外科病人的體液失調(diào)培訓(xùn)教學(xué)課件

1、外科病人的體液失調(diào) 目 的 要 求 1. 掌握：各型缺水區(qū)別、診斷和治療、低鉀血癥和高鉀血癥的臨床表現(xiàn)、診斷和防治；代謝性酸中毒和堿中毒的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2. 熟悉：水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則及防治方法。 3. 了解：體液的主要成分及體液平衡和酸堿平衡調(diào)節(jié)的基本理論。 第 一 節(jié) 概 述 正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常的基本保證。創(chuàng)傷、手術(shù)及許多外科疾病均可導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，處理這些問(wèn)題是外科病人治療中的一個(gè)重要內(nèi)容。掌握水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的診斷和處理是外科醫(yī)師的基本要求。西 醫(yī) 外 科 學(xué)概述一、體液的構(gòu)成體液的主要成分是

2、水和電解質(zhì)（生命源于海洋）。體液分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩部分。（什么是內(nèi)環(huán)境及穩(wěn)態(tài)？體液紊亂首先表現(xiàn)為細(xì)胞外液?）成年的體液量：（隨性別、年齡和肥瘦而異，主要取決于體內(nèi)脂肪的含量，肌組織含水量75-80%，脂肪組織10-30%） 性別：男性約占體重的60 女性約占體重的50%/55 兩者均有15% 變化 年齡-百分比男性降至52 女性降至47 小兒的體液量所占體重的比例較高 新生兒 80 14歲以后，即和成人相仿 肥胖者可比同體重的瘦人少2530 1、體液的含量、分布及代謝含量：占體重的60（女性50-55，新 生兒80%）分布：40-細(xì)胞內(nèi)液（女性35） 20-細(xì)胞外液（體內(nèi)環(huán)境） 15-組

3、織間液 5-血漿（血容量占？%）西 醫(yī) 外 科 學(xué)（一）水、電解質(zhì)平衡概述概述細(xì)胞外液（男女均為體重20%） 功能性細(xì)胞外液： 絕大部分的組織間液能迅速地和血管內(nèi)液體 或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換，取得平衡 在維持體液平衡上有著很大的作用 無(wú)功能性細(xì)胞外液：占組織間液的10左右 小部分組織間液緩慢地交換和取得平衡的能力 有各自的生理功能，但維持體液平衡作用甚小 結(jié)締組織水和所謂經(jīng)細(xì)胞水如腦脊液、關(guān)節(jié)液 、消化液等。 經(jīng)細(xì)胞水變化可引起不同類(lèi)型的體液平衡失調(diào) （最常見(jiàn)是胃腸液的大量丟失）概述細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等， 一般為290310mmol/L細(xì)胞內(nèi)外液的離子分布 主要陽(yáng)離子 主要陰離子細(xì)胞外液

4、 Na+ Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液 K+、Mg2+ HPO42-、蛋白質(zhì) 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)血容量維持神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)滲透壓維持下丘腦垂體抗利尿激素系統(tǒng)腎素醛固酮系統(tǒng)概述體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)（主要由神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)）機(jī)體主要通過(guò)腎來(lái)維持體液的平衡，保持 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 腎的調(diào)節(jié)功能受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響 下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng) 恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓 腎素醛固酮系統(tǒng) 恢復(fù)和維持血容 血容量銳減時(shí)，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓 的維持為代價(jià)，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量， 使重要器官的灌流得到保證，維持生命。概述缺水時(shí)的體液調(diào)節(jié)（A） 體內(nèi)水分喪失 細(xì)胞外液滲透壓 刺激下丘腦垂體后葉

5、抗利尿激素 口渴、增加飲水 促使抗利尿激素分泌 遠(yuǎn)曲腎小管和集合管上皮細(xì)胞 加強(qiáng)水分的再吸收 尿量 ，保留水分，細(xì)胞外液滲透壓降低概述缺水時(shí)的體液調(diào)節(jié)（B） 細(xì)胞外液減少（特別是血容量減少） 血管內(nèi)壓力 BP和腎小球?yàn)V過(guò)率 全身BP 壓力感受器 遠(yuǎn)曲小管的Na量 交感神經(jīng)興奮 刺激腎小球旁細(xì)胞增加腎素的分泌 催化血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素 醛固酮的分泌，促使遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)Na的再吸收 和K、H的排泌，CI和水再吸收增多 細(xì)胞外液量增加（循環(huán)血量回升和血壓逐漸回升）概述酸堿平衡的維持（A） 正常人的體液保持一定的H濃度即pH值， 以維持正常的生理和代謝功能 動(dòng)脈血漿的pH值：740 005 代謝

6、中既產(chǎn)酸也產(chǎn)堿，故體液中H濃度 體液的緩沖系統(tǒng)，肺的呼吸和腎的排泄調(diào) 節(jié)的作用，使血液內(nèi)H濃度僅在小范圍 內(nèi)變動(dòng)，保持血液正常的pH值概述酸堿平衡的維持（B）血液的緩沖系統(tǒng)血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一對(duì)緩沖物質(zhì)HCO3的正常值為24mmol/L，H2CO3 為12mmol/L， HCO3/H2CO3 201只要HCO3/ H2CO3 的比值保持為201，則血漿的 pH值仍能保持為740肺的調(diào)節(jié)：肺的呼吸是排出和調(diào)節(jié)血液中的呼吸性成分，即PCO2，即調(diào)節(jié)血中的H2CO3 機(jī)體的呼吸功能失常，既可直接引起酸堿平衡紊 亂，又可影響對(duì)酸堿平衡紊亂的代償 血漿的碳酸濃度是由以物理狀態(tài)溶解的及

7、與水生成碳酸的量所決定。體液中主要是以物理溶解狀態(tài)存在， H2CO3 量很微小，可略而不計(jì)。故H2CO3可改用二氧化碳分壓（PCO2）及其溶解系數(shù)（003）算出 PCO2正常值為40mmHg， H2CO30034012， HCO3/H2CO3= HCO3/003PCO2 24/12201概述酸堿平衡的維持（C）血液的緩沖系統(tǒng)腎的調(diào)節(jié)作用：最主要之一 功能：能排出固定酸和過(guò)多的堿性的物質(zhì)， 以維持血漿HCO3-濃度的穩(wěn)定 功能不正常：影響酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)， 引起酸堿平衡紊亂。 腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)理： HNa的交換 HCO3-的重吸收 分泌NH3與H結(jié)合成NH 4 排出 尿的酸化而排出H酸堿平衡

