醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實施方案

1、為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，防范和減少醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安 全。按照國家中管局三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2017年版）、臨 床科室建設(shè)與管理指南以及國家衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量管理辦法要求，結(jié)合醫(yī) 院實際，制定本方案。本方案經(jīng)2018年3月26日醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審 議通過，于今日下發(fā)，從2018年4月1日起執(zhí)行。重慶市梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2018醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實施方案醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素質(zhì)、設(shè)備條件、技術(shù)水平、管理水平和醫(yī)療保 健服務(wù)效果的主要指標(biāo)。醫(yī)院里的一切工作都必須從提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量 出發(fā)，各項工作的效果都應(yīng)體現(xiàn)在質(zhì)量上，因此，質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核 心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，

2、提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水 平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。一、實施依據(jù)（一）國家衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量管理辦法。（二）國家中管局三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2017年版）。（三）上級醫(yī)政管理部門管理文件要求。二、指導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括 門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理 體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與 科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療核心相關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和

3、疑 難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方 案中。（四）加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。加強對醫(yī)療 質(zhì)量、病案質(zhì)量、輸血質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量的日常監(jiān)管督查，掌握動態(tài)信息并持續(xù) 整改提高。（五）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項 診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。三、健全院科質(zhì)量組織體系滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要健全院科醫(yī)療質(zhì)量管理組織，實行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、 科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管

4、理委員會， 委員會下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理專家組及醫(yī)療安全管理領(lǐng)導(dǎo)組，強化職能科室及醫(yī)療 質(zhì)量監(jiān)管負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、 考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查 分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措 施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)核心制度管理認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的18項核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、 三級醫(yī)師查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)

5、審批分級制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管 理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意談話制度等。加強醫(yī)療質(zhì)量核心制度的管理。進(jìn)一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真 正做到制度落實。定期檢查使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時內(nèi)必 須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次上級 醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。每月抽查 首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小 結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血評估、輸血治療談話、科間會 診、病例討論制度、交接班等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療

6、風(fēng)險，及時 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。病歷質(zhì)量管理（1）貫徹落實（中西醫(yī)）病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī) 定、侵權(quán)責(zé)任法等有關(guān)規(guī)定。（2）強化證據(jù)意識，醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，及時打印上 架并簽字。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。 醫(yī)院甲級病歷達(dá)到90%以上，無丙級病歷，出院病歷限期歸檔。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的 內(nèi)容。做好各個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前 進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，各類檢查 結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎金掛鉤。單病

7、種質(zhì)量管理和臨床路徑管理重點以重慶市衛(wèi)計委規(guī)定的100個單病種和本院制定各科試點的臨床路徑 管理病種。住院患者均有適宜的診療計劃，符合路徑管理病種嚴(yán)格按路徑表執(zhí) 行，認(rèn)真進(jìn)行路徑變異分析，嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)。持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包 括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。（1）臨床路徑管理1）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，簽署臨床路徑管理知情同意書，下“按臨床路徑 管理”醫(yī)囑，患者進(jìn)入臨床路徑管理。2）發(fā)現(xiàn)患者在接受臨床路徑診療服務(wù)的過程中出現(xiàn)變異或其它情況的，經(jīng) 過分析符合臨床路徑的退出條件，經(jīng)治醫(yī)師填寫臨床路徑變異退出記錄單， 并將相關(guān)變異分析處理情況記錄于病程中。出院時在科室臨床路徑管理本 中填寫單病

