《消防安全檢查申報表》填寫模板格式

1、PAGE6消防安全檢查申報表一、適用范圍消防安全檢查申報表是公眾聚集場所在投入使用、營業(yè)前，向公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)申報消防安全檢查時所使用的文書。二、程序要求中華人民共和國消防法第十五條規(guī)定：公眾聚集場所在投入使用、營業(yè)前，建設(shè)單位或者使用單位應(yīng)當(dāng)向場所所在地的縣級以上地方人民政府公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)申請消防安全檢查。公安部消防監(jiān)督檢查規(guī)定第八條規(guī)定公眾聚集場所建設(shè)單位或者使用單位向公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)申請消防安全檢查的應(yīng)當(dāng)提交消防安全檢查申報表貴州省消防監(jiān)督檢查實施細(xì)則第四條規(guī)定：市、州公安消防支隊負(fù)責(zé)對“支隊列管的消防安全重點單位建設(shè)或者經(jīng)營的公眾聚集場所，支隊審核、驗收的公眾聚集場所”進(jìn)行使用、營業(yè)

2、前的消防安全檢查；其他公眾聚集場所的使用、營業(yè)前的消防安全檢查由縣（市、區(qū)）公安消防大隊負(fù)責(zé)。公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理申請之日起十個工作日內(nèi)，根據(jù)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)定，對該場所進(jìn)行消防安全檢查。未經(jīng)消防安全檢查或者經(jīng)檢查不符合消防安全要求的，不得投入使用、營業(yè)。三、制作要求消防安全檢查申報表由公眾聚集場所得建設(shè)單位或者使用單位填寫，但公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)在審查申報材料時，應(yīng)當(dāng)對消防安全檢查申報表填寫是否符合要求進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)填寫錯誤或者不規(guī)范的，應(yīng)當(dāng)要求申請人進(jìn)行補(bǔ)正。本文書為填充型文書，由首部、正文組成。首部?！吧暾垎挝弧鄙暾埲耸菃挝坏膽?yīng)當(dāng)填寫單位名稱，單位名稱應(yīng)當(dāng)以工商營業(yè)執(zhí)照或者企業(yè)名稱

3、預(yù)先核準(zhǔn)通知書記載名稱為準(zhǔn)。單位有公章的應(yīng)當(dāng)在申請表的左上角加蓋公章，尚無公章的應(yīng)當(dāng)寫明預(yù)先核準(zhǔn)的單位名稱并由單位的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人親筆簽名；申請人為個體工商戶的，由經(jīng)營人親筆簽名或者捺指印，并填寫工商營業(yè)執(zhí)照或者字號預(yù)先核準(zhǔn)通知書上記載的個體工商戶的字號名稱。 “申請時間”填寫向公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)申請消防安全檢查的具體日期。（二）正文“場所名稱”填寫公眾聚集場所的名稱。 “法定代表人/主要負(fù)責(zé)人”申請人是單位的應(yīng)當(dāng)填寫單位法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名；申請人是個體工商戶的應(yīng)當(dāng)填寫經(jīng)營者的姓名?！暗刂贰碧顚懝娋奂瘓鏊诘脑敿?xì)地址，應(yīng)當(dāng)填寫到街道和門牌號?！敖ㄖY(jié)構(gòu)”根據(jù)公眾聚集場所

4、所在建筑的實際情況填寫木結(jié)構(gòu)、磚木結(jié)構(gòu)、磚混結(jié)構(gòu)、鋼筋混凝土、鋼結(jié)構(gòu)等類型?！皥鏊ㄖ娣e”填寫公眾聚集場所實際建筑面積，單位使用平方米。“使用層數(shù)”（地上/地下）填寫公眾聚集場所實際使用建筑樓層號，（地上/地下）屬選擇項，將不需要的用橫線劃去；公眾聚集場所占據(jù)多個樓層的應(yīng)當(dāng)逐一寫明。如“地下1層、地上1、2層”?！奥?lián)系人”、“聯(lián)系電話”填寫聯(lián)系人的姓名和電話號碼?！皥鏊再|(zhì)” 根據(jù)實際情況在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫。“場所所在建筑情況” 分別填寫所在建筑的名稱、建筑面積、建筑層數(shù)和建筑高度?！皥鏊莉炇?備案情況”根據(jù)實際情況進(jìn)行填寫，利用村民自建住宅以及1998年月日前建成的建筑開設(shè)公眾聚集

