胎盤超聲植入診療講義

1、胎盤超聲植入診療子宮蛻膜原發(fā)性發(fā)育不良、各種原因引起的損傷或炎癥，導致子宮蛻膜減少或缺如，胎盤與子宮之間的蛻膜海綿層生理性間隙消失，使一個或多個胎盤母體葉緊密粘連于蛻膜基底層或者侵入子宮肌層甚至是穿透子宮肌層，稱為胎盤植入。創(chuàng)傷引起子宮內(nèi)膜損傷或炎癥，大都由于多次妊娠或?qū)m腔手術(shù)造成。胎盤植入最容易發(fā)生在以往剖宮產(chǎn)的部位，有2 次或更多次剖宮產(chǎn)者約有50% 的胎盤植入概率。胎盤附著部位的異常。在子宮下段、宮頸等子宮內(nèi)膜較薄部位，絨毛容易侵入子宮肌層。根據(jù)組織病理學顯示的胎盤絨毛植入子宮肌層的深度，將胎盤植入分為3 種類型: 胎盤粘連: 胎盤絨毛直接與子宮肌層表面相接觸，未侵入肌層; 胎盤植入:

2、胎盤絨毛侵入子宮肌層，但未達漿膜層; 胎盤穿透: 胎盤絨毛穿透子宮肌層達漿膜層，甚至穿透漿膜層，達膀胱、直腸等周圍臟器，易引起大出血、子宮穿孔、子宮破裂甚至危及孕產(chǎn)婦及胎兒生命。胎盤植入(包括所有類型) 發(fā)病率約為1/2500 , 但在前置胎盤病例中, 發(fā)生率接近10 % 。近年來, 由于流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率明顯上升, 胎盤植入的發(fā)病率呈上升趨勢。胎盤植入在妊娠時多無明顯癥狀, 但可能導致圍生期大出血。超聲對胎盤植入的臨床診治具有重要的意義。二維超聲表現(xiàn)：1、胎盤后間隙消失正常的胎盤后低回聲間隙消失，胎盤后方子宮肌層變薄，與胎盤分界不清，最薄處 1 mm; 正常情況下胎盤后方與子宮肌層之間表現(xiàn)為低回

3、聲的帶樣間隙，是由于基蛻膜的血管擴張形成的，發(fā)生植入時此血管間隙消失，但此超聲表現(xiàn)在正常的前壁胎盤孕婦中也可出現(xiàn)，因而當此征象單獨存在時，其預測胎盤植入的敏感度及陽性預測值就會較低，也有可能產(chǎn)生假陽性結(jié)果。胎盤植入時胎盤與子宮肌層或者與宮頸組織之間分界不清晰，或子宮肌層回聲消失，胎盤達漿膜層，有研究證實胎盤植入患者的子宮肌層最薄處 1 mm 時，其診斷價值與胎盤陷窩相當。2、胎盤陷窩形成胎盤實質(zhì)內(nèi)見形狀不規(guī)則的液性暗區(qū)，從胎盤基板到絨毛膜板的全層都能觀察到，邊緣不規(guī)則，內(nèi)見細密點狀回聲飄動，彩色多普勒檢查可探及高速湍流低阻力指數(shù)的血流頻譜，又稱作“胎盤陷窩”。胎盤陷窩的形成機制尚不明確，普遍認

4、為是由于胎盤絨毛侵蝕肌層內(nèi)小動脈管壁致使動脈血流直接向胎盤內(nèi)血池開放，高壓力的血流在血池內(nèi)快速滾動而形成。在各項超聲圖像的診斷標準中胎盤陷窩是最有診斷價值的超聲表現(xiàn)。國外研究指出胎盤陷窩與87 5%的胎盤植入高風險患者有關(guān)，在妊娠20 周出現(xiàn)胎盤陷窩的約有93% 發(fā)展為胎盤植入。胎盤陷窩分級可以很好地預測胎盤植入的發(fā)生，胎盤陷窩越多胎盤植入的可能性就越大，植入的程度也越嚴重，子宮切除的可能性也越大。彩色多普勒超聲表現(xiàn)：胎盤實質(zhì)內(nèi)的胎盤陷窩邊界不規(guī)整，直徑 1 0 cm，見細密點狀回聲滾動，CDFI 顯示有些陷窩內(nèi)可探及血流信號，有些無明顯血流信號，可能因血流速度較為緩慢所致; 膀胱后壁與子宮前

