F-外科感染終稿

1、外科感染山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院普外科高 峰教學目的 1、掌握外科感染定義和特點、病原宿主的相互作用2、掌握常見軟組織感染的臨床表現(xiàn)及處理方法3、掌握常見手部化膿性感染的臨床特點和防治方法4、熟悉掌握全身性感染的臨床概念，熟悉膿毒癥及菌血癥的感染致 病菌、臨床表現(xiàn)防治原則5、掌握破傷風的臨床表現(xiàn)、預防及治療措施6、熟悉外科抗生素的應用原則 第一節(jié) 概論外科感染（surgical infection）是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術、燒傷等并發(fā)癥的感染。 這類感染臨床多見，需注意防治。外科感染特點混合感染多數(shù)有明顯的局部癥狀主要病變是器質性的需要手術治療如切開、切除、修復等分類按病菌種類和病變

2、性質分： 特異性、非特異性感染 按病程區(qū)分： 急性、亞急性、慢性感染 按發(fā)生條件分： 原發(fā)性感染 機會性感染 繼發(fā)性感染 二重感染 外源性感染 院內(nèi)感染 內(nèi)源性感染按病菌種類分、非特異性感染（化膿性或一般性感染） 金葡菌 乙型溶血性鏈球菌 大腸桿菌 擬桿菌 變形桿菌 綠膿桿菌 、特異性感染 指分類一般性感染以外的細菌或真菌等：結核桿菌、破傷風、產(chǎn)氣莢膜梭菌、白念珠菌、新型隱球菌等可共同致病常見致病菌四種常見細菌按病情進展分1、急性感染：病變進展快，一般3周內(nèi)。非特異性感染分類多屬此類2、慢性感染：病變持續(xù)2個月以上。如結核3、亞急性感染：介于急性與慢性之間，由急性感染遷延而來，亦可由于病毒毒力

3、弱但耐藥或抵抗力差所致病 與原 宿體 主致 防病 御（一）病菌的致病因素 病菌的粘附因子 、莢膜 病菌的毒性或毒素（胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素） 病菌的數(shù)量 （二）人體受感染的原因1、局部情況：皮膚粘膜缺損留置導管引入感染 管腔阻塞 血循障礙異物或壞死組織的存在2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化療、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS3、條件性感染宿主的抗感染免疫1、天然免疫 (1) 宿主屏障 (2)吞噬細胞和自然殺傷細胞 (3)補體 (4)細胞因子2、獲得性免疫 (1)T細胞免疫應答 (2)B細胞免疫應答 (3)免疫記憶與宿主防御病原體致病感染的發(fā)生與演變感染的最后發(fā)生一般取決于人體的抵抗力

4、、細菌種類、數(shù)量和毒力等綜合因素。 致病菌入侵繁殖 毒素激活凝血、補體、激肽系統(tǒng) 局部炎癥 介質釋放 血管反應通透性增加 白細胞和吞噬細胞進入 單核巨噬細胞釋放促炎因子參與 入侵微生物局限化并被清除 引發(fā)局部和全身反應 局部病理變化 毒素以及多種生物活性物質 刺激產(chǎn)生血管反應 局部毛細血管前括約肌松弛 毛細血管和小靜脈擴張 血流緩慢 內(nèi)皮細胞受損 白細胞游出 血漿滲出 血漿抗體與菌表抗原發(fā)生抗原抗體反應 抗原抗體復合物激活補體 釋放趨化物質 吸引大量吞噬細胞向細菌集聚 殺滅細菌 外科感染的病理病理（一）非特異性感染 酶及毒素作用，炎性細胞及補體等的參與 局部紅腫熱痛+全身癥狀 病變的演變： 1

5、、炎癥好轉 2、局部化膿 3、炎癥擴展 4、轉為慢性炎癥病理（二）非特異性感染1、結核：形成獨特的浸潤、結節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫2、破傷風、氣性壞疽：起病急，前者致肌痙攣，局部炎癥少；后者組織水腫產(chǎn)氣，病變 3、真菌感染：形成肉芽腫、出現(xiàn)潰瘍、膿腫、空洞1、局部癥狀 紅、腫、熱、痛和功能障礙 2、器官-系統(tǒng)功能障礙3、全身狀態(tài) 發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退4、特殊表現(xiàn) 破傷風肌肉強直性痙攣 產(chǎn)氣細菌皮下捻發(fā)音臨床表現(xiàn)診斷 (一) 臨床檢查 病史、體格檢查（局部波動感） (二) 實驗室檢查： 白細胞計數(shù)及分類 其他化驗（根據(jù)情況選用）：評價臟器功能 病原體的鑒定：培養(yǎng)+藥敏 （三）影像檢查

