兒童相關(guān)穿刺講義

1、兒童相關(guān)穿刺Step1-操作前準(zhǔn)備：核對(duì)患者的姓名、住院號(hào)及相關(guān)疾病信息，明確是否符合骨髓穿刺的適應(yīng)癥，有無(wú)禁忌癥。與患者溝通，解釋穿刺目的及可能的并發(fā)癥，簽署知情同意書(shū)（未成年人由其監(jiān)護(hù)人簽字）。骨穿適應(yīng)癥：血液病的診斷，分期和療效的評(píng)估；了解非血液系統(tǒng)腫瘤有無(wú)骨髓侵犯；臨床疑難病例，疑有隱匿的造血淋巴系統(tǒng)疾??；感染性疾病或發(fā)熱待查，病原生物學(xué)培養(yǎng)；造血干細(xì)胞培養(yǎng)、免疫分型，細(xì)胞遺傳學(xué)分析；緊急情況下輸液。骨穿禁忌癥：血友?。☉岩烧邞?yīng)術(shù)前應(yīng)檢查出凝血時(shí)間） ；局部皮膚感染；躁動(dòng)而不能合作者；生命體征不平穩(wěn)。Step3-操作前再次確認(rèn)：監(jiān)測(cè)生命體征；病人床邊隔離、清場(chǎng)；解釋骨穿的目的，安撫、取

2、得病人同意配合 ； 過(guò)程中注意人文關(guān)懷。特別注意全程無(wú)菌觀念，操作者正確戴好口罩、帽子、洗手。Step4-體位和穿刺點(diǎn)選擇:胸骨穿刺：年長(zhǎng)兒采用，患者采用仰臥位，頸后及肩部墊高，脫去套頭衣服，胸部暴露，頭偏一側(cè)。穿刺點(diǎn)定位于胸骨柄或體，相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置。脛骨穿刺：1歲以內(nèi)患者使用，仰臥位，腘窩下墊軟墊，穿刺點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)下脛骨粗隆下1cm平坦處。 穿刺點(diǎn)選擇:髂后上棘穿刺：2歲以上患者采用，患者采用側(cè)臥位或俯臥位。側(cè)臥位時(shí)，雙腿彎曲，盡量使腰骶部向后突出，但軀干不可向前傾斜；3歲以上幼兒可取俯臥位，并在腹下墊一枕頭。穿刺點(diǎn)定位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。髂前上棘穿刺：2歲以上患者采用

3、，患者取仰臥位?；颊哐雠P位，用枕頭將上背部抬高。穿刺點(diǎn)定位于髂前上棘后12cm。穿刺點(diǎn)選擇:棘突穿刺，患者取坐位。若有局部癥狀，則可直接穿刺于有癥狀部位的骨髓腔，如疼痛及骨軟化部位，X線攝片所示的可疑病灶部位等，常用于多發(fā)性骨髓瘤(MM)、骨髓內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移等。在某些血液病，為了較全面地了解骨髓的情況，必要時(shí)可作多部位的骨髓穿刺和取材。 Step5-消毒：消毒鑷持拿應(yīng)為執(zhí)筆式，兩把消毒鑷交替?zhèn)鬟f棉球，消毒鑷尖端不應(yīng)超過(guò)持鉗手指水平，用完的棉球和消毒鑷不能放回穿刺包，鑷子放在打開(kāi)的清潔的穿刺包蓋子上，棉球置入污物盒；消毒順序和范圍：沿穿刺點(diǎn)同心圓消毒，由中心向外，消毒直徑范圍15-20cm以上；一般

