休克病人麻醉常規(guī)課件

1、休克病人麻醉常規(guī)武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科詹麗英前言急診手術(shù)病人情況急，病情重，沒(méi)有足夠的時(shí)間進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，因而急診手術(shù)麻醉死亡率高在搶救急診病人時(shí)，麻醉醫(yī)生不僅要能及時(shí)有效的維持病人生命體征，更為重要的是對(duì)病人的生理支持，對(duì)心肺腦復(fù)蘇，休克的治療，創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭，呼吸窘迫綜合征的預(yù)防和處理，在搶救急診病人時(shí)麻醉醫(yī)生，麻醉醫(yī)生不僅要眼快、腦快、而且還要手快急診手術(shù)最常見(jiàn)的為休克病人休克的病理生理基礎(chǔ)：機(jī)體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損繼發(fā) ：組織缺氧、無(wú)氧代謝、酸中毒、炎性介質(zhì)激活、循環(huán)血容量重新分布、細(xì)胞損害、SIRS和MODS血流動(dòng)力學(xué)檢查血壓和脈壓：收縮

2、壓低于80mmHg或較平時(shí)低30mmHg，脈壓小于20mmHg。脈搏：早期即可表現(xiàn)為細(xì)速，嚴(yán)重時(shí)將不能觸及。中心靜脈壓：休克時(shí)低于6cmH2O。心排血量及肺毛細(xì)血管楔壓。實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb及Hct血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定彌漫性血管內(nèi)凝血實(shí)驗(yàn)室檢查：常用指標(biāo)有血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解實(shí)驗(yàn)，3P實(shí)驗(yàn)及其他凝血因子測(cè)定。尿檢查：尿量、尿比重、尿素氮、肌酐等。必須強(qiáng)調(diào)的是多數(shù)休克病人病情危重，部分病人必須經(jīng)過(guò)外科手術(shù)方能糾正產(chǎn)生休克的病因，因此各種檢查要根據(jù)實(shí)際情況選擇。休克類(lèi)型的判斷失血性休克 如肝、脾破裂，宮外孕創(chuàng)傷性休克 如顱腦外傷、

3、胸腹外傷感染中毒性休克 如化膿性膽管炎、腸梗阻心源性休克神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克麻醉準(zhǔn)備麻醉前采取妥善措施，對(duì)危及生命的病變或創(chuàng)傷應(yīng)急救處理控制氣道，保持呼吸道通暢，飽胃處理，預(yù)防嘔吐誤吸開(kāi)放靜脈，快速容量復(fù)蘇術(shù)前監(jiān)測(cè)，測(cè)定血壓、心電圖、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、血?dú)夥治龅?，留置?dǎo)尿管并準(zhǔn)備其他急救藥品和用具，并快速抗休克治療容量復(fù)蘇除心源性休克外都存在有效循環(huán)血容量絕對(duì)或相對(duì)不足，補(bǔ)充血容量并使血液稀釋是改進(jìn)循環(huán)、增進(jìn)組織血液灌流量的根本措施容量復(fù)蘇 晶膠體之爭(zhēng) 延遲性容量復(fù)蘇 限制性容量復(fù)蘇 限制性輸血優(yōu)于開(kāi)放性輸血其它措施改善心肌收縮功能 任何休克都可使心肌受抑制，因而要用正性肌力藥，可選用

4、多巴胺或多巴酚丁胺 ，強(qiáng)心甙糾正酸中毒，改善微循環(huán)并發(fā)癥的防治 快速補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意肺水腫的發(fā)生，晚期應(yīng)防治彌漫性血管內(nèi)凝血和急性腎功能衰竭改善呼吸功能皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用ATP、鈣離子拮抗劑、納洛酮、SOD抗感染等麻醉選擇椎管內(nèi)麻醉 休克糾正前禁用椎管內(nèi)麻醉。術(shù)前治療已使低血容量休克得到糾正的病人，低、中平面的椎管內(nèi)麻醉可選用，但應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下實(shí)施，嚴(yán)格控制麻醉阻滯平面麻醉誘導(dǎo)、維持麻醉誘導(dǎo)可采用芬太尼聯(lián)合地西泮、咪達(dá)唑侖、依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉，肌松藥誘導(dǎo)麻醉維持以阿片類(lèi)和苯二氮卓類(lèi)藥相結(jié)合，必要時(shí)吸人低濃度恩氟烷或異氟烷，七氟烷加深麻醉。肌松藥可選用維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、泮庫(kù)溴銨等。術(shù)

5、中監(jiān)測(cè)應(yīng)包括脈搏、有創(chuàng)血壓、心電圖、中心靜脈壓、血?dú)夥治?、尿量和體溫；有條件時(shí)可監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓和心排血量并做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治鯬H 血液內(nèi)氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值，7.357.45PaCO2 物理溶解在血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的壓力，3545mmHg, PaCO2低，示呼堿， PaCO2高，示呼酸，由于肺的調(diào)節(jié)作用，代酸時(shí)， PaCO2低，代堿時(shí)， PaCO2高PO2 80100mmHgSaO2CO2CP 血漿中HCO3-和CO2的含量，23-31mmol/L血?dú)夥治鯝B 血漿中實(shí)測(cè)HCO3-含量，受呼吸、代謝的影響SB 標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的HCO3-含量，判斷代謝性因素，2227mmol/L，代酸時(shí)， SB降低，代堿時(shí)， SB升高， AB= SB， ABSB ，示CO2蓄積，呼酸， ABSB，提示呼堿， AB= SB，兩值均高，示代堿，兩值均低，示