5、壁漿膜交界面出現(xiàn)豐富血管，可見血管橋形成。3.5-5.0MHz，患者取平臥位，用二維常規(guī)腹部掃查，輔以彩色多普勒，必要時經(jīng)陰道超聲檢查。先常規(guī)檢查胎兒及其附屬物情況，再重點觀察胎盤的位置、厚度、形態(tài)、回聲特征; 胎盤與子宮肌層的邊界，子宮肌層的厚度，胎盤后間隙( 子宮肌層低回聲帶) 是否存在，胎盤內(nèi)有無液性暗區(qū); 子宮漿膜層和膀胱壁漿膜層高回聲帶的完整性; 應用彩色多普勒觀察胎盤實質(zhì)內(nèi)及胎盤后方血流情況。檢查方法：既往，胎盤植入超聲診斷的經(jīng)典描述為“奶酪征”。然而，不同類型的植入，其聲像圖特點不一。也許幾種超聲征象均存在，常見于兇險型前置胎盤所致植入型和穿透型胎盤植入，也許只出現(xiàn)其中之一或部分

6、超聲征象。理解胎盤植入形成的聲像原理，對于理解其聲像圖的形成及診斷不同類型的植入至關(guān)重要。 植入時，絨毛對肌層血管侵蝕破壞，使高脈壓的子宮肌層弓形動脈對胎盤實質(zhì)形成沖擊，形成了超聲可見的渦旋樣的豐富血流信號，重者，胎盤實質(zhì)的破壞，形成“奶酪征、沸水征”。所有聲像圖的形成均基于這一原理。植入面積、深度、累及血管的數(shù)量、部位等的不同，則形成了以下超聲征象。1、胎盤后低回聲帶消失。2、胎盤陷窩，內(nèi)可見高速血流，“奶酪征、沸水征”：不僅具有高的準確度且能敏感地提示植入的嚴重性。3、“膀胱線”可中斷或消失。4、胎盤基底部異常的血管:弓形動脈走行呈節(jié)段性血流信號中斷，呈簇狀、團狀血流，其內(nèi)為高速低阻，甚至

7、動靜脈瘺頻譜。典型者可見與胎盤內(nèi)“奶酪征、沸水征”相連通。5、跨界血管:膀胱充盈時可觀察到子宮壁上呈“梳狀”穿支血流。6、宮頸形態(tài)可部分或全部消失，代之為血竇，其內(nèi)為高速低阻，甚至動靜脈瘺頻譜。幾個病例圖像介紹胎盤植入的超聲征象。 子宮肌層弓形動脈對胎盤沖擊，形成了超聲可見的渦旋樣的豐富血流信號。其內(nèi)為高速低阻，甚至動靜脈瘺頻譜。（術(shù)中子宮前壁下段8X5cm胎盤不剝離，徒手剝離）孕34周超聲檢查，低回聲帶清晰可見（箭頭處），孕37周剖宮產(chǎn)證實無植入（兇險型前置胎盤，一次剖宮產(chǎn)史），低回聲帶大范圍消失，弓狀血管紊亂。（兇險型前置胎盤，術(shù)中：前壁下段膨隆明顯，血管怒張到膀胱后壁，膀胱后壁表面腹膜糟脆，多處活動性出血。子宮全切。病理：植入淺肌層，深度1/2）。奶酪征沸水征（動態(tài)超聲可見噴射狀液體流動）（兇險型前置胎盤，植入型胎盤植入）沸水征（動態(tài)超聲可見噴射狀液體流動）（無剖宮產(chǎn)史，宮腔多次操作史，邊緣性前置胎盤，術(shù)中見胎盤與子宮壁廣泛粘連，后壁下段植入）“膀胱線”中斷膀胱壁“梳狀”穿支血流。（兇險型前置胎盤,32周，術(shù)中植入前壁下段，局部穿透，分離時膀胱破裂）。經(jīng)腹：宮頸形態(tài)部分消失，血竇。經(jīng)陰道：宮頸形態(tài)部分消失，血竇。（兇險型前置胎盤,35周