6、 主要用于內(nèi)在感染的診斷預防（一）防止病原微生物侵入 1、實施衛(wèi)生管理； 2、正確處理創(chuàng)口：無菌觀念、及時清創(chuàng)、應用引流（二）支持機體的抗感染能力 1、改善營養(yǎng)狀況 2、治療原發(fā)?。禾悄虿　⒛蚨景Y； 3、特異性免疫：抗毒素和疫苗； 4、合理使用抗菌藥物：避免濫用（三）切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)治療(一) 局部處理 1、保護局部，避免擴散。 2、理療與外用藥物 3、手術治療(二) 抗感染藥物的應用： 根據(jù)菌種選擇(三) 改善全身狀況原則：消除感染病因和毒性物質，制止病菌生長，增強抗感染能力，促進組織修復淺部化膿性感染癤 癰 皮下急性蜂窩織炎 丹毒 急性淋巴結炎和淋巴管炎定義：單個毛囊及周圍組織的急性化膿

7、性感染，金葡菌多見臨床表現(xiàn)：發(fā)于皮膚，紅腫熱痛表現(xiàn)的小硬結，其中心可有膿頭，破后可愈。亦有無頭癤，破潰較遲，需設法促使膿液排出癤（furuncle）癤胸前壁癤面 癤下腰及臀部多個散在癤腫，中央有白色膿頭。無頭癤診斷：表現(xiàn)明顯，診斷較易鑒別診斷： 1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。 2.粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。 3.癰：病變范圍大防治： 1.初期：理療外敷。 2.成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等。 3.應用抗生素（全身癥狀） 4. 支持治療：癰（carbuncle）定義：指鄰近多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，以金萄菌多見臨床表現(xiàn)：中老年多見。初起為紅腫，可見數(shù)個膿點，繼之紅腫擴大，膿

8、點增大增多，中心處壞死。局部疼痛加劇，項背部多見。診斷：診斷較容易預防：與癤同治療： 1.及時應用抗生素，防止膿毒癥 2.局部處理： A.初期可外敷(50%硫酸鎂、魚石脂軟膏、金黃散、碘伏)+抗生素治療； B.成膿后“十”字切開、清創(chuàng)、換藥。皮下急性蜂窩織炎定義：疏松結締組織的急性感染，發(fā)于人體各部，乙型溶血性鏈球菌、金萄菌多見臨床表現(xiàn)： 1.一般性皮下蜂窩織炎 2.新生兒皮下壞疽 3.老年人皮下壞疽 4.頜下急性蜂窩織炎 5.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎一般性皮下蜂窩織炎 先有病損或感染，發(fā)病時伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結腫大新生兒皮下壞疽 背臀部多見，患兒發(fā)熱、不進乳或昏睡，皮膚發(fā)紅、質地

9、變硬并擴大，中央變軟起水泡，嚴重時皮膚壞死破潰老年人皮下壞疽 背部或側臥著床處紅腫痛，伴發(fā)熱，全身不適，繼之變暗波動感，穿刺有膿頜下急性蜂窩織炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通氣，頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反應重產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層，初期同一般性皮下蜂窩織炎，但進展快，且有捻發(fā)音診斷 根據(jù)病史及化驗易于診斷鑒別診斷硬皮?。浩つw不紅，體溫不熱小兒急性咽炎：頜下腫脹較輕，咽部發(fā)紅明顯氣性壞疽：傷及肌肉，運動障礙，細菌培養(yǎng)確診防治：注意衛(wèi)生，選擇有效藥物，局部切開引流。對證支持治療。丹毒定義：皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍臨床表現(xiàn)：

