腦梗死-護理和查房課件

1、 腦梗死 護理查房一般資料基本信息床號：06床姓名：孫光才性別：男性年齡：79歲入院時間：2016.7.23診斷：腦梗死查房內(nèi)容病史介紹入院查體診療計劃輔助檢查護理問題及措施護理評價出院指導(dǎo)病史介紹既往史：有高血壓及糖尿病病史，治療后好轉(zhuǎn)；，具體不詳；否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：生于合肥市，長期居住合肥市，無吸煙，無飲酒?；橛罚阂鸦?，適齡結(jié)婚，后離異。育有1子，具體不詳。家族史:家族中無類似病史。無遺傳病及傳染病家族史。病史介紹 腦梗死(右側(cè)大腦半球) 肺部感染 高血壓病3級極高危 左側(cè)頸內(nèi)動脈粥樣斑塊形成型糖尿病診療計劃完善相關(guān)輔助檢查老年科護理常規(guī)一級護理鹽低脂飲食吸氧營養(yǎng)神經(jīng)，改善循

2、環(huán)，抗感染，抑酸護胃止咳，予以針灸推拿等康復(fù)治療。知識拓展 腦梗死的定義腦梗死的病因腦梗死的臨床表現(xiàn)腦梗死的定義腦梗死(cerebralinfarction，CI)又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke，CIS)，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，約占全部腦卒中的70-80%。它的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等。 腦梗死的病因腦血栓形成的病因基礎(chǔ)主要為動脈粥樣硬化，腦梗死風(fēng)險中的90%可歸咎于10個簡單的危險因素，它們依次是高血壓病、高血脂、糖尿病、心臟疾病、飲食不當(dāng)、缺乏體育鍛煉、過量飲酒、吸煙、腰臀比過大、過

3、度的精神精神壓力及抑郁，需要指出的是，以上大多數(shù)危險因素都是可以控制的。腦血栓形成是腦梗死最常見的類型。0 形成血栓的機理心、血管內(nèi)膜損傷內(nèi)膜受到損傷時，內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生變性、壞死脫落，內(nèi)皮下的膠原纖維裸露，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的因子，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，損傷的內(nèi)膜可以釋放組織凝血因子，激活外源性凝血系統(tǒng)，受損傷的內(nèi)膜變粗糙，使血小板易于聚集，主要黏附于裸露的膠原纖維上。（高血壓、高血脂、糖尿病、腦動脈炎。血流改變血流變慢和血流產(chǎn)生漩渦等。血液性質(zhì)改變主要是指血液凝固性增高，見于血小板和凝血因子增多。如在嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)后及大手術(shù)后。臨床表現(xiàn)腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病

4、后數(shù)小時或1-2天達(dá)到高峰。(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運動性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。輔助檢查1.腦CT：腦梗死主要表現(xiàn)為（病灶的低密度影）腦梗死重要的特征性表現(xiàn)，此征象可能系腦組織缺血性水腫所致。 2.腦MRI檢查 ： 能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。 3.DSA、MRA、CTA、經(jīng)顱多普勒超聲檢查 ： 此4項檢查的主要目的是尋找腦血管病的血管方面的病因。 鑒別腦梗死與腦出血護理診

5、斷及措施護理措施1.體位：病人采取平臥位增加腦組織的血液供應(yīng)，禁用冰袋等冷敷頭部。2.病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察神志瞳孔變化情況，觀察患者肌力、張力的恢復(fù)情況，觀察患者皮膚情況。3.飲食的護理：給予低鹽低脂低糖飲食或半流質(zhì)飲食，清淡易消化富有營養(yǎng)。4.生活護理：完成晨晚間護理，保證病人每日至少床上擦浴2次，擦浴時關(guān)好門窗，保護隱私。保持呼吸道通暢：床旁備吸引裝置，及時清除口腔分泌物，進食時采取端坐臥位或半臥位。高熱的護理：38時降溫、用藥、觀察體溫、營養(yǎng)與水分的補充、皮膚的護理及記錄。會陰部的護理：使用柔軟、棉質(zhì)干凈的尿布，有尿液后及時更換并且用溫水清洗會陰，保持局部清潔干燥。防止跌倒/

