腦中風(fēng)與冠心病課件

1、腦中風(fēng)與冠心病基礎(chǔ)知識(shí)目錄CONTENTS腦中風(fēng)冠心病腦中風(fēng)腦血管病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重！全國每年用于腦血管病的直接治療費(fèi)用 100億每年因腦血管病的支出 200億終于安心了 高額的醫(yī)療費(fèi)用 高致殘率卒中后抑郁人群 1/3缺血性中風(fēng)(占85%）出血性中風(fēng)堵 塞 ！破裂！腦中風(fēng)的類型60-70%30-40%腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血出血性腦血栓腦栓塞短暫型缺血性腦卒中腦梗塞缺 血 性腦中風(fēng)的類型腦卒中的危險(xiǎn)因素不可干預(yù)危險(xiǎn)因素 年齡 性別 種族 家族遺傳性可干預(yù)危險(xiǎn)因素 吸煙、酗酒 其他不良生活方式 高血壓 心臟病 糖尿病 高血脂 頸動(dòng)脈狹窄腦卒中顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血未分類卒中北京上海各型卒中發(fā)病情況（每1

2、0萬人年）缺血性腦卒中約占全部腦血管病的 60%80%中風(fēng)的前兆在中風(fēng)發(fā)生前的周左右，中風(fēng)發(fā)作有一些前兆:臉部、手臂或腿部麻木，尤其是身體單側(cè)麻木。說話困難或理解困難。不明原因的劇烈頭痛，呈持續(xù)性。單眼或雙眼視力出現(xiàn)問題，看不清物體。行走困難，原因不明跌跤,頭暈眼花，失去平衡或協(xié)調(diào)能力差。 中風(fēng)的前兆6、哈欠不斷如果無疲倦、睡眠不足等原因，出現(xiàn)連續(xù)的打哈欠，這可能是由于腦動(dòng)脈硬化、缺血，引起腦組織慢性缺血缺氧的表現(xiàn)7、精神改變?nèi)缡人?，中老年人一旦出現(xiàn)原因不明困倦嗜睡現(xiàn)象，性格一反常態(tài)，如變得沉默寡言，或多語急躁，或出現(xiàn)短暫智力衰退8、流鼻血中老年人排除外傷、炎癥因素，高血壓病人在反復(fù)鼻出血,可

3、能會(huì)發(fā)生腦溢血。鼻出血不少是由血壓不穩(wěn)定引起的，不加預(yù)防則會(huì)增加中風(fēng)的機(jī)會(huì)?？焖僮R(shí)別腦中風(fēng)FAST原則 腦梗死是一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病，其往往造成患者的生命危險(xiǎn)或永久殘疾。1 溶栓治療（1）藥物溶栓 常用溶栓藥物有：尿激酶：是國內(nèi)常用的一種溶栓藥物，入血后直接作用于纖溶酶原，通過溶解血栓中的纖維蛋白而發(fā)揮作用，溶栓時(shí)間窗為6h。鏈激酶： 因其較高的出血危險(xiǎn)及具有抗原性，現(xiàn)很少用于缺血性腦血管病。（2）機(jī)械溶栓 是一種新興的技術(shù)，利用導(dǎo)管將血栓破壞裝置直接送入血栓栓子處，其具有在數(shù)分鐘內(nèi)即能破壞血栓的優(yōu)點(diǎn)。早期的臨床試驗(yàn)表明此方法治療急性腦梗死是可行的。缺血性腦卒中急性期的治療（腦梗死）

4、 2 抗凝及降纖治療2.1 抗凝治療 抗凝治療不能溶栓，只能防止血栓的進(jìn)展與防止栓子的再次形成，沒有使血管再通的功能。2.2 降纖治療 主要是應(yīng)用蛇毒制劑中的類凝血酶成分降解纖維蛋白原，抑制血栓成分。3 抗血小板聚集治療通過減少血小板粘附力，減少血小板聚集及減少血小板活化物質(zhì)的釋放而用于腦梗死的治療及預(yù)防，常用藥物有阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁等。腦卒中后48h內(nèi)給予阿司匹林可降低病死率并使復(fù)發(fā)率降至最低，但如已計(jì)劃進(jìn)行溶栓治療，則不應(yīng)給予阿司匹林，溶栓治療后24h可考慮給予阿司匹林。出血性腦中風(fēng)癥狀 常見的癥狀有頭暈、頭痛、嘔吐、突然昏迷、偏癱、大小便失禁，發(fā)熱等，昏迷是腦出血的主要