4、消毒3次，注意不要有空白區(qū)，消毒外層后不能再到內(nèi)層消毒，每一次消毒范圍比前一次小。Step6-戴手套、鋪巾、檢查器械：打開(kāi)穿刺包；一般先開(kāi)三面，戴上無(wú)菌手套后再開(kāi)最后面。正確戴無(wú)菌手套；抖開(kāi)洞巾時(shí)需注意選擇相對(duì)空曠的空間抖開(kāi)，避免碰觸到白大衣或其他物品；鋪設(shè)時(shí)“一次到位” 。檢查器械，注意穿刺針是否通暢，膠管是否漏氣及破損；再次確認(rèn)穿刺包內(nèi)的消毒狀態(tài)。Step7-局麻：助手打開(kāi)麻藥：消毒安瓿及砂輪，安瓿鋸痕、用75%酒精拭去玻璃碎屑，用無(wú)菌紗布包好折斷安瓿。核對(duì)麻藥:用2%的利多卡因3-5ml。進(jìn)針前左手拿紗布一塊。表皮和骨膜推注量應(yīng)多，皮下脂肪組織不推注或推注量應(yīng)少。先在皮膚表面作一皮丘，再

5、由皮膚、軟組織、骨膜逐層麻醉，回抽后注藥，到達(dá)骨膜后多點(diǎn)麻醉；注射麻藥應(yīng)針頭斜面朝上。退針時(shí)右手食指扶住針尾與注射器乳頭接頭處，以防注射器和針頭脫離。退針后立即用左手紗布按壓。Step8-穿刺：調(diào)整固定穿刺針墊片：髂骨1.5cm，胸骨1cm，同時(shí)考慮體型及皮下脂肪厚度。局麻后稍待片刻，用左手拇指和食指固定穿刺部位左右兩側(cè)的皮膚，右手持穿刺針與穿刺部位呈垂直角度緩緩鉆刺而入，達(dá)骨膜后選擇患者不痛部位，旋轉(zhuǎn)刺入，達(dá)骨髓腔時(shí)可有空脫感。小兒胸骨穿刺時(shí)，針尖斜面向下，在胸骨柄體交界處，呈45-60度，朝頭側(cè)。小兒脛骨穿刺時(shí)，到達(dá)骨膜后針尖向下（足側(cè)）與股骨長(zhǎng)徑呈60度再進(jìn)針。若無(wú)法進(jìn)針時(shí)，勿強(qiáng)行進(jìn)針，

6、以防斷針。穿刺過(guò)程中注意病人情況，注意與病人適當(dāng)交流。Step9-抽吸：注射器乳突向下，注射器內(nèi)預(yù)留少許空隙。取出針芯接上10-20ml干針筒抽吸骨髓液，當(dāng)骨髓液液體出現(xiàn)于針管時(shí)，即停止抽吸。骨髓液中有骨髓小粒，以及抽吸時(shí)患者感有瞬間酸痛是骨髓取材滿意的指征之一。抽吸髓液不宜過(guò)多，以少于0.2ml為宜，否則，會(huì)稀釋骨髓，不能真實(shí)地反映骨髓情況。如果需做骨髓液其它檢查，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后再抽取。細(xì)菌培養(yǎng)需要1-2ml。Step10-涂片和拔針：涂片：?jiǎn)稳瞬僮鲿r(shí)需要兩副手套，穿刺成功后立即涂片，涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺針。因骨髓中含大量幼稚細(xì)胞，容易凝固，故涂片應(yīng)迅速。推片時(shí)可

7、將骨髓液滴在傾斜的玻片上，骨髓液流動(dòng)部分流下后留在玻片上的骨髓小粒較多。緩慢拔針，拔針后穿刺點(diǎn)局部消毒、敷紗布，壓迫止血，按壓1-2分鐘。有出血傾向者適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間?；純核突夭》?，交待家長(zhǎng)注意事項(xiàng)：指導(dǎo)家長(zhǎng)按壓進(jìn)針孔5-10分鐘，以防出血。 Step11-物品復(fù)原整理：時(shí)間把握得當(dāng)，控制在5分鐘內(nèi)；物品基本復(fù)原、廢物廢料銷(xiāo)毀、丟棄到正確的位置。操作中時(shí)刻注意患者的脈搏、呼吸；操作時(shí)態(tài)度認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)，溝通時(shí)有禮貌。小兒胸腔穿刺Step1-操作前準(zhǔn)備：核對(duì)患者的姓名、住院號(hào)及相關(guān)疾病信息，明確是否符合胸腔穿刺的適應(yīng)癥，有無(wú)禁忌癥。與患者溝通，解釋穿刺目的及可能的并發(fā)癥，簽署知情同意書(shū)（未成年人由其監(jiān)