8、維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交換尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收概述水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性（1） 外科臨床中都會(huì)遇到不同性質(zhì)、不同程度 的水、電解質(zhì)及酸堿平衡問(wèn)題許多外科急、重病癥，例如大面積燒傷、 消化道瘺、腸梗阻和嚴(yán)重腹膜炎，都可直 接導(dǎo)致脫水、血容量減少、低鉀血癥及酸 中毒等嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象及時(shí)識(shí)別并積極糾正這些異常是治療該病 的首要任務(wù)之一任何一種水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡 化都可能導(dǎo)致病人死亡 概述水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性（2）病人內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證術(shù)前如何糾正已存在的水、電解質(zhì)紊亂和酸 堿失調(diào)，

9、術(shù)中及術(shù)后又如何維持其平衡狀 態(tài)，外科醫(yī)師都必須能嫻熟掌握。臨床上表現(xiàn)形式是多種多樣的?？梢允侵话l(fā) 生一種或多種異常，應(yīng)予以全面糾正外科病人伴有內(nèi)科疾病是很常見(jiàn)的，如合并 存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等細(xì)胞外液（以血漿為代表） Na離子135-145mmol/L K離子3.5-5.5mmol/L Cl離子98-108mmol/L Ca離子2.25-2.75mmol/L Mg離子0.70-1.10mmol/L P離子0.96-1.62mmol/L 碳酸氫根 21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/L其他：膽固醇（TL）4.5-7.0g/L 蛋白質(zhì)（TR）60-80g/L 葡萄糖（GS

10、）3.9-5.6mmol/L西 醫(yī) 外 科 學(xué) Na 鈉離子占細(xì)胞外液陽(yáng)離子總量的90%，是維持細(xì)胞外液容量和晶體滲透壓的重要因素，又是細(xì)胞外液中緩沖系統(tǒng)的重要組成成分。成人每日需要氯化鈉4.56.0克,大部分鈉經(jīng)腎排出。人體的各種分泌物和排瀉物都含有鈉，故大量體液?jiǎn)适r(shí)常會(huì)造成鈉的缺乏，同時(shí)也伴有氯的丟失鈉的平衡規(guī)律是“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)幾乎不排”。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) K 鉀離子約98%存在于細(xì)胞內(nèi)，對(duì)維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓起著重要作用。鉀參與許多代謝過(guò)程，神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性及心肌的興奮性也與鉀有關(guān)。成人每日需要鉀鹽34克，80%以上的鉀隨尿排出。腎臟保留鉀的能力很差，即使在禁食的情況

11、下，只要有尿排出，就會(huì)有鉀排出，其平衡規(guī)律是“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排”。西 醫(yī) 外 科 學(xué)Ca鈣離子約99%結(jié)合于骨骼和牙齒內(nèi)，細(xì)胞外液中僅含1%。Mg體內(nèi)鎂一半在骨骼中，其余的大部分 在組織細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液中僅1。Cl氯離子為細(xì)胞外液的主要陰離子HCO碳酸氫根離子是細(xì)胞外液中主要的陰離子。血漿HCO-濃度是以二氧化碳 結(jié)合力（COCP）來(lái)表示的西 醫(yī) 外 科 學(xué)2+2+_血漿滲透壓簡(jiǎn)易測(cè)定方法血漿滲透壓=2（Na+K+）+葡萄糖+BUN學(xué)習(xí)方法整體觀(guān)念動(dòng)態(tài)思維、靜態(tài)分析臨床為主、檢測(cè)參考平衡： 攝入排出疾病診斷：病史、查體、檢測(cè)、 影像、確診治療：原發(fā)病、糾正代謝紊亂或并發(fā)癥 第二節(jié)

12、水、電解質(zhì)平衡失調(diào) 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 體液平衡失調(diào)臨床可以有三種表現(xiàn)： 容量失調(diào) 濃度失調(diào) 成分失調(diào)西 醫(yī) 外 科 學(xué) 容量失調(diào)濃度失調(diào)成分失調(diào)是指等滲性體液的減少或增加，只引起細(xì)胞外液量的變化，而細(xì)胞內(nèi)液容量無(wú)明顯改變。是指細(xì)胞外液中的水分有增加或減少，以致滲透微粒（主要指Na ）的濃度發(fā)生改變，也即是滲透壓發(fā)生改變。細(xì)胞外液中其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因滲透微粒的數(shù)量小，不會(huì)造成對(duì)細(xì)胞外液滲透壓的明顯影響。西 醫(yī) 外 科 學(xué)一、水和鈉的代謝紊亂 血清鈉的正常值為135145mmol/L。在細(xì)胞外液中，水和鈉的關(guān)系非常密切，故缺水和失鈉常同時(shí)存在。由于病因不同，缺水和

13、失鈉的程度也有不同，根據(jù)水和鈉丟失比例的差異臨床上將水、鈉代謝紊亂分為下列幾種類(lèi)型：高滲性缺水、低滲性缺水、等滲性缺水。西 醫(yī) 外 科 學(xué) （1）等滲性缺水 等滲性缺水又稱(chēng)急性缺水或混合性缺水，外科患者最易發(fā)生這種缺水，水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍。西 醫(yī) 外 科 學(xué)【病因】 消化液急性喪失 如大量嘔吐、腹瀉、腸瘺等。 體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi) 如胸腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻或燒傷等。這些喪失的體液與細(xì)胞外液成分基本相同。 其他：反復(fù)多次胸、腹穿放液或引流以及腎小管功能減退或各種尿崩癥、部分燒傷和剝脫性皮炎以及大出血患者等。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 【病理生理】 因水和鈉成比例地喪失，