5、癥狀，昏迷的程度與出血量和出血部位有關(guān)，多為深昏迷，瞳孔早期縮小而后擴(kuò)大，兩側(cè)瞳孔大小不等，對(duì)光反應(yīng)減弱或消失。 典型的“三偏”癥狀(即偏癱、偏盲、偏身感覺障礙) 腦出血早期信號(hào)“5突然”防止卒中復(fù)發(fā)是二級(jí)預(yù)防的主要目的卒中復(fù)發(fā)神經(jīng)功能障礙加重死亡率明顯增加首次卒中后6個(gè)月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段，所以在卒中首次發(fā)病后必須盡早開展二級(jí)預(yù)防工作不良生活方式增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)吸煙、酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)太油！太咸！不健康飲食腦卒中發(fā)病率不健康飲食的調(diào)整建議 控制飲食，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡 多吃蔬菜、水果、谷類、牛奶、魚、豆類、禽和瘦肉 減少飽和脂肪和膽固醇的攝入 食鹽 6g/d高血壓是腦卒中最重要的危

6、險(xiǎn)因素老年腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：收縮壓160mmHg，舒張壓90mmHg收縮壓每上升10mmHg舒張壓每上升 5 mmHg腦梗死相對(duì)危險(xiǎn)度 增加49%46%高血脂癥的危害高血脂動(dòng)脈粥樣硬化冠心病/腦中風(fēng)/腎功能不全/周圍血管病變致殘或死亡二級(jí)預(yù)防措施 首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評(píng)估 卒中后的血壓管理 抗血小板治療 抗凝治療 血脂與血糖的管理 頸動(dòng)脈狹窄的干預(yù) 其他心臟病的干預(yù) 健康宣教及行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)冠心病冠心病 冠心病是指由于心臟本身的供血血管冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化導(dǎo)致心臟供血不足所致。 簡(jiǎn)言之，冠心病就是發(fā)生在心臟的“交通堵塞”。左冠狀動(dòng)脈分支血管堵塞前壁心梗認(rèn)識(shí)心臟心臟的大小和本人的拳頭相

7、當(dāng) 23在身體正中線的左側(cè) 13在正中線的右側(cè)前面是胸骨后面為食管、大血管和脊椎骨兩旁是肺認(rèn)識(shí)心臟 心臟的內(nèi)部構(gòu)造較為復(fù)雜。分成左心和右心兩部分。 左心壁稍厚些；右心壁較薄。左右心又各為一道像花辨一樣的薄膜(稱為瓣膜)隔成上下兩半，上為心房，下為心室。 左心房與左心室之間的瓣膜，由兩片組成，叫二尖瓣。右心房與右心室之間的瓣膜，由三片組成，稱三尖瓣。 血液在心臟中按一定方向流動(dòng)，周而復(fù)始，稱為血液循環(huán)。 心臟是血液循環(huán)的動(dòng)力裝置，通過晝夜不停地有節(jié)奏地收縮和舒張，推動(dòng)血液在全身血管系統(tǒng)中不停地流動(dòng)，從而維持著人體的生命活動(dòng)。冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈是供應(yīng)心肌血液的動(dòng)脈，在心臟表面行走，并分出許多小支由心

8、外膜進(jìn)入心肌，在心肌纖維間形成豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，供給心肌血液。它保證了心臟有足夠的養(yǎng)料和氧氣維持有力地晝夜不停地跳動(dòng)。冠心病的發(fā)病機(jī)制冠心病 從十幾歲開始 從30歲開始 從40歲開始動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程 主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原栓塞 出血穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖外膜 無癥狀性心肌缺血型 缺血性心肌病型 心絞痛型 心肌梗死型 猝死 型冠心病的臨床分型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型動(dòng)脈硬化不穩(wěn)定型動(dòng)脈

9、硬化冠心病的危險(xiǎn)因素可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病冠心病的危險(xiǎn)因素不能改變的因素 性別 年齡遺傳 穩(wěn)定型心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制 冠脈供血不足心肌耗氧增加不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛 心肌血液的“求”增加 心肌血液的“供”減少 勞累 情緒激動(dòng) 飽餐 寒冷刺激 急性循環(huán)衰竭心絞痛常見誘因 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 心絞痛的主要部位 壓迫、發(fā)悶、緊縮、

