腹痛、便血病案討論課件

1、腹痛、嘔血、便血3天 四川省人民醫(yī)院老年消化科 病案討論病 史既往病史否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病史。否認(rèn)消化性潰瘍、肝硬化、胃腸道腫瘤等病史，無長期特殊藥物使用史。個人史及家族史無特殊。中年男性，起病急，病程短簡要病史：入院前1周，有上感病史，入院前3天，進(jìn)食辛辣食物及飲酒后出現(xiàn)腹痛，為全腹陣發(fā)性疼痛，伴腹脹，嘔吐少量咖啡色樣液體，同時伴黑褐色稀水便，2-3次/天，量少，無里急后重，頭暈，心慌。 查 體T 36.2, P 96bpm, R20bpm ,BP140/110 mmHg發(fā)育正常，體型適中，急性病容，全身皮膚粘膜無黃染、未見瘀斑瘀點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，鎖骨上淋巴結(jié)未捫及。肝脾未捫及，墨菲

2、氏征陰性，肝腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常，雙下肢不腫。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心（-），腹部豐滿，全腹壓痛，下腹明顯、伴反跳痛，無肌緊張。輔助檢查腹部超聲正常肺紋理增多，肺尖小硬結(jié)灶，心影正常輔助檢查竇速，多導(dǎo)聯(lián)T波改變ECG是否為消化道出血？是什么部位出血？是什么原因引起出血？上消化道出血：定義：屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引 起的出血。表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為嘔血、黑便，出血量大時也可表現(xiàn)為暗紅色血便常見病因：消化性潰瘍，食管胃底靜脈曲張破裂出血，急性糜爛出血性胃炎，胃癌。其他少見的病因包括賁門粘膜撕裂傷，食管炎，膽道和胰腺出血，胸腹主動脈瘤破裂等關(guān)于F

3、orrest分級目前最權(quán)威的內(nèi)鏡下消化性潰瘍出血評估系統(tǒng)對于治療選擇和判斷預(yù)后有重要價值 圖16 出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級，分別為Forrest a（噴射樣出血）、Forrest b（活動性滲血）、Forrest a（血管裸露）、Forrest b（血凝塊附著）、Forrest c（黑色基底）、Forrest （基底潔凈），推薦對Forrest分級ab的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療 （圖片由香港中文大學(xué)James Lau提供） IaIbIIbIIaIIIIIc噴射狀出血基底潔凈黑色基底血痂黏附血管裸露活動性滲血James Lau, Hongkong項(xiàng) 目檢測結(jié)果評 分收縮壓（mmH

4、g）100-109 190-99 2 90 3血清尿素氮(mmol/L)6.5-7.928.0-9.9310.0-24.9425.06血紅蛋白（g/L） 男性 女性120-1291100-11931006100-11911006其他表現(xiàn)脈搏1001黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2Blatchford 評分熱凝止血熱探頭腎上腺素鹽水止血夾藥物注射機(jī)械止血電 凝微 波APC激 光硬化劑等內(nèi)鏡止血措施 下消化道出血：定義：屈氏韌帶以下的腸道出血（包括部分小腸和結(jié)腸）表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為鮮紅色或黑便，若出血部位低，出血量大，多解新鮮血便，若出血部位高，出血量少，則為黑便，較少表現(xiàn)為嘔血。常見病因：小腸出血

5、：腸血管畸形，小腸炎癥性疾病， 小腸平滑肌瘤，缺血性腸病，小腸憩室，腸道寄生蟲病等 結(jié)腸出血：痔，結(jié)腸癌，炎癥性腸病，腸道憩室，血管病變等結(jié)合本例消化道出血診斷明確起病急，病程短，伴明顯惡心，嘔吐及全腹痛癥狀1、消化性潰瘍（穿孔？） 2、急性胃粘膜病變 3、腸系膜血栓 4、膽道出血5、胰腺疾病累及十二指腸 （如重癥胰腺炎）6、缺血性腸病 7、過敏性紫癜 8、急性出血壞死性腸炎9、鉤蟲病 10、外科急腹癥（腸扭轉(zhuǎn)，腸套疊，腸穿孔，絞窄性腸梗阻等）進(jìn)一步檢查大便常規(guī)：隱血陽性血常規(guī)：未見嗜酸性粒細(xì)胞升高血生化：未見明顯異常，血淀粉酶，脂肪酶輕度增高凝血象：APTT輕度延長，D二聚體，F(xiàn)DP升高 進(jìn)