14、因此血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓保持正常。如病程短造成細(xì)胞外液容量迅速減少。血容量減少可通過(guò)醛固酮和ADH的分泌增多使腎的重吸收增加，從而細(xì)胞外液得到一定的補(bǔ)充。如血容量減少迅速而嚴(yán)重，也可發(fā)生休克。如病程較長(zhǎng)細(xì)胞內(nèi)液也將逐漸外移、丟失，引起細(xì)胞缺水同時(shí)由于皮膚和呼吸道的蒸發(fā)繼續(xù)喪失水分而轉(zhuǎn)化為高滲性缺水。 西 醫(yī) 外 科 學(xué)1.代償機(jī)制： 等滲性缺水細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少腎入球小A壁的 小球?yàn)V過(guò)率下降致壓力感受器刺激 遠(yuǎn)曲腎小管液內(nèi)Na+腎素醛固酮系統(tǒng)的興奮，醛固酮的分泌增加醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)鈉的再吸收，隨鈉一同被再吸收的水量也有增加 細(xì)胞外液量回升【臨床表現(xiàn)】尿少

15、、厭食、惡心、 乏力等，但不口渴 舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松馳體液?jiǎn)适н_(dá)到體 重的5(喪失細(xì)胞外液的25) 病人出現(xiàn)血容量不足的癥狀體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的67（相當(dāng)喪失細(xì) 胞外液的30 35%），休克表現(xiàn)更嚴(yán)重, 常伴發(fā)代酸如喪失的體液主要為胃液，因有CI的大量喪 失，則可伴發(fā)代堿，出現(xiàn)堿中毒的表現(xiàn) 【臨床表現(xiàn)】輕度缺水：缺水量為體重的3%中度缺水：缺水量為體重的5%重度缺水：缺水量為體重的7%【診斷】主要依靠病史和臨床表現(xiàn)病史: 有無(wú)消化液或其他體液的大量喪失史 失液或不能進(jìn)食已持續(xù)多少時(shí)間 每日的失液量多少，以及失液的性狀等實(shí)驗(yàn)室檢查: 血液濃縮 （ RBC、Hb、HCV ），大出血患者

16、除外 血清Na和CI一般無(wú)明顯降低 尿比重增高，尿鈉、氯濃度降低，24小時(shí)排出量減少 必要時(shí)作血?dú)夥治鲆源_定有否酸或堿中毒 【治療】 治療原發(fā)疾病，消除病因。 補(bǔ)液:用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量。因等滲鹽水中Cl- 含量比血清中多13，故大量輸入后有導(dǎo)致血Cl過(guò)高，引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。平衡鹽溶液中電解質(zhì)含量與血漿相近，用于治療等滲性缺水更為理想。 如伴有酸堿平衡失調(diào)及其他電解質(zhì)（、Cl等）缺乏，也應(yīng)同時(shí)給予糾正。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 有休克癥狀者, 可靜脈快速滴注上述溶液約 3000ml (按體重60kg計(jì)算)，以恢復(fù)血容量 無(wú)血量不足的表現(xiàn)時(shí)，則可給病人上述用量的 12 23，即1

17、5002000ml ,補(bǔ)充缺水量， 或按RBC壓積來(lái)計(jì)算補(bǔ)液量 應(yīng)同時(shí)補(bǔ)給日需要量水2000ml和鈉4.5g 補(bǔ)等滲鹽水量（L ）HCV上升值HCV正常 值體重（kg）0.2輸液原則：先快后慢，先鹽后糖 ，先濃后淡，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀補(bǔ)液種類(lèi):等滲鹽水: NS的CI含量比血清的CI含量高50mmol/L。在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎血流減少，排氯功能受到影響。輸給大量NS，有引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)平衡鹽溶液: 電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來(lái)治療缺水比較理想，可以避免輸入過(guò)多的CI，并對(duì)酸中毒的糾正有一定幫助乳酸鈉和復(fù)方溶液 （1.86乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1:2）碳酸氫鈉和等滲水溶液 （1.2

18、5NaHCO3溶液和NS之比為1:2） 補(bǔ)液注意事項(xiàng): 單純輸注不含鈉的GS溶液易致低鈉血癥 快速輸注液體必須監(jiān)測(cè)心率、CVP和肺 動(dòng)脈楔壓等心臟功能 在糾正缺水后，鉀的排泄增加，K 濃 度也會(huì)被稀釋而降低，故應(yīng)注意低鉀 血癥的發(fā)生。一般應(yīng)在尿量達(dá)40ml/h 后補(bǔ)充化鉀。 （2）低滲性缺水 又稱(chēng)慢性缺水或繼發(fā)性缺水，缺鈉多于缺水,實(shí)質(zhì)是低容量性低鈉血癥(缺鈉性低鈉血癥)。 西 醫(yī) 外 科 學(xué)【病因】 消化液持續(xù)性丟失，如反復(fù)嘔吐，腹瀉，胃腸道長(zhǎng)期吸引，慢性腸梗阻，胃腸道瘺等，鈉隨著大量消化液而喪失。 大創(chuàng)面慢性滲液或大面積燒傷。 長(zhǎng)期使用排鈉利尿劑，而未注意適量補(bǔ)鈉。 在水、鈉缺乏的治療過(guò)程

19、中，補(bǔ)水過(guò)多而補(bǔ)鈉不足。其他:腎功能損害如急、慢性腎功能不全的多尿期，失鹽性腎炎，腎小管酸中毒等。 西 醫(yī) 外 科 學(xué)【病理生理】 因缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。低滲透壓抑制ADH分泌，使腎對(duì)水的重吸收減少故早期尿量排出增多，從而提高了細(xì)胞外液的滲透壓，但同時(shí)使細(xì)胞外液的總量減少。血容量下降又會(huì)使ADH分泌增多，水重吸收增加，出現(xiàn)少尿如血容量繼續(xù)減少，機(jī)體不能代償時(shí)，即出現(xiàn)休克。這種因大量失鈉而致的休克，又稱(chēng)為低鈉性休克。 其細(xì)胞外液容量的減少更為顯著,尤組織間液（為什么？）西 醫(yī) 外 科 學(xué)【臨床表現(xiàn)】分度 缺Na量 血清Na值 癥 狀 輕 0.5g/kg 130-135mmol/L