5、場所的，在“其他情況”寫明具體情況和房屋權(quán)屬證書文號?！艾F(xiàn)有消防設(shè)施”根據(jù)實際情況在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫?！捌渌枰f明的情況” 填寫附送的材料目錄及其他情況；場所使用多棟建筑的，在此處逐一說明。四、注意事項1、申請材料有更正痕跡的，受理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)要求申請人在更正處簽名、蓋章或者捺指印確認(rèn)；2、文書中的“”，屬于選項判斷，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫“”；3、公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在行政許可受理窗口向申請人免費(fèi)提供消防安全檢查申報表，并公示表格的填寫示例。消防安全檢查申報表（申請單位印章或法定代表人、主要負(fù)責(zé)人簽名） 填表日期： 2013年11月1日場所名稱商場法定代表人/主要負(fù)責(zé)人張地址市縣路號建筑結(jié)

6、構(gòu)磚混結(jié)構(gòu)場 所建筑面積3000平方米使用層數(shù)（地上/地下）1、2層聯(lián) 系 人張聯(lián)系電話139場所性質(zhì)公共娛樂場所：影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場所 舞廳、卡拉廳等歌舞娛樂場所具有娛樂功能的夜總會、音樂茶座和餐飲場所 游藝、游樂場所保齡球館、旱冰場、桑拿浴室等營業(yè)性健身、休閑場所 其他賓館、飯店 eq oac(,)商場 集貿(mào)市場 客運(yùn)車站候車室 客運(yùn)碼頭候船廳 民用機(jī)場航站樓 體育場館 會堂 其他場所所在建筑情況名 稱大廈建筑面積30000平米建筑層數(shù)（地上/地下）20層建筑高度60米消防驗收/備案情況 eq oac(,)依法通過消防驗收 文 號：公消驗20012第60號依法進(jìn)行竣工驗收消

7、防備案 文 號：其他情況：現(xiàn)有消防設(shè)施： eq oac(,)火災(zāi)自動報警系統(tǒng) eq oac(,)自動噴水滅火系統(tǒng) 氣體滅火系統(tǒng) 泡沫滅火系統(tǒng) eq oac(,)機(jī)械防煙系統(tǒng) eq oac(,)機(jī)械排煙系統(tǒng) eq oac(,)消防控制室 室內(nèi)消火栓 eq oac(,)室外消火栓 eq oac(,)消防電梯 應(yīng)急廣播 應(yīng)急照明 eq oac(,)疏散指示標(biāo)志 eq oac(,)其他消防設(shè)施： eq oac(,)安全出口 數(shù)量：每層有2個安全出口 eq oac(,)滅火器 種類、型號和數(shù)量：干粉滅火器、MFZ4L、30具其他需要說明的情況：消防安全檢查申報表（營業(yè)執(zhí)照字號名稱）（個體工商戶經(jīng)營者簽名

8、或手?。?填表日期： 2013年11月1日場所名稱歌舞廳法定代表人/主要負(fù)責(zé)人張地址市縣路號建筑結(jié)構(gòu)磚混結(jié)構(gòu)場 所建筑面積1000平方米使用層數(shù)（地上/地下）1、2層聯(lián) 系 人張聯(lián)系電話139場所性質(zhì) eq oac(,)公共娛樂場所：影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場所 eq oac(,)舞廳、卡拉廳等歌舞娛樂場所具有娛樂功能的夜總會、音樂茶座和餐飲場所 游藝、游樂場所保齡球館、旱冰場、桑拿浴室等營業(yè)性健身、休閑場所 其他賓館、飯店商場 集貿(mào)市場 客運(yùn)車站候車室 客運(yùn)碼頭候船廳 民用機(jī)場航站樓 體育場館 會堂 其他場所所在建筑情況名 稱住宅建筑面積3000平方米建筑層數(shù)（地上/地下）5層建筑高度15米消防驗收/備案情況 eq oac(,)依法通過消防驗收 文 號：公消驗20012第58號依法進(jìn)行竣工驗收消防備案 文 號：其他情況：現(xiàn)有消防設(shè)施： eq oac(,)火災(zāi)自動報警系統(tǒng) eq oac(,)自動噴水滅火系統(tǒng) 氣體滅火系統(tǒng) 泡沫滅火系統(tǒng)機(jī)械防煙系統(tǒng) 機(jī)械排煙系統(tǒng) 消防控制室 eq oac(,)室內(nèi)消火栓 eq oac(,)室外消火栓 消防電梯 eq oac(,)應(yīng)急廣播 eq oa