6、一步檢查胃鏡：慢性非萎縮性胃炎，十二指腸炎伴糜爛進(jìn)一步檢查腸鏡：乙狀結(jié)腸炎進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查1、消化性潰瘍2、急性胃粘膜病變 3、膽道出血4、胰腺疾病累及十二指腸 5、急性出血壞死性腸炎 6、外科急腹癥7、鉤蟲病基本排除不明原因消化道出血?不明原因消化道出血定義：不明原因的消化道出血（OGIB）是指消化內(nèi)鏡（包括結(jié)腸鏡和/或上消化道內(nèi)鏡）檢查陰性的不明來源的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血 患者于住院期間雙下肢及腰背部新出現(xiàn)皮膚紫癜入院后予以抗感染，抑酸，止血，解痙止痛，補(bǔ)液等對癥支持治療，患者消化道出血不停止，腹痛癥狀無明顯緩解。擬行進(jìn)一步檢查。腹痛劇烈，腹部體征相對較輕皮膚紫癜便血腹痛過敏性紫癜（腹

7、型）抗感染，抑酸，解痙等常規(guī)治療無效胃鏡：十二指腸多發(fā)紅斑及糜爛過敏性紫癜(Allergic purpura)概念：是一種毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，可能與血管自身免疫損傷有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：是機(jī)體對某些過敏原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起毛細(xì)血管的通透性和脆性增加。 過敏性紫癜(Allergic purpura)臨床表現(xiàn)：兒童及青少年多見。主要以皮膚紫癜為臨床表現(xiàn)，多有感染、異種蛋白攝入、藥物服用等誘因。分為皮膚型，腹型，關(guān)節(jié)型及腎型 1990年美國風(fēng)濕協(xié)會（ACR）診斷標(biāo)準(zhǔn)criteriondefinition1 palpable purpura 2 age20 at disease onset3 bo

8、wel angina 4 wall granulocytes on biopsy Slightly raised “palpable” hemorrhagic skin lesions,not related to thrombocytopeniaPatient 20 years or younger at onset of first symptoms Diffuse abdominal pain, worse after meals, or the diagnosis of bowel ischemia, usually including bloody diarrheaHistologi

9、c changes showing granulocytes in the walls of arterioles or venulesFor purposes of classification, a patient shall be said to have Henoch-Schonlein purpura if at least 2 of these 4 criteria are present.Thepresenceofany2ormorecriteriayieldsasensitivityof 87.1% and a specificity of 87.7%.2008 EULAR/P

10、RINTO/PRES criteria 腹型過敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpure, HSP）發(fā)病機(jī)制：免疫復(fù)合物沉積于微血管壁，導(dǎo)致血流不暢，使胃腸道粘膜處于缺血缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致胃腸道粘膜出現(xiàn)炎性滲出或出血改變。過敏性紫癜的病因近年認(rèn)為與HP感染有關(guān)，根除HP可以治療過敏性紫癜，并減少復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)：以腹痛為首發(fā)或突出表現(xiàn)（腹痛的特點(diǎn)為位置多不固定，癥狀重而體征較輕），最常見的伴發(fā)癥狀為消化道出血。 其它臨床表現(xiàn)包括惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹瀉等非特異性消化道癥狀。 皮損可出現(xiàn)在消化道癥狀之前或同時發(fā)作（71.6%），部分患者（25.6%）皮損出現(xiàn)在消化道癥狀之后（多在1周

11、內(nèi)出現(xiàn)，最長者有報道可達(dá)40天，也有少數(shù)患者不出現(xiàn)） 部分患者合并關(guān)節(jié)、腎臟損害 內(nèi)鏡表現(xiàn)：消化道粘膜不同程度的充血、水腫、糜爛、大小深淺不一的潰瘍，病變多呈節(jié)段性改變，病變范圍多較廣。以小腸病變?yōu)橹?，因此胃鏡檢查以十二指腸降段最易受累，病變最重。腸鏡則以回盲部出現(xiàn)率高。十二指腸降段不規(guī)則的潰瘍及血腫樣隆起是診斷過敏性紫癜的重要依據(jù)。 當(dāng)病變僅累及小腸粘膜時，胃腸鏡黏膜可無特征性改變，應(yīng)考慮小腸鏡檢查以確診。病理檢查：毛細(xì)血管炎癥性改變，大量嗜酸性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤，血管壁可見灶性壞死，重者表現(xiàn)為壞死性小動脈炎其他檢查：缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。30-50%患者束臂