8、護(hù)人簽字）。胸穿的適應(yīng)癥：診斷性穿刺：對(duì)原因未明的胸腔積液，作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞及生化檢查，從而確定胸腔積液的性質(zhì)，以進(jìn)一步明確疾病的診斷。 治療: a.減輕胸腔大量積液、氣胸引起的壓迫癥狀；b.抽取膿液治療膿胸；c.向胸腔內(nèi)注射藥物。胸穿的禁忌癥：出凝血機(jī)制障礙，有出血傾向者；對(duì)麻醉劑過(guò)敏者；劇烈咳嗽或嚴(yán)重肺部疾病等不能配合者；胸膜粘連者；病情垂危者；嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫者，局部皮膚感染。Step2-操作物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包及手套、口罩帽子，培養(yǎng)基，麻藥（12普魯卡因需皮試或 2利多卡因）,消毒液,消毒棉簽，搶救物品（0.1%腎上腺素、注射器）、膠布、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、污物盒、利器盒、（必要時(shí)

9、）肝素。同時(shí)檢查各物品的消毒狀態(tài)和有效日期（包括總有效期和開(kāi)封后的有效期），如果是一次性物品須檢查包裝的氣密性；治療車(chē)和物品擺放于右手邊。Step3-操作前再次確認(rèn)：病人床邊隔離、清場(chǎng)；測(cè)量生命體征、胸片、B超或體檢叩診定位；解釋胸穿的目的，安撫、取得患兒或家長(zhǎng)的同意配合。年長(zhǎng)兒應(yīng)囑患者在操作時(shí)不能動(dòng)，如要?jiǎng)×铱人詰?yīng)先示意醫(yī)師。過(guò)程中注意人文關(guān)懷。特別注意全程無(wú)菌觀念，操作者正確戴好口罩、帽子、洗手。Step4-體位和穿刺點(diǎn)選擇：患者體位：坐位-反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上；半臥位-重病者可臥床，床頭抬高，穿刺側(cè)手臂上舉搭在頭上，作側(cè)胸穿刺；氣胸者仰臥位。術(shù)者站在患兒患側(cè)。 Step4-體

10、位和穿刺點(diǎn)選擇：根據(jù)體位，積液量決定穿刺點(diǎn)；根據(jù)胸片或B超選擇叩診實(shí)音且位置偏低部位，胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第78肋間；有時(shí)也選腋中線第67肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。氣胸穿刺點(diǎn)為鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋中線第45肋間。包裹性積液，需在X線透視或B超下定位。Step5-消毒：消毒鑷持拿應(yīng)為執(zhí)筆式，兩把消毒鑷交替?zhèn)鬟f棉球，消毒鑷尖端不應(yīng)超過(guò)持鉗手指水平，用完的棉球和消毒鑷不能放回穿刺包，鑷子放在打開(kāi)的清潔的穿刺包蓋子上，棉球置入污物盒；消毒順序和范圍：沿穿刺點(diǎn)同心圓消毒，由中心向外，消毒直徑范圍15-20cm以上；一般消毒3次，注意不要有空白區(qū)，消毒外層后不能再到內(nèi)層消毒，每一次消毒