10、惡寒發(fā)熱、全身不適；多見下肢、面部；皮膚發(fā)紅、灼熱、痛、微隆、界清；鄰近淋巴可大，反復發(fā)作可致“象皮腫”治療：抬高患肢、局部濕敷 全身應用抗菌藥物丹毒 絲蟲病 淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎（acute lymphadenitis and lymphangitis）定義：病菌侵入淋巴流導致淋巴管和淋巴結急性炎癥。臨床表現(xiàn)： 急性淋巴結炎：淋巴結腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成 急性淋巴管炎：淺層紅絲疔、丹毒；深層條形觸痛區(qū)診治：診斷不難，但需同時診治原發(fā)病外科感染 Part 2手部急性化膿性感染全身性外科感染第三節(jié)手部急性化膿性感染手部急性化膿性感染甲溝

11、炎 膿性指頭炎 手掌側化膿性腱鞘炎 滑囊炎 掌深間隙感染甲溝炎和指頭炎甲溝炎：甲溝及其周圍組織的感染。指頭炎：手指末節(jié)掌面的皮下感染。 臨床表現(xiàn) 甲溝炎：一側甲溝皮下，紅腫痛波動感擴至另側，疼痛加劇（甲下膿腫）指頭炎 全身癥狀 指頭炎：手指末節(jié)，輕度紅腫針剌痛跳痛，伴全身癥狀疼痛減輕，皮色變白（神經(jīng)受壓+營養(yǎng)障礙）壞死、破潰，可伴骨髓炎 治療 初期：外敷+理療 后期：切開引流 掌側化膿性腱鞘炎、滑囊炎、掌深間隙感染解剖基礎： 1. 5個屈指肌腱被同名的腱鞘包繞； 2. 拇指、小指的腱鞘和橈側、尺側滑液囊相同，兩者在腕部相通； 3. 示指（魚際間隙）、中指、無名指（掌中間隙）的腱鞘局限，但是可以

12、擴散到掌深間隙； 4. 掌深間隙解剖臨床表現(xiàn)一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節(jié)為主，關節(jié)輕屈（伸指運動疼痛）-肌腱壞死、蔓延二、化膿性滑囊炎：橈側拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚際觸痛；尺側小指腫、環(huán)指半屈，小魚際觸痛三、化膿性深間隙感染： 魚際間隙：虎口腫、痛，示拇微屈，伸則痛，掌心變平 掌中間隙：掌心隆起、中間3指活動障礙，手背腫脹治療一、化膿性腱鞘炎：二、化膿性滑囊炎：治療三、化膿性掌深間隙感染：第四節(jié)全身性外科感染膿毒癥 病原菌因素引起的全身性炎癥反應，體溫、循環(huán)、呼吸、神智等有明顯改變。菌血癥 是膿毒癥的一種，血中檢出病原菌，但不指一過性細菌入血（如撥牙），目前指臨床有明顯感染癥狀的菌血

13、癥。病因 致病菌多、毒力強、抵抗力低常見致病菌1、革蘭氏陰性菌 大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等 。多見于腹腔、腸道、泌尿系2、革蘭氏陽性菌 金萄菌、表萄菌、腸球菌3、無芽胞厭氧菌 多見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、吸入性肺炎等，多同時有需氧菌感染4、真菌 白色念珠菌、曲霉菌，條件感染臨床表現(xiàn)膿毒癥主要表現(xiàn)： 寒戰(zhàn)高熱或低溫； 頭昏頭痛嘔吐甚至譫妄； 心率快、脈細、呼吸急； 肝脾大，嚴重時黃疸、皮下瘀斑實驗室檢查： 白細胞高、左移、幼稚型；（感染血象） 酸中毒、溶血、器官系統(tǒng)受損； 培養(yǎng)有細菌（大于38.5度或者寒戰(zhàn)前） 1.革蘭氏陽性菌：多見于癰、蜂窩織炎?？捎谢驘o