8、種及臨床路徑變異退出登記表以便進(jìn)行分析總結(jié)。3）符合臨床路徑退出條件的，簽署退出臨床路徑告知書，下醫(yī)囑?！鞍?臨床路徑管理”，患者退出臨床路徑管理。4）按臨床路徑診療流程執(zhí)行完畢，符合國家頒布的各病種臨床路徑文本制 定的相關(guān)出徑標(biāo)準(zhǔn)者，準(zhǔn)予出徑。（2）單病種管理1）符合單病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并按單病種限價管理的病例，簽署按單病種收 費管理診療協(xié)議書，下“按單病種管理”醫(yī)囑，患者進(jìn)入單病種管理。2）根據(jù)患者病情，在需要使用血液及制品、該病種明確規(guī)定的除外內(nèi)容如 高值耗材，或進(jìn)行不在病種臨床路徑內(nèi)的項目及與病種無關(guān)的診療時，所產(chǎn)生 的各項費用需要在單病種限價標(biāo)準(zhǔn)外進(jìn)行額外支付的，需溝通后簽署單病種 付費

9、額外支付費用知情同意書。3）發(fā)現(xiàn)患者在接受臨床路徑診療服務(wù)的過程中出現(xiàn)變異或其它情況的，符 合單病種臨床路徑的退出條件，經(jīng)治醫(yī)師填寫臨床路徑變異退出記錄單。 并將相關(guān)變異分析處理情況記錄于病程中。出院時在科室臨床路徑管理本 中填寫單病種及臨床路徑變異退出登記表以便進(jìn)行分析總結(jié)。4）符合單病種退出條件終止限價管理的，需溝通后簽署終止單病種限價 管理告知書，下醫(yī)囑?！鞍磫尾》N管理”，患者退出單病種管理。5）單病種按臨床路徑診療流程執(zhí)行完畢，符合國家頒布的各病種臨床路徑 文本制定的相關(guān)出徑標(biāo)準(zhǔn)者，準(zhǔn)予出徑。6）第一診斷符合單病種管理的病例未進(jìn)入單病種管理或退出單病種管理的 病例，經(jīng)治醫(yī)師填寫第一診斷

10、為單病種且未按單病種結(jié)算辦法結(jié)算備案表 交醫(yī)保辦備案留存。（二）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理與持續(xù)改進(jìn)急危重患者管理（1）執(zhí)行危重病人搶救及報告制度，在搶救的同時，逐級報告，必要時組 織科間和全院會診及搶救。（2）落實危重患者病情評估，按照相關(guān)診療指南及時診斷治療。院前急救 出車時間W5分鐘。從患者入院到開始處置時間W5分鐘，緊急搶救患者（如心 衰、呼衰、休克、腦疝等）立即采取相應(yīng)救治措施；急診輸血時間W90分鐘； 新入?。ㄞD(zhuǎn)入）10分鐘內(nèi)有初步處理意見。（3）病歷書寫及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。首次病程 記錄須由本院取得執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師在患者入院6小時內(nèi)完成并簽全名， 首次上級醫(yī)師查房

11、記錄應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成。病程記錄每天至少一 次，但出現(xiàn)病情變化須隨時完成病程記錄（施行搶救的搶救結(jié)束后須及時寫搶 救記錄），需記錄病情變化時間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時間。搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn) 確時間。病例討論按照疑難病例討論制度執(zhí)行。急診急危重病人會診應(yīng)在W10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情 惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診，住院病人7日未明確診斷或病情惡化者必須疑 難病例討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要 組織相關(guān)部門和人員及時進(jìn)行討論分析。履行告知義務(wù)。入院病時及診療過程中需向患者及家屬交待的病情變 化情況、治療效果和患者及

12、家屬意見，更變診斷需告知患者及家屬并有溝通簽 字，病危者有病危通知書，手術(shù)、有創(chuàng)檢查(治療)、輸血治療、使用自費項 目、放棄搶救等患者或委托人須簽相關(guān)知情同意書。緊急情況時，若無法與家 屬取得聯(lián)系，為搶救患者生命，可在征得醫(yī)務(wù)科或值班院領(lǐng)導(dǎo)同意后進(jìn)行轉(zhuǎn)院 或有創(chuàng)診療措施。事后及時將診療情況向家屬通報，并將通報的內(nèi)容和家屬的 意見記錄在病歷上。急診手術(shù)當(dāng)日實施、搶救手術(shù)W1小時實施。緊急手術(shù)應(yīng)在15分鐘 內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，30分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到 通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病 人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成