6、墜床：掛警示牌，安全設(shè)施必須加床檔保護，加強對患者、家屬、護工的反復(fù)或案例宣教、嚴(yán)格交接、做好預(yù)防工作。肺部感染的護理密切觀察呼吸、氧飽和度情況及痰鳴音保持呼吸道通暢：必要時吸痰濕化呼吸道：霧化吸入、多飲水、病室溫濕度翻身、拍背、震動排痰吸氧晨間的咳嗽、自主排痰健康宣教心理護理特點：震驚否定 低落悲觀依賴接受、配合對策：建立優(yōu)良的環(huán)境，使患者心情舒暢，取得患者的信任，想患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識，了解疾病病程及預(yù)后，重視患者的主訴鼓勵其表達(dá)自身感受、耐心解答患者的疑問，指導(dǎo)家屬對患者的照顧，使患者感到來自家庭的支持關(guān)心及安慰病人增強自信心。用藥護理功能主治：抑制血小板聚集；中風(fēng)二級預(yù)防；降低

7、短暫性腦缺血(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險等用法用量：飯后溫水服用，不可空腹服用。每日一片，急性腦梗死100300mg觀察及注意事項：胃腸道反應(yīng)如：惡心、嘔吐、便血情況，觀察皮膚有無出血情況，觀察有無過敏反應(yīng)長期服用定期查肝腎功。慎用：老年患者腎功能下降。告知：出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時就診。 適應(yīng)癥：高血壓用法用量：每日一片80mg（6-7am）不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、病毒感染、上呼吸道感染、咳嗽、腹瀉等。護理指導(dǎo)：體位性低血壓防跌倒/墜床，按時用藥，勿自行停藥，亂用藥。用藥護理適應(yīng)癥：高血脂、動脈板塊形成用法用量：每晚一片20mg不良反應(yīng)：胃腸道不適，頭痛、皮疹、頭暈、視覺模糊等。護理指導(dǎo)：低鹽低

8、脂飲食，根據(jù)病情運動。 良肢位的擺放三分治療，七分護理1.定時減壓：至少每2小時翻身，一定要保持有效的翻身。護理評價1.住院期間未發(fā)生窒息及誤吸2. 能自行咳嗽、咳痰感染較前好轉(zhuǎn)3.體溫恢復(fù)正常4.壓瘡好轉(zhuǎn)5掌握移動軀體的正確方法，在幫助下可進行活動6. 愛的需要得到滿足，焦慮得到改善，情緒穩(wěn)定，積極配合7.肢體功能較前有所好轉(zhuǎn)8.病人或家屬解疾病、藥物及護理等相關(guān)知識配合采取相關(guān)治療措施9.病人未發(fā)生并發(fā)癥出院指導(dǎo)啟動腦卒中二級預(yù)防 公眾教育提出5S 1.突然面癱，上下肢無力，尤其在一側(cè) 2.突然語言，意識或理解障礙 3.突然頭暈平衡障礙，行走困難 4.突然單眼或雙眼失明 5.突然未曾經(jīng)歷過

9、的劇烈頭痛 公眾對早期卒中的預(yù)警信號不了解時間就是大腦 Time is brain 卒中和創(chuàng)傷一樣需要緊急救治 腦卒中二級預(yù)防1.合理使用抗高血壓藥物：高血壓是動脈硬化的第一危險因素。高血壓可加快加重動脈硬化發(fā)展的速度和程度，血壓越高發(fā)生腦卒中或復(fù)發(fā)腦卒中的機會越大，有效降壓治療可預(yù)防心腦血管病的復(fù)發(fā)。一般來說血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。2.服用抗血小板藥物：例如阿司匹林等藥物，能夠抗血小板凝集和釋放，改善前列腺素與血栓素A2的平衡，預(yù)防血栓形成，從臨床上看，每天常規(guī)服用能夠防止腦卒中的復(fù)發(fā)。3.服用調(diào)節(jié)血脂藥物：血脂異常使得血液粘稠，血流緩慢，供應(yīng)腦的血液量減少，另一方損傷血管內(nèi)皮，沉積在血管壁形成粥樣硬化斑塊，直接導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。已患腦卒中者低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)控制在2.59mmol/L以下或者使降幅達(dá)到30%-40%。腦卒中二級預(yù)防5.戒煙限酒：香煙中含三千多種有害物質(zhì)，煙中的尼古丁吸入人體內(nèi)，能刺激植物神經(jīng)，使血管痙攣，血壓升高，酒精過量亦可使心跳加快，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動脈硬化