14、寒戰(zhàn)，稽留熱/弛張熱，面紅肢暖，譫妄/昏迷，可出現(xiàn)轉移性膿腫臨床表現(xiàn)2.革蘭氏陰性菌：多見于膽道、尿路、腸道、燒傷。突起寒戰(zhàn)，間歇熱，嚴重可體溫不升，四肢冷、發(fā)紺、少尿，白細胞可減少，休克出現(xiàn)早，時間長。3.真菌：多為二重感染。突起寒熱(39.540)，迅速惡化、休克，血中出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒診斷與治療診斷：原發(fā)感染灶臨床表現(xiàn)，結合實驗室檢查（細菌培養(yǎng)）治療：原發(fā)感染灶處理及解除病因 清除壞死物，消滅死腔，膿腫引流；抗菌藥 早期聯(lián)合足量，根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結果凋整支持治療 補充血容，糾正低蛋白對癥處理 退熱 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第五節(jié) 有芽孢厭氧菌感染破傷風病因病理 破傷風梭菌 缺氧環(huán)境 芽孢繁殖體外毒素-痙

15、攣毒素、溶血毒素臨床表現(xiàn) 潛伏6-12日 肌緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣：張口國難“苦笑”面容“角弓反張”（四肢、軀干肌肉）面唇青紫、通氣困難（膈?。??？梢蚵暪庥|、飲水誘發(fā)，間隙不等，神志清楚牙關緊閉開口困難 面部表情呈陣發(fā)性痙攣 項強直 角弓反張診斷 有外傷史，外傷后出現(xiàn)肌緊張，張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進 鑒別診斷化膿性腦膜炎：有“角弓反張”無陣攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不清，腦脊液、血像異常狂犬?。簞游镆罚萄始〕榇橹鳎ㄍ萄世щy）預防：早期清創(chuàng)人工免疫自動免疫：類毒素 第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 4-8周 第三次： 0.5ml 0.5-1年 加強： 0.5m

16、l 每5年 傷后： 0.5ml被動免疫： 抗毒素1500-3000治療處理傷口，消除毒素來源(徹底清創(chuàng)、暴露切口、雙氧水沖洗）抗毒素：早期中和游離毒素（過敏）避免聲、光剌激：鎮(zhèn)靜解痙藥物防治并發(fā)癥：窒息、肺部感染，骨折、舌咬傷，必要時氣管切開、輔助呼吸支持治療：高熱、高蛋白、高維生素藥物，水電平衡 被動免疫用于污染明顯的傷口 細而深的傷口 嚴重的開放性外傷 未及時清創(chuàng)的傷口 陳舊性創(chuàng)傷術前氣性壞疽病因：梭狀芽孢桿菌（產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌）致肌壞死、肌炎，進展快，預后重，?；旌细腥静±砩恚寒a(chǎn)生外毒素、酶產(chǎn)氣、水腫筋膜下壓力增加壓迫微血管組織缺血缺氧壞死臨床表現(xiàn)： 傷后1

17、-4天，病情突然惡化、煩燥、皮膚口唇變白、脈速、體溫上升 自訴傷肢沉重，持續(xù)加重，裂痛，并向上下擴展，大量滲出，傷口有氣泡、惡臭、捻發(fā)音，皮膚呈大理石花紋。X線示軟組織間積氣診斷與鑒別診斷要求早期診斷，依靠局部體征、涂片檢查、X線鑒別診斷：其它手術誤傷致組織間積氣：無全身中毒癥狀部份產(chǎn)氣菌感染：不易在組織間積聚，無臭鏈球菌蜂窩織炎：病情發(fā)展慢，全身癥狀輕預防 盡早徹底清創(chuàng)、深部傷口敞開引流、筋膜下壓力大者切開治療急癥清創(chuàng)：廣泛多處切開、必要時截肢應用抗生素：大劑量青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類、硝咪唑類高壓氧：提高組織內(nèi)含氧量支持療法：輸血，水電平衡第六節(jié)外科應用抗菌藥原則適應征較重感染如蜂窩織炎、丹毒、

18、手部感染、骨髓炎等就使用，一般性感染不用特異性感染選用有效抗菌藥嚴重污染損傷、開放性損傷、高危手術可預防性用藥(術前1小時滴入，手術時間長可術中加用一次)預防性用藥適應證嚴重創(chuàng)傷結腸手術前腸道準備大面積燒傷急癥病人身體其它部位有化膿性感染病人防御機制受損人造物留置手術有心臟瓣膜病或植人工心臟瓣膜者需手術時器官移植手術藥物的選擇與應用依據(jù)病原學培養(yǎng)和藥物敏感試驗，選擇或調(diào)整抗菌藥品種；分泌物的細菌培養(yǎng)+藥敏結合感染部位分析。局部情況也可供參考。結合病情分析。除選用敏感抗生素外,還應根據(jù)藥物在組織的分布能力進行選擇?？咕幬飫┝恳话泱w重計算，還要結合肝腎功能，感染部位而綜合考慮。對危重爆發(fā)的嚴重感