11、范圍比前一次小。Step6-戴手套、鋪巾、檢查器械：打開(kāi)穿刺包；一般先開(kāi)三面，戴上無(wú)菌手套后再開(kāi)最后面。正確戴無(wú)菌手套；抖開(kāi)洞巾時(shí)需注意選擇相對(duì)空曠的空間抖開(kāi)，避免碰觸到白大衣或其他物品；鋪設(shè)時(shí)“一次到位” 。檢查器械，注意穿刺針是否通暢，膠管是否漏氣及破損；再次確認(rèn)穿刺包內(nèi)的消毒狀態(tài)。Step7-局麻：正確核對(duì)麻藥； 進(jìn)針前左手拿紗布一塊，用1%普魯卡因或2利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)打一皮丘后（穿刺最低點(diǎn)不能低于肩胛下角2肋間），從皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，邊進(jìn)針邊回抽是否有血液，如有血液則停止注射，并更改進(jìn)針位置和方向，直至回抽有液體為止，無(wú)菌紗布?jí)浩瘸仿樗庒?。退針時(shí)右手食指扶住

12、針尾與注射器乳頭接頭處。Step8-穿刺：左手食指和中指將準(zhǔn)備進(jìn)針的肋骨上緣皮膚繃緊，右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，先用止血鉗夾緊橡皮管，在所定肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進(jìn)針，有阻力消失感表示已達(dá)胸腔，固定位置。Step9-抽液：將橡皮管尾端接上50ml空針筒，再放開(kāi)止血鉗緩緩抽吸液體，抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復(fù)抽吸計(jì)量。注意點(diǎn)：抽吸液體時(shí)不可過(guò)快、過(guò)多，以免引起縱隔突然移位。每次總量：嬰幼兒不超過(guò)150200ml、年長(zhǎng)兒不超過(guò)300500ml，約 20ml/kg。胸膜反應(yīng)：穿刺過(guò)程中若患兒出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時(shí)，立即停止操作

13、, 吸氧、觀察生命體征，必要時(shí)給予皮下注射0.1腎上腺素。穿刺過(guò)程中如有劇烈咳嗽、胸痛、面色改變或有嚴(yán)重出血即終止抽液，嚴(yán)密觀察并對(duì)癥處理。為什么胸腔穿刺抽液時(shí)，每次不能過(guò)多、過(guò)快？因?yàn)樾厍淮┐坛橐毫窟^(guò)多、過(guò)快，胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴(kuò)張，液體滲出增多可造成急性肺水腫。Step10-拔針：穿刺完畢后，無(wú)菌紗布緊壓針眼，在負(fù)壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出，用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。有出血傾向者適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間?；純核突夭》浚淮议L(zhǎng)注意事項(xiàng)：指導(dǎo)家長(zhǎng)按壓進(jìn)針孔5-10分鐘，以防出血。胸水送檢驗(yàn)。Step11-物品復(fù)原整理：時(shí)間把握得當(dāng)，控制在5分鐘內(nèi)；物品基本復(fù)原、廢物廢料銷(xiāo)毀、丟棄到正

14、確的位置。操作中時(shí)刻注意患者的脈搏、呼吸；操作時(shí)態(tài)度認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)，溝通時(shí)有禮貌。胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥?如何處理?尚可并發(fā)血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等。血胸多由于針頭與胸壁不垂直或進(jìn)針部位不恰當(dāng)（靠近肋骨下緣進(jìn)針），刺破肋間動(dòng)、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液，應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸變化; 氣胸量少者多由于膠管未夾緊，漏入空氣所致，量少不必處理量較多可以抽出，明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致，需嚴(yán)密觀察，并按氣胸處理；胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥?如何處理?穿刺口出血，可用消毒棉球按壓止血；胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)格引起細(xì)菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸可行閉式引流；