10、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來的活動(dòng) 主要癥狀特點(diǎn)： 1、疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，35min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。2、休息或含服硝酸甘油可緩解。 急性心肌梗死 急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。病 理：冠狀動(dòng)脈病變 + 閉塞性血栓（ 96% ）先兆及區(qū)分發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差誘發(fā)因

11、素不明顯。 要特別警惕冠心病的急性發(fā)作 當(dāng)血管突然發(fā)生堵塞時(shí)，冠心病就會(huì)急性發(fā)作，臨床上把它稱為“急性冠脈綜合征（ACS）”，病人死亡率高急性冠脈綜合征是包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、猝死等在內(nèi)的一大類冠心病的總稱，發(fā)病時(shí)情況緊急，需要引起高度重視！急性冠狀動(dòng)脈綜合癥纖維帽中層管腔管腔脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓閉塞性血栓不穩(wěn)定性心絞痛 急性心肌梗死 血栓急性心絞痛短暫胸痛、胸悶，一般持續(xù)數(shù)分鐘有時(shí)疼痛會(huì)放射到左肩及上臂心肌梗死胸痛劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)呼吸困難、惡心、心慌、大汗等猝死一旦出現(xiàn)以上發(fā)作征兆， 一定要及

12、時(shí)到醫(yī)院治療。冠心病急性發(fā)作時(shí)會(huì)有哪些征兆？住院期間的治療過程是怎樣的？藥物治療為主藥物+介入治療冠脈搭橋術(shù)(外科治療)因急性冠脈綜合征入院繼續(xù)藥物治療以穩(wěn)定病情出院前復(fù)查部分指標(biāo)，并再次評(píng)估病情出院后長(zhǎng)期康復(fù)治療入院基本檢查，幫助評(píng)估病情危險(xiǎn)度低危者中/高危者因各種原因未能進(jìn)行介入治療支架留在血管內(nèi)什么是介入治療？血管狹窄，血流堵塞狹窄血管被撐開，血流暢通 常見的是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI術(shù)），是一種微創(chuàng)治療，可以直接用支架將血管撐開，恢復(fù)血流。左冠狀動(dòng)脈分支血管堵塞前壁心梗心臟支架術(shù)單個(gè)國產(chǎn)支架一次手術(shù)費(fèi)用2-3萬冠脈搭橋術(shù) 冠脈搭橋術(shù)也稱為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是取病人本身的血管（如胸廓

13、內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能的目的。 這種手術(shù)是在充滿動(dòng)脈血的主動(dòng)脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁”，俗稱“搭橋術(shù)”。心臟搭橋手術(shù)總費(fèi)用5-6萬，高齡費(fèi)用會(huì)增加1-2萬或更多。住院期間的治療過程是怎樣的？藥物治療為主藥物+介入治療冠脈搭橋術(shù)(外科治療)因急性冠脈綜合征入院繼續(xù)藥物治療以穩(wěn)定病情出院前復(fù)查部分指標(biāo)，并再次評(píng)估病情出院后長(zhǎng)期康復(fù)治療入院基本檢查，幫助評(píng)估病情危險(xiǎn)度低危者中/高危者因各種原

14、因未能進(jìn)行介入治療急性冠脈綜合征的診斷一旦明確，急性期需要共同服用多種藥物來加強(qiáng)治療效果。推薦的規(guī)范治療藥物：急性期需要用哪些藥物治療？抗血栓形成控制危險(xiǎn)因素改善心肌缺血藥降血壓藥調(diào)血脂藥降血糖藥抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷抗凝藥物肝素低分子肝素距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，個(gè)/1000例次溶栓時(shí)間就是生命！起病時(shí)間12小時(shí)，最佳時(shí)間6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高！溶栓窗口期出院了，就萬事大吉了嗎出院后仍要堅(jiān)持長(zhǎng)期康復(fù)治療冠心病出院后一定不能疏忽大意：動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)不斷進(jìn)展的過程，現(xiàn)在暢通的血管可能有再次堵塞的可能，有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)治療的成功不在于一時(shí)的恢復(fù)，保障血管的長(zhǎng)期暢通才是目標(biāo)要堅(jiān)持長(zhǎng)期康復(fù)治療：堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥積極生活調(diào)理定期復(fù)查為什么？怎么做？出院后需要堅(jiān)持服用哪些藥物？二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：