20、疲乏、頭暈、手足 麻、尿鈉減少 中 0.5-0.75 120-130 惡心、嘔吐、脈細(xì)速、 尿少、 BP下降、尿鈉 和氯化物（-） 重 0.75-1.25 120 神經(jīng)精神、休克表現(xiàn)【診斷】 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，可初步作出低滲性缺水的診斷。進(jìn)一步檢查有： 尿Na、Cl 測(cè)定 常有明顯減少。 血清鈉測(cè)定 血清鈉135mmol/L。 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮和肌酐值均有增高，而尿比重常在1.010以下。西 醫(yī) 外 科 學(xué)【治療】積極處理致病原因。補(bǔ)鈉量的估計(jì)。a. 根據(jù)臨床缺鈉輕、中、重程度來(lái)估計(jì)。b.公式計(jì)算法。需補(bǔ)充的鈉鹽量(mmol)=血鈉的正常值（mmol/L）-血鈉測(cè)

21、得值(mmol/L)體重 (Kg)0.6（女性為0.5）以17mmol Na 相當(dāng)于1克鈉鹽計(jì)算補(bǔ)給氯化鈉的量。當(dāng)天補(bǔ)給半量和日需要量4.5克,其中23的量以5NaCl 溶液輸給，其余量以NS補(bǔ)給。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 重度缺鈉出現(xiàn)休克時(shí)，應(yīng)先補(bǔ)足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌流。 如伴有酸堿平衡失調(diào)及鉀缺乏，也應(yīng)給予糾正。西 醫(yī) 外 科 學(xué)輕度和中度缺鈉的治療 原則: 根據(jù)臨床缺鈉程度估計(jì)需要補(bǔ)給的液體量例如，體重60kg的病人，測(cè)定血鈉為135mmol/L 則估計(jì)喪失氯化鈉0.5g/Kg，共缺鈉鹽30g。 * 一般可先補(bǔ)給一半，即15g，再加上鈉的日需要 量45g，共195g，可通過(guò)靜滴

22、5GNS約 2000ml來(lái)完成。 * 此外， 還應(yīng)給日需要液體量2000ml，并根據(jù)缺 水程度，再適當(dāng)增加一些補(bǔ)液量。其余一半的 鈉，可在第二日補(bǔ)給。 重度缺鈉的治療 對(duì)出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補(bǔ)足血容量，以改善微循 環(huán)和組織器官的灌流。 晶體液如乳酸復(fù)方氯化鈉溶液、等滲鹽水 膠體溶液如羥乙基淀粉、右旋糖酐和血漿等 晶體液的用量一般要比膠體液用量大23倍 靜脈滴注高滲鹽水（一般5氯化鈉溶液）200300ml，盡速糾正血鈉過(guò)低，以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細(xì)胞內(nèi)移 以后根據(jù)病情再?zèng)Q定是否需繼續(xù)輸給高滲鹽水 或改用等滲鹽水。 補(bǔ)液的注意事項(xiàng)：絕對(duì)依靠公式補(bǔ)鈉是不可取的,公式僅為補(bǔ)鈉安 全劑

23、量的估計(jì)采用分次糾正, 并監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)和血鈉的方法分次補(bǔ)給，先補(bǔ)一部分,以改善循環(huán)和腎功能缺鈉伴有酸中毒： # 在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，由于機(jī)體的代償 機(jī)制，酸中毒?？赏瑫r(shí)糾正，一般不需補(bǔ)堿 # 如經(jīng)血?dú)夥治鍪舅嶂卸救晕赐耆m正時(shí)， 可靜滴1.25NaHCO3100200ml或平衡鹽溶液200ml，以后視情況再?zèng)Q定是否繼續(xù)補(bǔ)給尿量達(dá)到40ml/h后，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽 （3）高滲性缺水 又稱(chēng)原發(fā)性缺水，缺水多于缺鈉，實(shí)質(zhì)是低容量性高鈉血癥（濃縮性高鈉血癥）。西 醫(yī) 外 科 學(xué)【病因】 水?dāng)z入不足:如食管癌致吞咽困難，重?；颊叩慕o水不足。 水喪失過(guò)多:如高熱，大量出汗，大面積燒傷暴露療法等。 攝入大量高滲

24、液體:如鼻飼或經(jīng)造瘺管給予高濃度的要素飲食或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 【病理生理】 因缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓升高。高滲狀態(tài)刺激口渴中樞，引起口渴感。嚴(yán)重缺水時(shí)的腦細(xì)胞脫水可引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，如嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、甚至死亡因脫水腦體積顯著縮小，顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力增大，可導(dǎo)致靜脈破裂，出現(xiàn)局部腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 水和鈉雖同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉 血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲 缺水嚴(yán)重時(shí)，細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少, (細(xì)胞外液滲透壓增高，使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙) 細(xì)胞內(nèi)液缺水的程度超過(guò)細(xì)胞外液: 腦細(xì)胞

25、缺水將引起腦功能障礙【代償機(jī)制】 口渴中樞受到高滲刺激，病人感到口渴 而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低滲透壓 細(xì)胞外液的高滲引起抗利尿激素分泌增 多，以致腎小管對(duì)水的再吸收增加， 尿量減少，使細(xì)胞外液的滲透壓降低和 恢復(fù)其容量 如繼續(xù)缺水，因循環(huán)血量顯著減少引起 醛固酮分泌增加，加強(qiáng)對(duì)鈉和水的再吸 收，以維持血容量【臨床表現(xiàn)】 根據(jù)缺水程度不同分為三度:輕度缺水:缺水量為體重的24%。主要表現(xiàn)為口渴，尿少，尿比重增高等。中度缺水:缺水量為體重的46%。除上述癥狀明顯加重外，出現(xiàn)唇干舌燥，皮膚彈性差，眼窩下陷，軟弱無(wú)力，煩躁不安等。重度脫水:缺水量超過(guò)體重的6%。除上述表現(xiàn)外，出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、譫妄

26、、甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。西 醫(yī) 外 科 學(xué)【診斷】 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，一般可作出高滲性缺水的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重增高；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積輕度升高；血清鈉150mmol/L。 西 醫(yī) 外 科 學(xué)【治療】 (1)治療原則: 應(yīng)盡早去除病因，使病人不再失液，以利機(jī)體 發(fā)揮自身調(diào)節(jié)功能不能口服的病人，給靜脈滴注5葡萄糖溶液或 045氯化鈉溶液，以補(bǔ)充已喪失的液體(2)估計(jì)需要補(bǔ)充已喪失的液體量有兩種方法根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，按體重百分比的喪 失來(lái)估計(jì): 每喪失體重的1,補(bǔ)液400500ml根據(jù)血鈉濃度來(lái)計(jì)算: 補(bǔ)水量（ml）血鈉測(cè)得值（mmol/L） 血鈉正常值（mmol

