú)胸痛，伴乏力，頭痛，頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛，無(wú)肢體麻木及活動(dòng)不靈，在外未經(jīng)治療，今來(lái)我院就診，口門(mén)診以“冠心病心功能2口(NYHA)、高血壓病3級(jí)高危”收入院，以求進(jìn)一步系統(tǒng)治療。.體檢：T36.5口P70次/分R19次/分BP170/80mmHg,神志清，精神可，口肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心音低鈍，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。4.2017-09-16心電圖T波改變鑒