醫(yī)學(xué)實踐技能操作要點

1、E學(xué)實踐技能操作要點西醫(yī)操作1、鎖骨上淋巴結(jié)的觸診檢查鎖骨上淋巴結(jié)時，讓被檢者取坐位或臥位，頭部稍向前屈， 用雙手進(jìn)行觸診，左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。2、墨菲征（Murphy）醫(yī)師以人手掌平放于患者右肋下部，以拇指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者緩慢深 吸氣。在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸 痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止（不敢繼續(xù)吸氣）稱Murphy征陽性。3、觸覺語顫檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同 等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“ yi ”長音，自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異常，注

2、意有無增強(qiáng)或減弱。4、對光反射檢查：A、直接對光反射：右手持手電筒，光源自外側(cè)迅速移向瞳孔，同時觀 察同側(cè)瞳孔有無立即縮小，移開光源后瞳孔有無迅速復(fù)原。先檢查左側(cè)，然后以同樣方法 檢查右側(cè)。B、間接對光反射：右手持手筒，左手隔開兩眼，光源自外側(cè)移向瞳孔，同時觀 察對側(cè)瞳孔受檢者有無立即縮小，移開光源瞳孔有無迅速復(fù)原。先檢查左側(cè)，然后以同樣 方法檢查右側(cè)。5、肺部的間接叩診以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和 指掌關(guān)節(jié)活動叩擊左手中指第二指骨的前端或第一、第二之間的指關(guān)節(jié)。順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩 診，其

3、次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后 叩診背部，囑被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，叩診時應(yīng)左右、 上下、內(nèi)外對比叩音的變化。6、肺部的直接叩診檢查者用中指掌側(cè)或?qū)⑹种覆n以其指尖對被檢查者胸壁進(jìn)行叩擊。7、肺部聽診聽診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個部位聽診12個呼吸周期。聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，從外向內(nèi)，從左向右，由前胸到側(cè)胸及背部 (部位同叩診，前胸、側(cè)胸在每個肋間，至少應(yīng)聽診3個部位，后胸每個肋間至少2個部位)，左右對稱部位進(jìn)行對比聽診。呼吸音：A.支氣管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窩和背部第6、7頸椎及第1、

4、2胸椎 附近可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管呼吸音，則為異常。B.肺泡呼吸音：正 常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡音分布部位外，其余肺部均為肺泡呼吸音。肺泡呼吸 音增強(qiáng)，、減弱或消失，呼氣音延長，呼吸音增粗均為異常C.支氣管肺泡呼吸音：此種 呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩 胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管肺泡 呼吸音則為異常。啰音：是呼吸音以外的附加音?？煞譃楦蓡艉蜐駟簟ＵＨ寺牪坏絾?。語音共振：囑受檢者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“Yi”長音。正?？陕牭饺岷?、模糊的聲 音。檢查時要在兩側(cè)胸部

5、對稱部位比較聽診，如發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)、減弱則為異常。胸膜摩擦音：聽診胸膜摩擦音通常部位是腋中線胸部的下部，正常人無胸膜摩擦音。8、肝臟上界的叩診沿右鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時即為肝上界。9、汞柱血壓計測量上肢血壓的方法檢查血壓計；關(guān)鍵：先檢查水銀柱是否在“0”點。肘部置位正確；肘部置于心臟同一水平。血壓計氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜；氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩 以上約23cm,肱動脈表面。胸件置于肱動脈搏動處(不能塞在氣袖下)。向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高2030mmHg后， 緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。10、甲

6、狀腺觸診檢查甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指(或站于受檢者后面用示指)從胸 骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可 感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊。甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在 對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽 動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢 查時，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟 骨，

7、將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其 前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。11、頸部淺表淋巴結(jié)的觸診頸部淋巴結(jié)檢查檢查時，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。 醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨 下區(qū)、頸后三角、頸前三角。腋窩淋巴結(jié)檢查檢查腋窩時面對被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者前臂稍外展，以 右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩兩側(cè)由淺及深至腋窩頂部。（3）鎖骨上淋巴結(jié)檢查被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，檢查者用左手觸病人右 側(cè)，右手觸病