19、染，靜脈給藥。注意藥物的毒副作用。避免“敢用，不敢?！钡谋撞　胗變?、老年人酌情加減劑量抗菌藥物的選用思考題癤和癰的臨床表現(xiàn)有什么不同？癰如何局部處理？化膿性腱鞘炎、化膿性滑囊炎、化膿性深間隙感染的切口設計是什么？破傷風應與哪些病鑒別？氣性壞疽的治療原則是什么？常用止血藥定義：凡能夠制止體內(nèi)外出血的藥物，稱為 止血藥。分類促凝血因子活性藥：是通過影響某些凝血因子，促進或恢復凝血過程而止血。代表藥物有血凝酶、去氨加壓素、維生素K1、維生素K3、維生素K4、醋甘氨酸乙二胺等分類降低毛細血管通透性藥：能增強毛細血管對損傷的抵抗力，降低毛細血管的通透性，促進受損毛血管端收縮而止血。代表藥物有卡巴克洛、

20、卡絡磺鈉，維生素C等。分類抗纖維蛋白溶解藥：通過抑制纖維蛋白酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能被激活，從而抑制纖維蛋白的溶解。代表藥物有氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶等。其中6-氨基己酸因作用強度弱、維持時間短、副作用較多，現(xiàn)已少用。分類其他外用止血藥：可吸收創(chuàng)面止血封固劑、明膠海綿、吸收性止血綾、小蘗胺、云南白藥、止血粉8號、止血消炎貼等。常用藥物劑量及用法血凝酶：靜脈注射、肌肉注射，也可局部使用。成人：每次1.02.0KU, 緊急情況下，立即靜脈注射1.0KU，同時肌肉注射1.0KU。各類外科手術：手術前1小時，肌肉注射1.0KU，或手術前15分鐘，靜脈注射1.0KU。手術后每日肌

21、肉注射1.0KU，連用三天，或遵醫(yī)囑。在用藥期間，應注意觀察病人的出、凝血時間。應防止用藥過量，否則療效會下降。常用藥物劑量及用法去氨加壓素：控制大出血或侵入性手術前預防大出血：0.3ug/kg體重，皮下給藥或用生理鹽水稀釋至50-100ml，在15-30分鐘內(nèi)靜脈滴注。若療效呈陽性，可按起始劑量間隔6-12小時重復給藥1-2次，進一步重復給藥可能會使療效降低。血友病患者VIII：C的濃度達到預期值按與使用VIII因子濃縮物相同的原則進行估計，用藥期間應定期對VIII：C的濃度進行跟蹤監(jiān)測，因為對某些閏例，重復給藥后療效反南昌降低。如果靜脈滴注本藥并沒有使血漿中VIII；C的濃度達到預期的增加

22、，應加用VIII因子濃縮物進行治療。對血友病患者的治療，應參考對每病人凝血試驗的結果確定治療方案。常用藥物劑量及用法維生素K1：低凝血酶原血癥：肌內(nèi)或深部皮下注射，每次10mg，每日12次，24 小時內(nèi)總量不超過40mg。 2、預防新生兒出血：可于分娩前1224小時給母親肌注或緩慢靜注25mg。也可在新生兒出生后肌內(nèi)或皮下注射0.5-1mg，8小時后可重復。 3、本品用于重癥患者靜注時，給藥速度不應超過1mg/分。常用藥物劑量及用法氨基己酸：靜滴,開始一次4-6g,5-10%葡萄糖或生理鹽水100ml稀釋,15-30分內(nèi)滴完.維持量每小時1克,日不超過20g,可連用3-4日.口服,成人每次2g,小兒按0.1g/kg計,一日3-4次,可連用7-10日或更久。禁忌：泌尿道手術后,血尿病人,有栓塞性