12、試驗(yàn)陽性，2/3患者血沉升高，50%患者血清IgG和IgA增高，循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）增高，腹部CT可發(fā)現(xiàn)不明原因腸系膜水腫或腸道節(jié)段性腸壁水腫增厚。 血小板計數(shù)有助于同血小板減少性紫癜鑒別。白細(xì)胞計數(shù)，腹部平片，B超對急腹癥鑒別有重要意義。腹型過敏性紫癜 腹型過敏性紫癜臨床癥狀及內(nèi)鏡表現(xiàn)多不典型，在皮疹尚未出現(xiàn)時，早期很難做出診斷，極易誤診如何減少誤診率呢？ 腹痛，便血，惡心，嘔吐等非特異性消化道癥狀，且腹部癥狀與體征表現(xiàn)不一致時，常規(guī)治療效果不佳，應(yīng)考慮腹型過敏性紫癜可能 進(jìn)一步處理詢問有無感染或接觸其他過敏源等誘因有無合并皮膚，腎臟，關(guān)節(jié)損害盡早行內(nèi)鏡檢查，常規(guī)行粘膜活檢組織學(xué)檢查，如

13、發(fā)現(xiàn)多發(fā)、范圍廣泛的紅斑、糜爛潰瘍，且病理提示活動期炎癥和小血管炎，要高度懷疑HSP排除其他疾病 進(jìn)一步處理以腹痛為主要表現(xiàn)疾病鑒別：急性胃腸炎消化道潰瘍穿孔膽石癥、急性膽囊炎急性胰腺炎外科急腹癥急性心肌梗死（特老年患者更應(yīng)鑒別）肺炎、胸膜炎等 進(jìn)一步處理以消化道出血為主要表現(xiàn)疾病鑒別：消化性潰瘍出血壞死性小腸炎腸系膜血管缺血性疾病 治療皮膚紫癜未出現(xiàn)前，診斷不明確： 按照相應(yīng)系統(tǒng)疾病，予以抑酸，胃腸黏膜保護(hù)，解痙止痛和抗生素對癥治療，療效往往不佳。治療皮膚紫癜出現(xiàn)后，診斷明確： 1、消除致病因素：停止接觸可能過敏原，去除病灶，控制感染，驅(qū)除寄生蟲 2、一般治療：急性期臥床休息。要注意出入液量

14、、營養(yǎng)及保持電解質(zhì)平衡。有消化道出血者，如腹痛不重，僅大便潛血陽性者，可用流食。明顯消化道者，禁食。 3、對癥治療：抗組胺藥物，有腹痛時應(yīng)用解痙攣藥物，合并消化道出血時止血對癥 4、抗血小板聚集：阿司匹林3-5 mg/kgd或25-50mg/kgd，每日一次口服；潘生丁3-5mg/kgd，分次服用。5、糖皮質(zhì)激素:潑尼松1-2mg/kgd，分次口服，或用甲基潑尼松龍靜脈滴注，癥狀緩解后改為口服后逐漸停藥。 治療治療皮膚紫癜出現(xiàn)時間晚，或皮損未出現(xiàn)，或皮膚紫癜輕微，未被發(fā)現(xiàn)，診斷不明確： 積極排除其它疾病，以腹痛為主要表現(xiàn)，未見明顯消化道出血，若各項(xiàng)檢查均未見明顯陽性表現(xiàn)，排除其他相關(guān)疾病可予以

15、糖皮質(zhì)激素診斷性治療，也可協(xié)助診斷。 腹型過敏性紫癜在診治過程中并發(fā)外科急腹癥的發(fā)生率低，但應(yīng)警惕并發(fā)急腹癥的可能。 如在診斷為腹型過敏型紫癜的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腹部疼痛進(jìn)行性加重，甚至為持續(xù)性劇痛，有全身感染中毒癥狀和明顯的腹膜刺激征時，應(yīng)結(jié)合血、尿、大便常規(guī)和腹部X線檢查綜合考慮，辨別是否腹型過敏性紫癜合并外科急腹癥。 治療若有下列情況時應(yīng)及時行剖腹探查術(shù)（1）腹痛，進(jìn)行性加重伴明顯腹膜炎體征者；（2）腹腔穿刺抽出血性或膿性液體，懷疑有腸壞死或胸穿孔者；（3）梗阻癥狀不緩解，懷疑有絞窄性腸梗阻者；（4）消化道出血，經(jīng)對癥治療無緩解并伴有休克癥狀或腹膜炎體征加重者治療體會 過敏性紫癜單純使用抑酸劑、黏膜保護(hù)劑、解痙劑，治療效果不佳。如確診為過敏性紫癜，必須應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素能迅速止血，緩解腹痛，預(yù)防穿孔。而一般合并上消化道出血與腹痛的消化系疾病，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療則屬禁忌。由于消化系統(tǒng)本身的疾病與腹型過敏性紫癜的治療不同，因此明確診斷十分必要，可正確指導(dǎo)臨床治療。體 會 糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的生活方式干預(yù)控制體重在不明原因體重增加，可疑Cushing綜合征時應(yīng)按指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)流程的診斷和鑒別診斷當(dāng)出現(xiàn)矛盾性結(jié)果時繼續(xù)臨床觀察進(jìn)一步評估垂體瘤是否手術(shù)，決定于其性