中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-44內(nèi)傷發(fā)熱課件

1、內(nèi)傷發(fā)熱 內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因,氣血陰精虧虛、臟腑功能失調(diào)為基本病機(jī)所導(dǎo)致的發(fā)熱。一般起病較緩,病程較長。臨床上多表現(xiàn)為低熱,但有時可以是高熱。此外,有的患者僅自覺發(fā)熱或五心煩熱,而體溫并不升高者,亦屬內(nèi)傷發(fā)熱的范圍。素問至真要大論篇提出了“諸寒之而熱者取之陰”的治療原則。金匱要略血痹虛勞病篇對虛勞所表現(xiàn)的“手足煩熱”,以小建中湯進(jìn)行治療,可以視為甘溫除熱治法的先聲。 李東垣對氣虛發(fā)熱的辨證治療作出了重要貢獻(xiàn),所擬定的補(bǔ)中益氣湯作為治療的主要方劑,使甘溫除熱的治法具體化。李氏又在內(nèi)外傷辨惑論里提出以當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療血虛發(fā)熱,并對內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱的鑒別作了明晰的論述。 西醫(yī)學(xué)所稱的功能性低熱

2、、腫瘤、血液病、結(jié)締組織疾病、內(nèi)分泌疾病和部分慢性感染性疾病所引起的發(fā)熱以及某些原因不明的發(fā)熱，在有內(nèi)傷發(fā)熱臨床表現(xiàn)時，均可參照本病辨證論治。 病 因 病 機(jī)情志不舒 肝經(jīng)郁熱 郁結(jié)壅遏發(fā)熱外傷出血 瘀血阻滯 （實證）勞倦過度 內(nèi)傷飲食失調(diào) 中氣不足 發(fā)熱出 血 陰陽失衡發(fā)熱久 病 血虛失養(yǎng) （虛證）用藥不當(dāng) 陰精虧損 辨證論治 二、在確定內(nèi)傷發(fā)熱后，首先應(yīng)辨清是虛證所致發(fā)熱，還是實證所致發(fā)熱。其次，對虛證發(fā)熱應(yīng)辨清氣虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、陽虛發(fā)熱的不同。實證發(fā)熱應(yīng)辨清氣滯發(fā)熱、瘀血發(fā)熱，還是濕熱所致的發(fā)熱。 四、部分病人可同時由兩種或兩種以上病機(jī)引起發(fā)熱，如肝郁血瘀、氣陰兩虛等。從病機(jī)

3、的轉(zhuǎn)化來說，可由實轉(zhuǎn)虛，或因虛致實，而成為虛實夾雜之證。故臨證時必須靈活辨別。 五、辨證結(jié)合臨床輔助檢查治療原則實火宜瀉 虛火宜補(bǔ) 應(yīng)根據(jù)證候、病機(jī)的不同而分別采用有針對性的治法。屬實者，宜以解郁、活血、除濕為主，適當(dāng)配伍清熱。屬虛者，則應(yīng)益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽為主。對虛實夾雜者，則宜兼顧之，切不可一見發(fā)熱，便用發(fā)散解表及苦寒瀉火之劑。因內(nèi)傷發(fā)熱若發(fā)散則易耗氣傷津，苦寒則易傷敗脾胃而化燥傷陰，反使病情纏綿或加重 虛實夾雜 補(bǔ)瀉兩顧分 型 論 治1、 氣虛發(fā)熱 主證+氣虛癥 治法：益氣健脾，甘溫除熱。 方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。2、 血虛發(fā)熱 主證+血虛癥 治法：益氣養(yǎng)血。 方藥：歸脾湯加減。3、

4、陰虛發(fā)熱 主證+陰虛癥 治法：滋陰清熱。 方藥：清骨散加減。4、 陽虛發(fā)熱 主證+陽虛癥 治法：溫補(bǔ)腎陽，引火歸源。 方藥：右歸丸加減5、 肝郁發(fā)熱 主證+肝郁證 治法：疏肝解郁，清肝瀉熱。 方藥：丹梔逍遙散加減。6、 瘀血發(fā)熱 主證+瘀血證 治法：活血化瘀。 方藥：血府逐瘀湯加減。7、 濕郁發(fā)熱 主證+濕郁癥 治法：利濕清熱。 方藥：三仁湯加減第一步 首先分清該患者是內(nèi)傷發(fā)熱還是外感發(fā)熱。 根據(jù)患者因勞累過度而引起發(fā)熱，且多為低熱，起病緩慢，持續(xù)發(fā)熱已1年。發(fā)熱不 惡寒，無鼻塞頭痛等表證，而有頭目眩暈， 倦怠乏力，氣短懶言等，可診斷為內(nèi)傷發(fā)熱。第二步 診斷為內(nèi)傷發(fā)熱后應(yīng)辯明虛證（氣血陰陽虛）