27、/L）體重（kg）4 基本知識(shí)：17mmoNa+=lg鈉鹽日需量：水量：1500-2000ml(30-40ml/kg)氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：36g 尿量40ml/h高滲鹽水滴速100150ml/h晶膠比：32：1脫水征的主要癥狀和體征細(xì)胞外液滲透壓升高：口渴感，尿量減少，濃縮尿（尿比重增高），精神癥狀細(xì)胞間質(zhì)容量減少：皮膚彈性低下，黏膜和皮膚干燥，眼壓低甚至眼球凹陷循環(huán)血量減少：脈搏增快，直立性低血壓和直立性頭暈，表淺靜脈萎陷，體溫低，腎循環(huán)障礙（BUN上升）細(xì)胞內(nèi)水中毒癥狀：頭痛，嘔吐，痙攣，意識(shí)障礙水 中 毒 定義: 指機(jī)體入水總量超過(guò)排水量，以致水在體 內(nèi)潴留，引起血液滲透壓下降和

28、循環(huán)血量增多 較少發(fā)生, 僅在抗利尿激素分泌過(guò)多或腎功能不全 的情況下，機(jī)體攝入水分過(guò)多或接受過(guò)多的靜脈 輸液，才造成水在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致水中毒 血清鈉濃度降低 細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低，容量增大 增大的細(xì)胞外液量能抑制醛固酮的分泌，使遠(yuǎn)曲腎 小管減少對(duì)Na的重吸收，Na從尿內(nèi)排出增 多，因而血清鈉濃度更加降低。 1. 病 因: 各種原因引起的抗利尿激素分泌增加腎功能不全, 排尿減少機(jī)體攝入水分過(guò)多或輸液過(guò)多2. 臨床表現(xiàn) 可分為兩類(lèi)：(1) 急性水中毒 發(fā)病急 顱內(nèi)壓增高引起的神經(jīng)、精神癥狀: 如頭痛、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、定向能力失常、 嗜睡、躁動(dòng)、驚厥、譫妄，甚至昏迷。 有時(shí)可發(fā)生腦疝。(2)

29、 慢性水中毒 可有軟弱無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往 往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋 病人的體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn) 有時(shí)唾液、淚液增多, 一般無(wú)凹陷性水腫3. 診 斷 (1) 病史和臨床表現(xiàn) (2) 實(shí)驗(yàn)室檢查: 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積 和血漿蛋白量均降低血漿滲透壓降低，以及紅細(xì)胞平均容積 增加和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度降低。 表示細(xì)胞內(nèi)、外液均有增加 4. 治 療 (1) 預(yù)防重于治療。(2) 對(duì)容易發(fā)生抗利尿激素分泌過(guò)多的情況者， 應(yīng)嚴(yán)格限制入水量 如 疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)等； ARF和慢性心功能不全的病人(3) 應(yīng)立即停止水分?jǐn)z入 在機(jī)體排出多余的水分后:程度較輕者，

30、水中毒即可解除程度較重者，除禁水外，用利尿劑或靜滴5%NaCl，以迅速改善體液的低滲狀態(tài)和減輕腦細(xì)胞腫脹 滲透性利尿劑:如20甘露醇或25山梨醇200ml靜脈 內(nèi)快速滴注，以減輕腦細(xì)胞水腫和增 加水分排出靜脈注射袢利尿劑，如速尿和利尿酸。類(lèi)型特點(diǎn)病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治則等滲性缺水（急性，混合性）低滲性缺水（慢性，繼發(fā)性）高滲性缺水（原發(fā)性）水中毒（稀釋性低血鈉）課后作業(yè)小結(jié)：水和鈉的代謝紊亂（正常血鈉135-150mmol/L類(lèi)型特點(diǎn)病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治則等滲性缺水（急性，混合性）水和鈉成比例喪失，細(xì)胞外液迅速消化液急性喪失；體液?jiǎn)适В耗c梗阻，燒傷少尿，口不渴；血容量，血壓不穩(wěn)，休克血液

31、濃縮，RBC , Hb Hct 尿比重 靜脈滴注平衡鹽或等滲鹽水；3000ml（依輕重程度給1/22/31低滲性缺水（慢性，繼發(fā)性）失鈉失水消化液持續(xù)丟失；大創(chuàng)面滲液；排鈉利尿藥；補(bǔ)水過(guò)多。135mmol/L ：乏力，手足麻木，口不渴；130 mmol/L ：血容量，腎濾過(guò) ，站立性暈倒；120mmol/L ：肌痙攣，昏迷血鈉 135mmol/L 尿比重失鈉攝入水少；失水（汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌唇干燥，眼窩下陷（缺水4%6%）；狂燥、譫妄，昏迷（ 缺水6%）血鈉150mmol/L，血液極度濃縮尿比重補(bǔ)水量（ml）=血鈉測(cè)得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol./L）

32、 體重（kg） 4水中毒（稀釋性低血鈉）體內(nèi)水潴留，血漿滲透壓循環(huán)血量 腎功能不全；攝入水過(guò)多急性水中毒表現(xiàn)為腦水腫，顱壓血液稀釋?zhuān)獫{蛋白停水?dāng)z入利尿改善腦水腫二、鉀的異常 體內(nèi)鉀總含量的98存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量?jī)H是總量的2，但它具有重要性。正常血清鉀濃度為3.5-5.5mmol/L。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 鉀的生理功能 參與維持細(xì)胞正常代謝維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉的興奮性維持心肌正常功能西 醫(yī) 外 科 學(xué)（一）低鉀血癥 血清鉀濃度低于3.5mmolL稱(chēng)為低鉀血癥。西 醫(yī) 外 科 學(xué)【病因】鉀攝入不足:如因疾病或治療需要而禁食或少食,輸液治療的