13、各項準(zhǔn)備。急癥搶 救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主 刀。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核，并 于6小時內(nèi)及時、完整、準(zhǔn)確補錄醫(yī)囑。圍手術(shù)期管理（1）術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善，做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)相對禁 忌癥。做好手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證、風(fēng)險評估、術(shù)式選擇、手術(shù)審批、術(shù)前麻醉 會診、手術(shù)查對、簽署知情同意書、手術(shù)安全核查等工作。（2）擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn) 行術(shù)前討論。大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定 較詳細(xì)的手術(shù)方案。（3）擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通

14、知麻醉手術(shù)科， 參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。（4）術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。（5）手術(shù)人員安排按照手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（6）嚴(yán)格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng) 及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長或院長匯 報。（7）標(biāo)本必須病檢，不愿病檢的患方必選簽字，必要時展示給病員及家 屬，。（8）圍手術(shù)期抗菌藥物使用應(yīng)嚴(yán)格按照“抗菌藥物分級管理辦法”執(zhí)行。輸血管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、中華人民共和國獻(xiàn)血法 等規(guī)定，醫(yī)院成立輸血管理委員會，嚴(yán)禁非法擅自采血。（2）輸血科嚴(yán)格執(zhí)行臨

15、床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格按照全國臨床檢驗操 作規(guī)范執(zhí)行交叉配血、Rh（D）血型檢查及抗體篩選試驗。（3）輸血科嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，無輸血指征病例拒絕配血。對非搶救用 血病例必須先查血確定輸血指征，指導(dǎo)臨床嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用 血。制訂用血計劃，不得浪費和濫用血液。醫(yī)師需根據(jù)患者病情決定需輸血 量、成份、性質(zhì)。（4）申請輸血前須充分告知輸血原因、必要性及重要性，以及輸血存在的 風(fēng)險，輸血前簽訂輸血治療同意書征得病員及家屬同意。（5）采血、輸血科接收血液標(biāo)本、輸血等醫(yī)療過程必須嚴(yán)格核查。輸血過 程中嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。（6）輸血后24小時內(nèi)復(fù)查血常規(guī)等，及時評價輸血效果100%。

16、（7）輸血前完成相關(guān)檢查。首次輸血前必須作如下檢驗：血型、血常規(guī)、 HbsAg、 Anti-HBs、 HbeAg、 Anti-HBe、 Anti-HBc、 Anti-HCV、 Anti-HIV1/2、 梅毒，病情允許時需做ALT。再次輸血必須作血常規(guī)檢查。檢驗結(jié)果必須填入輸血治療同意書、輸血申請單。（8）輸血按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范操作。嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對，發(fā)生輸血 不良反應(yīng)，主管醫(yī)生應(yīng)逐項填寫“輸血不良反應(yīng)回報單”，連同血袋、輸血管 一起于送輸血科至少保存一周。輸血科對每例輸血不良反應(yīng)病例進(jìn)行追蹤調(diào) 查，每月統(tǒng)計上報質(zhì)控辦。醫(yī)院輸血管理委員會應(yīng)對輸血不良反應(yīng)進(jìn)行定期分 析，制定對策，不斷提高臨床輸

17、血安全水平。（9）實施臨床用血申請、登記制度，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。為 臨床提供24小時供血服務(wù)，滿足臨床需要?；颊卟∏樾栎斞委煏r，由經(jīng)治 醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質(zhì)。逐項填寫臨床輸血申請單，由上級醫(yī)師 核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前（急診用血及時）送交輸血科備 血。（10）臨床用血實行分級管理，履行用血報批手續(xù)，：同一患者一天申請 備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申 請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后方可備血；同一患者一天申請備血量在800毫升至 1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上 級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)