5、所致發(fā)熱還是實證（氣滯、血瘀、濕熱等）所致發(fā)熱。 根據(jù)患者因勞累過度，耗傷中氣而引起發(fā)熱，并且伴有頭目眩暈，倦怠乏力，氣短懶言，舌淡胖、邊有齒痕，苔白滑，六脈虛大，按之極軟無力等一派虛象可診斷為虛證發(fā)熱，且為氣虛發(fā)熱。 第四步可做的相關(guān)檢查。 1患者持續(xù)發(fā)熱已1年，最高體溫達(dá)38C，經(jīng)常持續(xù)在378C左右，且大便時硬時溏，可查大便常規(guī)、大便隱血及大便培養(yǎng)以排除慢性腸道感染性及非感染性疾病。2患者久病，面色淡白，形體消瘦，面容憔悴，應(yīng)查血常規(guī)，以除外各類貧血疾病。 3查CEA、CH50等腫瘤指標(biāo)及纖維腸鏡(或鋇劑灌腸)以除外腸道腫瘤。 第五步 治療 因為辨證屬于脾胃氣虛所致的內(nèi)傷發(fā)熱，所以治療應(yīng)

6、益氣健脾，甘溫除熱。予補(bǔ)中益氣湯加減。 處方：黃芪30g 黨參 20g 白術(shù)15g 當(dāng)歸10g 柴胡10g 升麻6g 龍骨15g 牡蠣30g 甘草10g 用法：水煎服，日1劑，分2次服。 (河南省名老中醫(yī)經(jīng)驗集錦）李東垣對甘溫除熱的認(rèn)識 李東垣認(rèn)為中州土衰，元氣下陷，則陰火上升， 產(chǎn)生發(fā)熱。 脾胃損傷之因，約有三個方面， 1、飲食因素，主要為“谷氣不盛，上焦不行，下脘不通”（素問調(diào)經(jīng)論），胃虛脾無所運，水谷精氣不能向全身輸送。 2、勞動過度，勞則氣耗，勞則喘息汗出，內(nèi)外皆越，故氣耗矣。 3、精神刺激，喜怒不節(jié)，起居不時，有所勞傷，皆損其氣，氣衰火旺，火旺則乘其脾土，脾主四肢，故困熱，什么是陰火

7、？東垣在脾胃論飲食勞倦所傷始為熱中論認(rèn)為：“若飲食失節(jié)，寒溫不適,則脾胃乃傷；喜怒憂恐，損耗元氣。則脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也；元氣之賊也，火與元氣不兩立，一勝則一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！边@種火熱不是實火，因此不能用攻瀉的方法。 怎么治療 東垣用甘溫之品，補(bǔ)益中氣，升發(fā)清陽，以達(dá)到除熱之目的，即使陽氣升發(fā)則陰火下降而虛熱自退，元氣充足又能固密肌表，充實腠理。 李東垣云：“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，.溫能除大熱，大忌苦寒之藥損其脾胃”。 本法的最常用方是補(bǔ)中益氣湯。 以補(bǔ)中益氣湯，加制附子二錢，干姜一錢，又加大棗，生姜煎服。眾醫(yī)訕笑，以為用此促其

8、死亡。黃昏時服一劑，痰氣遂平而熟寐，至半夜方醒，始識人，而諸病皆滅。又如前再與一劑，至天明時，得微汗氣和而愈。 治療注意點補(bǔ)中益氣湯確屬歷驗不爽的良方。用甘溫除熱法治療內(nèi)傷發(fā)熱，貴在守方。如退熱迅速，自是佳兆，縱一時不能退熱，只要主證能漸滅，納食能振，亦為喜訊。若能堅持治療，待胃氣來復(fù)，元氣上升，陰火自能下降，然后隨證調(diào)治。 張景岳對甘溫除熱的認(rèn)識 認(rèn)為腎為先天之本，內(nèi)寓命門之火，命門居于下焦，涵于真陰，其以守伏潛芷為貴，當(dāng)真陰虛弱，命門火衰，弱焰不能內(nèi)守而浮越于上則為假熱之證，此命門虛焰，只有引其歸原方可潛熄。 怎么治療景岳全書論虛火所指出的：凡虛火即假熱證，陽虛者亦能發(fā)熱。元陽敗竭，火不歸

9、原，治宜益火，益火之法只宜溫?zé)幔蠹汕鍥觥?景岳的“甘溫除熱”法，不同于李東垣的補(bǔ)中益氣，而是在填補(bǔ)精血的基礎(chǔ)上益以溫?zé)嶂?，通過溫補(bǔ)命門，生發(fā)少火，使弱陽得以與之相接而無根之虛焰自撤，歸于“蟄封之本”，故虛熱自退。 治法當(dāng)是“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽?！?方用金匱腎氣丸。引火歸原退熱，以治 原陽不足，無根之火浮越于外所致的發(fā)熱。 醫(yī)案 當(dāng)代名醫(yī)驗案精華邰紹琴醫(yī)案 患者朱右，年五十六歲，咽關(guān)疼痛，潰破無皮，恙經(jīng)三旬之久，難于飲食，每日進(jìn)稀粥數(shù)碗。舌苔淡白，脈象沉小，而左三部尤甚，平時大便稀溏，因病久而神疲已極。用清熱解毒利咽之藥無效。邰氏認(rèn)為病屬腎衰虛火上 故患處潰痛而不紅不腫，應(yīng)用引火歸原之法。但桂附八味丸其方雖佳，而猶嫌其藥味重濁，故師其意而未用其方。姑先借用交泰丸，方以肉桂、黃連寒熱并用，交通心腎。用藥一星期，咽喉潰破痊愈，苔化脈平