33、患者，鉀鹽補(bǔ)給不足。 鉀從腎排出過(guò)多:如應(yīng)用速尿等利尿劑過(guò)多；急性腎衰多尿期；鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）過(guò)多及長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素等。經(jīng)腎外途徑鉀喪失過(guò)多:如嚴(yán)重嘔吐、胃腸瘺、持續(xù)胃腸減壓等。鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi):如大量輸入葡萄糖，尤其與胰島素合用以及堿中毒時(shí)。西 醫(yī) 外 科 學(xué)【臨床表現(xiàn)】 （1） 肌無(wú)力為最早表現(xiàn) 次序: 四肢肌-軀干-呼吸肌 表現(xiàn): 四肢軟弱無(wú)力，可有吞咽、呼吸困難 晚期軟癱、腱反射減退或消失 厭食、惡心嘔吐、腹脹和腸麻痹等胃腸功能癥狀 （2）心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常 典型的心電圖改變: 早期出現(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后現(xiàn) ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。 但低鉀

34、血癥病人不一定出現(xiàn)心電圖改變 （3）中樞神經(jīng)系統(tǒng):神志淡漠或煩躁不安。 （4）代謝性堿中毒: 低鉀血癥時(shí)，細(xì)胞內(nèi)與細(xì)胞外Na、H交換增加（每移出3個(gè)即有2個(gè)Na和1個(gè)H進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)），細(xì)胞外液的H濃度降低；同時(shí)腎遠(yuǎn)曲小管Na、交換減少，Na、H交換增加，排H增多。結(jié)果導(dǎo)致低鉀性堿中毒。而尿卻呈酸性。西 醫(yī) 外 科 學(xué)(3) 應(yīng)該注意: 病人伴有嚴(yán)重的細(xì)胞外液減少 時(shí)，低鉀血癥表現(xiàn)有時(shí)可以很不明顯, 但在糾正缺水后，由于鉀被稀釋?zhuān)沙霈F(xiàn)低鉀血癥的一些癥狀。(4) 缺鉀嚴(yán)重的病人有時(shí)會(huì)發(fā)生多尿(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng):神志淡漠或煩躁不安。 【診斷】 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及血清鉀的測(cè)定即可作出低鉀血癥的診斷

35、。心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 【治療】 積極治療造成低鉀血癥的原發(fā)疾病。 補(bǔ)充鉀鹽:能口服者盡量口服，常用氯化鉀12克，一日3次。不能口服者常用10氯化鉀溶液稀釋后靜脈滴注。10氯化鉀10ml內(nèi)含氯化鉀1克，13.4 mmol。 西 醫(yī) 外 科 學(xué)西 醫(yī) 外 科 學(xué)靜脈補(bǔ)鉀原則尿多補(bǔ)鉀,尿量40 ml/h 速度不快,一般20mmol/h或80滴分濃度不高，不宜超過(guò)0.3忌靜脈直接推注總量控制，一般每天補(bǔ)鉀36克，少數(shù)嚴(yán)重缺鉀者，每日補(bǔ)鉀量不宜超過(guò)8克補(bǔ)鉀注意事項(xiàng): 細(xì)胞外液的鉀總量?jī)H為60mmol，如從靜 脈輸入含鉀溶液過(guò)速，血鉀即可在短 時(shí)間內(nèi)增高很多，引起致命的后

36、果補(bǔ)鉀的速度一般不宜超過(guò)20mmol/h每日補(bǔ)鉀量則不宜超過(guò)100200mmol如病人有休克，應(yīng)先輸給晶體或膠體溶 液，以盡快恢復(fù)血容量每小時(shí)尿量超過(guò)40ml后才靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀的濃度40mmol/L(3g/L)，常連續(xù)3-5天的治療（二）高鉀血癥血清鉀濃度超過(guò)5.5mmolL，稱(chēng)為高鉀血癥。西 醫(yī) 外 科 學(xué)【病因】鉀排出困難:如急性腎功能衰竭少尿或無(wú)尿期；慢性腎功能衰竭；應(yīng)用保鉀利尿劑如安體舒通（螺內(nèi)酯）、氨苯喋啶等。輸入鉀過(guò)多:如靜脈輸入氯化鉀，大量輸入保存時(shí)間較長(zhǎng)的庫(kù)存血等。細(xì)胞內(nèi)鉀大量移出:如缺氧、酸中毒、組織損傷及溶血等。 西 醫(yī) 外 科 學(xué)【臨床表現(xiàn)】一般無(wú)特異性癥狀，有時(shí)有輕度神志

37、模 糊或淡漠、感覺(jué)異常和四肢軟弱等嚴(yán)重者出現(xiàn)微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚 蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等常出現(xiàn)心跳緩慢或不齊，甚至心搏驟停血鉀超過(guò)7mmol/L時(shí)，幾乎都有ECG改變。 典型ECG改變?yōu)樵缙赥波高而尖,QT間期延 長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(zhǎng) 【診斷】 有引起高鉀血癥的病因及上述臨床表現(xiàn)時(shí)，即應(yīng)考慮有本病的可能。如血清鉀濃度超過(guò)5.5 mmolL即可確診。心電圖有輔助診斷價(jià)值。 西 醫(yī) 外 科 學(xué)高鉀血癥【治療】1. 盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能2. 停用一切帶有鉀的藥物或溶液，盡量不 食含鉀量較高的食物3. 降低血清鉀濃度4. 對(duì)抗心律失常 10葡萄糖酸鈣溶液(鈣與鉀有對(duì)抗作

38、用， 能緩解K對(duì)心肌的毒性作用) 可重復(fù)使用; 也緩慢靜脈推注或靜脈滴注 降低血清鉀濃度使K暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)： 靜注5NaHCO3 60100ml后，靜滴100200ml 25GS 100200ml+胰島素(4-3:1)，靜滴 腎衰時(shí)可用10葡萄糖酸鈣100ml、11.2NaL 50ml、25GS400ml+RI30u，靜滴24h應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂：15g，4次/日,口服 同時(shí)口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉 可加10葡萄糖溶液200ml后作保留灌腸 透析療法： 腹膜透析 血液透析 四、 鈣 的 異 常鈣的異常體內(nèi)的鈣大部分以磷酸鈣 和碳酸鈣 貯存于骨骼中血鈣正常值: 2.25 2.75 mmol/L離子