8、人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。（4）腹股溝淋巴結(jié)檢查被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側(cè)，右手四指并攏，以指腹觸及 腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜 脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右腹股溝對比檢查。（5）觸及淋巴結(jié)時能表述部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚 變化等八項）12、心臟瓣膜聽診區(qū)位置及聽診順序 （1）能正確指出心臟瓣膜各聽診區(qū);（2）聽診順序正確；從二尖瓣區(qū)開始肺動脈區(qū)主動脈區(qū)主動脈第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)， 逆時針方向或稱倒8字。（3）能表達(dá)心臟聽診主要內(nèi)容。心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦 音等。13、心臟

9、相對濁音界的叩診叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界。叩診手法 同前，自左側(cè)心尖搏動外2-3cm處開始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時作出標(biāo)記，并測量 其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點畫成連線。右側(cè) 方法同上，將心濁音界標(biāo)記點畫成連線。右界（cm）肋間左界2-3II2-32-3m3.5-4.53-4w5-6V7-9正常人心相對濁音界:（cm）（注：左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）14、腹部液波振顫(波動感)的檢查方法液波震顫：患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢 查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端 沖擊腹壁。為防止

10、腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。15、右下腹疼痛的病人進(jìn)行壓痛和反跳痛的檢查檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后， 手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者 感覺腹痛驟然加重。16、心臟觸診檢查檢查者右手掌置于被檢查者心前區(qū)開始觸診。然后逐漸以手掌尺側(cè)小魚際或示指、 中指、環(huán)指并攏，以其指腹進(jìn)行觸診。觸診時手掌按壓力度適當(dāng)。在心尖搏動區(qū)(可用單一示指指腹)確認(rèn)心尖搏動，并能表達(dá)搏動所在體表位置；觸診震顫、心包摩擦感；震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位， 以觸知有無微細(xì)的震動感。心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)

11、胸骨左緣第4肋間觸診。 觸診滿意的條件(前傾位、收縮期、呼吸末、摒住呼吸。17、腹壁反射的檢查及聽診腸鳴音：腹壁反射的檢查：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹 壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁 皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。腸鳴音聽診：將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)。順序：左至右，下至上。正常腸鳴音：每分鐘4-5次。腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢。腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：3-5分鐘聽不到腸鳴音。18、腹部移動性濁音的檢查。腹腔內(nèi)游離腹水1000ml :讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音 時，板指手不離開腹壁，令被檢查

12、者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點，再叩診，呈鼓音，當(dāng) 叩診向腹下側(cè)時，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同 而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。19、踝陣攣、角膜反射的檢查踝陣攣：囑病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，醫(yī)師一手持病人小 腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝關(guān)節(jié)過伸，陽性為腓腸肌和比目魚肌發(fā)生節(jié)律性 收縮。角膜反射：囑被檢查者眼睛注視內(nèi)上方或一側(cè)檢查者豎起的食指，避免其直視棉簽， 用細(xì)棉簽由角膜外緣處輕觸其角膜。正常時可見被檢側(cè)眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射， 同時對側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)，稱為間接角膜反射。20、巴彬斯基征（Babinski征）和霍夫曼征（Hoffm

13、ann征）檢查巴彬斯基征：用竹簽沿患 者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展 開?；舴蚵鳎横t(yī)師左手持病人腕關(guān)節(jié)上方，右手以中及食指夾持病人中指，稍向上提， 使腕關(guān)節(jié)處于輕度過伸拉，然后拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指伸屈肌受到牽引而 引起其余四指的輕微掌屈反應(yīng)為陽性。21、巴彬斯基征（Babinski征）、奧本漢姆征（Oppenheim征）的檢查巴彬斯基征：用竹 簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈 扇形展開。奧本漢姆征：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性 表現(xiàn)同Babinski征。22

14、、脾臟的觸診檢查者左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第710肋處，試將其脾從后向前托起，右手 掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至 觸及脾緣。當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用 雙手觸診法。臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm，為輕度腫 大；超過2cm至臍平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨 脾。能描述以上脾腫大者。23、頸抵抗、布氏征檢查：頸抵抗檢查操作：病人仰臥，頸部放松，下肢伸直，檢查者以 手上拖被檢者枕部，被動做屈頸動作。如抵抗增強(qiáng)，即為頸強(qiáng)直；布氏征檢查操作：被檢 者仰臥，下肢伸直，檢查者一手拖起被檢者枕部，另一手按于其胸前，當(dāng)頭部被動前屈時， 雙髖與膝關(guān)節(jié)同時屈曲則為陽性。24、腎臟的觸診方法：臥位觸診右腎時，囑患者兩腿屈曲，并做深呼吸。醫(yī)師立于患者右 側(cè)，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上腹部，