18、后，方可備血；同一患者一天申請備血量在 1600毫升至2000毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出 申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。同一患者一天申請 備血量達(dá)到或超過2000毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī) 師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報分管院長批準(zhǔn)，方可備血。急救用血不 受限制但急診用血后應(yīng)補辦手續(xù)。（11）輸血科定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄，開展冰箱消毒 與細(xì)菌培養(yǎng)。（12）輸血科定期檢查核對血液出入科專用記錄簿中雙簽名是否符合要 求。（13）輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、 醫(yī)療器械注冊證）。（三

19、）醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、超聲放射醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量（1）為臨床提供專業(yè)設(shè)備（設(shè)施）及2 4小時急診檢查服務(wù)。（2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪、疑難討論。（3）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量符合臨床要求并達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。（4）檢診報告及時準(zhǔn)確規(guī)范，有審核制度，所有檢診報告需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審 核簽名。（5）落實接診登記、影像片保管、借閱及交接班制度。（6）嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專（兼）職人員負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度，認(rèn)真做好記錄。2、檢驗質(zhì)量（1）貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗制度。（2）檢驗項目滿足臨床需要，并提供2 4小時急診檢驗服務(wù)。（3）全面開展室間質(zhì)控并記錄，建立差錯

20、事故登記本，并有整改措施。（4）檢驗結(jié)果準(zhǔn)確無明顯誤差與漏檢。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，報告 單有審核人簽字。（5）檢驗標(biāo)本采集運送和保存符合要求，有信息結(jié)果反饋，有急診、危急 值以及重要標(biāo)本采集時間記錄。（6）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)。五、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控工作計劃（一）全年繼續(xù)加強對病歷的質(zhì)量控制，落實醫(yī)療核心制度，注重醫(yī)患溝 通環(huán)節(jié)，把安全防范工作做實做細(xì)。（二）結(jié)合三級中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建要求，指導(dǎo)督促各臨床及醫(yī)技科室建立、完 善相關(guān)質(zhì)控制度與各種質(zhì)控管理記錄本。（三）每季度組織召開全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理例會一次，對全院醫(yī)療質(zhì) 量與安全進(jìn)行調(diào)查研究和分析，反饋醫(yī)療質(zhì)量

21、存在的問題，研究醫(yī)療質(zhì)量管理 問題和解決方案，部署下一步工作，對存在的問題及時分析、總結(jié)，提出整改和解決的措施，督促有關(guān)科室及責(zé)任人進(jìn)行整改。（四）2018年質(zhì)控工作重點計劃表項目第一季度第二季度第三季度第四季度1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月醫(yī)療文書書寫病歷書寫質(zhì)量及簽字及時性知情同意溝通管理合理用血管理抗生素合理使用情況圍手術(shù)期管理合理檢查合理用藥管理制度危急值報告制度值班和交接班制度三級醫(yī)師查房制度單病種與臨床路徑質(zhì)量管理設(shè)備校正維護(hù)管理醫(yī)療不良事件管理注：注明為該月督查內(nèi)容。六、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法（一）完善院級監(jiān)控考核評價機制各職能科室要對醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、中醫(yī)特色監(jiān) 測等方面，加強管理。1、質(zhì)控辦逐日在醫(yī)院局域網(wǎng)上對醫(yī)院住院運行病歷質(zhì)量進(jìn)行日常抽查， 上下午下班時對發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷在醫(yī)院局域網(wǎng)的“質(zhì)控辦文件夾”（）中按科 室進(jìn)行通報告知，管床醫(yī)生每日自行關(guān)注瀏覽，對于通報的缺陷限期責(zé)任人在 通報之時起48小時（2天）內(nèi)進(jìn)行整改，對限期未整改的缺陷進(jìn)行扣分。2、每周三質(zhì)控辦在醫(yī)院局域網(wǎng)上對全院住院運行病歷書寫完成情況、打 印情況進(jìn)行檢查考評，對發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行扣分。3、每月對病歷中當(dāng)月重點質(zhì)控內(nèi)