39、化鈣 (45%) : 起著維持神經(jīng)肌肉的穩(wěn)定性的作用非離子化鈣 (55%) :與血清蛋白相同結(jié)合 ( 50)有機(jī)酸結(jié)合鈣 ( 5%)離子化/非離子化鈣 受到pH值影響, pH值降低 使離子化鈣增加，pH值上升使離子化鈣減少外科病人一般很少發(fā)生鈣代謝紊亂 （一）低 鈣 血 癥 ( A ) 1. 病 因: 急性胰腺炎 壞死性筋膜炎 腎衰 胰及小腸瘺 甲狀旁腺受損害的病人 （一）低 鈣 血 癥 ( B )2. 臨 床 表 現(xiàn)(1) 主要由神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)所引起: 如易激動(dòng)、口周和指（趾）尖麻木及針刺 感、手足抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反 射亢進(jìn)(2) Chvostek 征 和 Trousseau

40、征 陽(yáng)性 (3) 血鈣 2 mmol/L（一）低 鈣 血 癥 ( C )3. 治 療( 1 ) 糾治原發(fā)疾病，( 2 ) 補(bǔ)鈣: 用10葡萄糖酸鈣20ml或5氯化 鈣10ml作靜注,必要時(shí)可多次給藥( 3 ) 如有堿中毒，需同時(shí)糾治，以提高血內(nèi) 離子化鈣的濃度( 4 ) 對(duì)需要長(zhǎng)期治療的病人可服乳酸鈣，或 同時(shí)補(bǔ)充維生素D（二）高 鈣 血 癥 ( Hypercalcemia ) ( A ) 1. 病 因: 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 骨轉(zhuǎn)移性癌 ( 接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌)2. 臨床表現(xiàn): (1) 早期癥狀: 疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐和體重下降等 (2) 嚴(yán)重者：嚴(yán)重頭痛、背部和四

41、肢疼痛、口渴、多尿等 (3) 血清鈣增高達(dá)45 mmol/L時(shí)，即有生命危險(xiǎn)（二）高 鈣 血 癥 ( B ) 3. 治 療 ( 1 ) 病因治療對(duì)甲旁亢應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)骨轉(zhuǎn)移性癌病人，可給低鈣飲食和充足 的水分，防止缺水，以減輕癥狀和痛苦 ( 2 )對(duì)癥治療: 采用補(bǔ)液( NS )、乙二胺四乙酸（EDTA） 和硫酸鈉等，以暫時(shí)降低血清鈣濃度 三、鎂 的 異 常 約有一半的鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都 存在于細(xì)胞內(nèi)，僅有1存在于細(xì)胞外液 血清鎂濃度的正常值為0.701.20 mmol/L。 雖有血清鎂濃度降低，腎排鎂并不停止 在許多疾病中，?？沙霈F(xiàn)鎂代謝的異常 鎂異常的分類(lèi): 鎂缺乏 鎂過(guò)多 鎂

42、缺 乏 ( A )1. 病 因: ( 1 ) 長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适?，如腸瘺( 2 ) 大部小腸切除術(shù)后，加上進(jìn)食少( 3 ) 長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)鎂溶液治療( 4 ) 急性胰腺炎2. 常 見(jiàn) 癥 狀 與 體 征 記憶力減退、精神緊張、易激動(dòng)、神志不清、 煩燥不安、手足徐動(dòng)癥樣運(yùn)動(dòng)等 病人面容蒼白、萎頓 嚴(yán)重缺鎂者可有癲癇發(fā)作鎂 缺 乏 ( B )3. 診 斷: 對(duì)有誘發(fā)因素而又出現(xiàn)一些低鎂血癥癥狀的病人， 應(yīng)懷疑有鎂缺乏 鎂缺乏常和缺鉀與缺鈣同時(shí)存在，在某些低鉀血癥 病人中，補(bǔ)鉀后情況仍無(wú)改善時(shí)，應(yīng)考慮有鎂缺乏 血清鎂的測(cè)定一般對(duì)確診無(wú)多少價(jià)值.4. 治 療: 常用氯化鎂溶液或硫酸鎂溶液靜脈滴注 一

43、般可按0.25 mmol/(kgd)的劑量補(bǔ)充鎂鹽 如腎功能正常而鎂 缺乏又嚴(yán)重時(shí)，可按 1mmol/(kgd)補(bǔ)充鎂鹽 體內(nèi)磷的異常：（一）低磷血癥： 血清無(wú)機(jī)磷濃度1.62mmol/L。臨床很少見(jiàn)，主要病因有急性腎衰、甲旁低等。由于繼發(fā)性致低鈣血癥發(fā)生，可出現(xiàn)低血鈣癥狀。治療除對(duì)原發(fā)病作防治外，可針對(duì)低鈣血癥治療。 第 三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào) 機(jī)體內(nèi)組織細(xì)胞需要處于一個(gè)酸堿度適宜的體液環(huán)境中，才能進(jìn)行正常的生命活動(dòng)。 正常人動(dòng)脈血的pH值為7.357.45，靜脈血pH值約低0.020.10。如果pH值7.35稱(chēng)為酸中毒；如果pH值7.45稱(chēng)為堿中毒。西 醫(yī) 外 科 學(xué)在物質(zhì)代謝過(guò)程中，機(jī)體能

44、依賴(lài)體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)和肺及腎的調(diào)節(jié)，使體液的pH可始終維持在735745如果酸堿物質(zhì)超量負(fù)荷，或是調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，則形成不同形式的酸堿失調(diào): 代酸、代堿、呼酸和呼堿同時(shí)存在兩種以上的即為混合型酸堿平衡失調(diào)當(dāng)任何一種酸堿失調(diào)發(fā)生之后，機(jī)體都會(huì)通過(guò)代償機(jī)制以減輕酸堿紊亂機(jī)體的這種代償，可根據(jù)其糾正程度分為部分代償、代償及過(guò)度代償pH、HCO3-、PaCO2是反映機(jī)體酸堿平衡的三大基本要素HCO3-反映代謝性因素，HCO3-的原發(fā)性減少或 增加，可引起代謝性酸中毒或代謝性堿中毒PaCO2反映呼吸性因素，PaCO2的原發(fā)性增加或 減少，則引起呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒 （一）酸堿平衡的調(diào)節(jié) 盡管機(jī)體不