15、空氣栓塞少見(jiàn)，多見(jiàn)于人工氣胸治療時(shí)，病情危重，可引起死亡。小兒腰椎穿刺Step1-操作前準(zhǔn)備：核對(duì)患者的姓名、住院號(hào)及相關(guān)疾病信息，明確是否符合腰椎穿刺的適應(yīng)癥，有無(wú)禁忌癥。與患者溝通，解釋穿刺目的及可能的并發(fā)癥，簽署知情同意書(shū)（未成年人由其監(jiān)護(hù)人簽字）。腰穿適應(yīng)癥：診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òú幻髟蝮@厥）；疾病治療過(guò)程中需檢查腦脊液判斷療效者。治療：鞘內(nèi)注射藥物。腰穿禁忌癥：顱內(nèi)壓明顯增高，特別是懷疑后顱凹腫瘤者；嚴(yán)重心肺疾患,全身情況差；腰穿部位皮膚感染。Step2-操作物品準(zhǔn)備：腰椎穿刺包及手套、口罩帽子，培養(yǎng)基，麻藥（12普魯卡因需皮試或 2利多卡因）,消毒液,消毒棉簽，膠布、血壓計(jì)

16、、聽(tīng)診器、污物盒、利器盒、（必要時(shí)）肝素。同時(shí)檢查各物品的消毒狀態(tài)和有效日期（包括總有效期和開(kāi)封后的有效期），如果是一次性物品須檢查包裝的氣密性；治療車(chē)和物品擺放于右手邊。Step3-操作前再次確認(rèn)：病人床邊隔離、清場(chǎng)；解釋腰穿的目的，安撫、取得患兒或家長(zhǎng)的同意配合。年長(zhǎng)兒應(yīng)囑患者在操作時(shí)不能動(dòng)，如要?jiǎng)×铱人詰?yīng)先示意醫(yī)師。過(guò)程中注意人文關(guān)懷。特別注意全程無(wú)菌觀念，操作者正確戴好口罩、帽子、洗手。Step4-體位和穿刺點(diǎn)選擇：體位：病人左側(cè)臥位，背部近床緣，背平面與床面垂直，頭向胸部貼近，下肢向腹部屈曲，雙手抱膝以使椎間隙增寬。嬰幼兒可由助手固定在此位置，盡量彎腰。固定體位時(shí)不可過(guò)度屈曲頸部，以

17、免影響呼吸；拔出針芯須緩慢，以防流速過(guò)快。定位：一般常用第3，4腰椎間隙（新生兒4，5椎間隙）。兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線與后正中線的交點(diǎn)為3,4腰椎間隙或第4腰椎棘突。Step5-消毒：消毒鑷持拿應(yīng)為執(zhí)筆式，兩把消毒鑷交替?zhèn)鬟f棉球，消毒鑷尖端不應(yīng)超過(guò)持鉗手指水平，用完的棉球和消毒鑷不能放回穿刺包，鑷子放在打開(kāi)的清潔的穿刺包蓋子上，棉球置入污物盒；消毒順序和范圍：沿穿刺點(diǎn)同心圓消毒，由中心向外，消毒直徑范圍15-20cm以上；一般消毒3次，注意不要有空白區(qū)，消毒外層后不能再到內(nèi)層消毒，每一次消毒范圍比前一次小。Step6-戴手套、鋪巾、檢查器械：打開(kāi)穿刺包；一般先開(kāi)三面，戴上無(wú)菌手套后再開(kāi)最后面。正確戴無(wú)菌手套；抖開(kāi)洞巾時(shí)需注意選擇相對(duì)空曠的空間抖開(kāi)，避免碰觸到白大衣或其他物品；鋪設(shè)時(shí)“一次到位” 。檢查器械，注意穿刺針是否通暢，膠管是否漏氣及破損；再次確認(rèn)穿刺包內(nèi)的消毒狀態(tài)。Step7-局麻：正確核對(duì)麻藥； 先在皮膚表面作一皮丘，再由皮膚、皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層麻醉，回抽后注藥；注射麻藥應(yīng)針頭斜面朝上。退針時(shí)右手食指扶住針尾與注射器乳頭接頭處，以防注射器和針頭脫離。退針后立即用左手紗布按壓。Step8-穿刺：左手大拇指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針身、針尖沿左拇指指尖垂直刺入（針頭可略指向患兒頭側(cè)，針頭斜口向上）。經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時(shí)，可有阻力減低感覺(jué)，再徐徐