45、斷生成和攝取酸、堿物質(zhì)，但血液的pH值并不發(fā)生顯著的變化，這主要是體液中的緩沖系統(tǒng)以及肺和腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)。 西 醫(yī) 外 科 學(xué)血液緩沖系統(tǒng)反應(yīng)迅速，但緩沖作用不持久。肺的調(diào)節(jié)作用于30分鐘達(dá)最高峰，但僅對(duì)CO有調(diào)節(jié)作用。細(xì)胞的緩沖能力雖強(qiáng)，約于34小時(shí)后發(fā)揮作用，但?？蓪?dǎo)致血鉀的異常。腎臟的調(diào)節(jié)作用比較緩慢，常在數(shù)小時(shí)之后起作用，但維持時(shí)間較長(zhǎng)，特別是在保留HCO3-和排出非揮發(fā)性酸方面具有重要的作用。 西 醫(yī) 外 科 學(xué)（二）血液酸堿平衡常用指標(biāo)及其意義 1pH值 （1）血液的pH值：正常動(dòng)脈血的pH值為7.357.45。生命所能耐受的極限pH值是6.8，7.8。 （2）尿pH值：尿p

46、H值正常范圍為5.48.0，多數(shù)情況下為6.07.0。通常尿pH值與血pH值變化一致。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 2二氧化碳結(jié)合力（COCP） COCP是指血漿HCO3-中的CO含量，亦即化學(xué)結(jié)合狀態(tài)的CO量。實(shí)際上是反映血漿中HCO3-含量（所謂的堿儲(chǔ)備）的指標(biāo)。血漿COCP正常值為2331mmolL，平均為27 mmolL。代謝性酸中毒或代償后呼吸性堿中毒COCP降低；代謝性堿中毒或代償后呼吸性酸中毒COCP升高。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 3二氧化碳分壓（PaCO；PCO） PaCO是指物理性溶解在血漿中的CO分子所產(chǎn)生的壓力（張力），是反映呼吸性酸堿平衡紊亂的重要指標(biāo)。動(dòng)脈血PaCO正常值為3346

47、 mmHg（4.396.25KPa），平均值40mmHg（5.32KPa）。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 4二氧化碳總量（TCO） 指未經(jīng)正常人肺泡氣體平衡過(guò)的，在溫度3738和隔絕空氣條件下所測(cè)得的血液中一切形式的CO總量。 正常值為2429 mmolL。TCO既受呼吸因素影響，也受代謝因素影響，當(dāng)CO潴留或HCO3-增多時(shí)均使其上升，反之則減少。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 5標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB） SB是全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（溫度37，血紅蛋白氧飽和度為100, PaCO為40 mmHg的氣體平衡后），測(cè)得的血漿中HCO3-濃度。因?yàn)橐雅懦撕粑蛩氐挠绊懀蕿榕袛啻x性因素影響的指標(biāo)， 正常值為2227 mmo

48、lL，平均為24 mmolL。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 6緩沖堿（BB；BBP） BB是指血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子的總和，包括HCO3-、Hb-和Pr-等，全血BB值反映血液堿的總量。通常以氧飽和的全血測(cè)定，正常值為4555 mmolL。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 堿剩余（BE） 指在38、PaCO40 mmHg、血紅蛋白氧飽和度為100的情況下，用酸或堿將全血或血漿滴定到pH值7.4時(shí)所用的酸或堿量，正常值為mmolL。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 8陰離子間隙（AG） （）血AG： 人血清中總陽(yáng)離子和陰離子值各為155mEqL，兩者維持電荷平衡。主要陽(yáng)離子為Na，占全部陽(yáng)離子的90，稱(chēng)為可測(cè)定陽(yáng)離子；還

49、有未測(cè)定陽(yáng)離子（UC），包括、Ca2+和Mg。主要陰離子為HCO3-和Cl-，占全部陰離子的85，稱(chēng)為可測(cè)定的陰離子；還有未測(cè)定的陰離子（UA），包括Pr-、HPO42-、SO42-和有機(jī)酸。西 醫(yī) 外 科 學(xué)根據(jù)電中性定律：Na+ +UC= (HCO3-+Cl-) +UA AG=UA-UC =Na+-(HCO3-+Cl-) =122 mmol/L(AG16, 代酸) 陰離子間隙（AG）是指血清中未測(cè)定的陰離子量減去未測(cè)定的陽(yáng)離子量的差值，即AG=UA-UC，正常值為1014 mmolL，平均值為12 mmolL。由此可知，AG的真正含義是反映了殘余的未測(cè)定的陰離子。 AG是近年來(lái)提出的評(píng)價(jià)酸

50、堿平衡的重要指標(biāo)，對(duì)區(qū)分不同類(lèi)型的代謝性酸中毒和診斷某些混合型酸堿平衡紊亂有重要意義。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) （2）尿AG： 尿AG=尿Na+尿-尿Cl-，正常值為0，范圍10 mmolL。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) （三） 酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒：HCO3-含量的原發(fā)性減少代謝性堿中毒：HCO3-含量的原發(fā)性增加呼吸性酸中毒：HCO3含量的原發(fā)性增加呼吸性堿中毒：HCO3含量的原發(fā)性減少 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 一、代謝性酸中毒 代謝性酸中毒是臨床上酸堿平衡失調(diào)中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，由于體內(nèi)HCO3原發(fā)性減少所引起。西 醫(yī) 外 科 學(xué)【病因】 （1）堿性物質(zhì)丟失過(guò)多。見(jiàn)于腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等，均可引起HCO3-大量丟失和血氯的代償性升高。（2）腎小管泌H功能障礙和HCO3-的再吸收障礙。見(jiàn)于腎小管酸中毒。（3）含氯的酸性藥物攝入過(guò)多。（4）體內(nèi)有機(jī)酸形成過(guò)多。（5）水楊酸中毒。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 【病理生理】 代謝性酸中毒時(shí)，血漿中HCO3-減少，HCO3相應(yīng)增多，HCO3-HCO320