2022醫(yī)學(xué)課件創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

1、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎大頭醫(yī)生編輯整理第一頁(yè)，共五十六頁(yè)。英文名稱traumatic arthritis第二頁(yè)，共五十六頁(yè)。別名post-traumatic arthritis；創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎；損傷性骨關(guān)節(jié)炎；外傷性關(guān)節(jié)炎第三頁(yè)，共五十六頁(yè)。類別風(fēng)濕科/其他類型風(fēng)濕性疾病第四頁(yè)，共五十六頁(yè)。ICD號(hào)M13.8第五頁(yè)，共五十六頁(yè)。概述 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎又稱外傷性關(guān)節(jié)炎、損傷性骨關(guān)節(jié)炎，它是由創(chuàng)傷引起的以關(guān)節(jié)軟骨的退化變性和繼發(fā)的軟骨增生、骨化為主要病理變化，以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)與之相應(yīng)的病名。但因其屬于骨病，主要病癥是關(guān)節(jié)疼痛，故當(dāng)屬于中醫(yī)骨痹的范疇。

2、現(xiàn)代文獻(xiàn)中有的將其歸屬于關(guān)節(jié)痹證。 第六頁(yè)，共五十六頁(yè)。流行病學(xué) 目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。第七頁(yè)，共五十六頁(yè)。病因 本病的病因主要是： 1.暴力外傷 如墜壓、撞擊等造成骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、軟骨損壞、關(guān)節(jié)內(nèi)異物存留等，使關(guān)節(jié)面不平整，從而使其遭受異常的磨損和破壞。 2.承重失衡 如關(guān)節(jié)先天、后天畸形(如膝內(nèi)、外翻，踝關(guān)節(jié)傾斜，腫瘤等)和骨干骨折成角畸形愈合，使關(guān)節(jié)負(fù)重力線不正，長(zhǎng)期承壓處的關(guān)節(jié)面遭受過(guò)度磨損與破壞。 3.活動(dòng)、負(fù)重過(guò)度 如某些職業(yè)要求肌體的某些關(guān)節(jié)活動(dòng)頻繁或經(jīng)常采取某種特定姿勢(shì)，或重度肥胖，或截肢后單側(cè)肢體承重等，均可造成積累性損傷，導(dǎo)致相應(yīng)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面的過(guò)度磨損和破壞。第八頁(yè)，共五十六

3、頁(yè)。發(fā)病機(jī)制 1.西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 本病是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、軟骨損壞、關(guān)節(jié)內(nèi)異物存留，承重失衡，活動(dòng)、負(fù)重過(guò)度等，使關(guān)節(jié)面不平整，從而使其遭受異常的磨損和破壞。 本病屬骨關(guān)節(jié)疾病，可發(fā)生于多個(gè)關(guān)節(jié)，呈慢性病變過(guò)程。其病理主要是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，及其繼發(fā)的軟骨增生和骨化，引起關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行性變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨刺形成，軟骨下骨質(zhì)可有囊性變。 2.中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為本病多由腎氣缺乏、風(fēng)寒濕邪侵入骨骼，或跌仆閃挫，傷損骨骼，以致氣血淤滯，運(yùn)行失暢，久而形成骨痹。第九頁(yè)，共五十六頁(yè)。發(fā)病機(jī)制 (1)損骨血凝： 由外傷或勞損導(dǎo)致筋骨損傷。骨節(jié)交會(huì)之處為關(guān)節(jié)，大筋聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，小筋附于骨外。所以跌打損傷，輕者傷筋，重

4、者那么傷筋損骨，血瘀腫脹，壅閉不通，故疼痛而發(fā)病。 (2)肝腎虧虛： 肝主筋，腎主骨，肝腎充盈，那么筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)滑利，運(yùn)動(dòng)靈活。肝腎同源，肝陰和腎陰相互為用。因此，筋脈和同，骨髓鞏固，骨正筋柔。假設(shè)肝血腎精漸虧，氣血缺乏或患者傷及肝腎，致使筋骨失養(yǎng)而發(fā)病。 (3)外邪客犯： 第十頁(yè)，共五十六頁(yè)。發(fā)病機(jī)制起居不慎，冒風(fēng)受寒，坐臥冷濕之地，或涉風(fēng)冒雨，或身勞汗出，衣著濕冷等皆可導(dǎo)致風(fēng)寒濕客犯。風(fēng)寒濕客犯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈痹阻，氣血不通，筋骨失養(yǎng)而發(fā)病。誠(chéng)如?濟(jì)生方?云： “皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。臨床表現(xiàn) 1.創(chuàng)傷史 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，屬關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，涉及關(guān)節(jié)最多見(jiàn)的是肘

5、關(guān)節(jié)，包括了肱骨內(nèi)、外髁或髁間骨折。其次為踝關(guān)節(jié)，包括踝和距骨骨折。再次為膝關(guān)節(jié)，包括股骨髁、脛骨髁和髕骨骨折等。造成關(guān)節(jié)軟骨的損傷，是發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)原因之一。 2.負(fù)重過(guò)度 由于肥胖或骨折畸形愈合，發(fā)生膝內(nèi)、外翻畸形，那么負(fù)重線內(nèi)移或外移，而使關(guān)節(jié)面有效負(fù)重面積減少，關(guān)節(jié)單位面積內(nèi)的骨小梁壓力增高，可發(fā)生骨小梁微小骨折，而發(fā)生骨質(zhì)塌陷，同時(shí)也出現(xiàn)軟骨下骨硬化現(xiàn)象。第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。臨床表現(xiàn)晚期那么膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙消失，骨硬化區(qū)擴(kuò)大，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬。最后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨質(zhì)吸收，導(dǎo)致外側(cè)副韌帶松弛及膝關(guān)節(jié)半脫位。 3.先天性畸形 屬繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，是指有某些病變存在，如髖關(guān)節(jié)先天性脫位、髖

6、臼先天發(fā)育不良、扁平髖等原因所致。 4.病癥 本病可發(fā)于任何年齡組，但以青壯年多見(jiàn)，多發(fā)于創(chuàng)傷后、承重失衡及活動(dòng)負(fù)重過(guò)度的關(guān)節(jié)。 (1)早期 受累關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，開(kāi)始活動(dòng)時(shí)較明顯，活動(dòng)后減輕，活動(dòng)多時(shí)又加重，休息后病癥緩解，疼痛與活動(dòng)有明顯關(guān)系。第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。臨床表現(xiàn) (2)晚期 關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹，疼痛持續(xù)并逐漸加重，可出現(xiàn)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)積液、畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)粗糙摩擦音。 5.體征 (1)步態(tài)： 不同的病情可有其特殊的病理步態(tài)。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎為抗痛性步態(tài)，即行走時(shí)，當(dāng)患側(cè)足著地后，因負(fù)重疼痛而迅速更換健側(cè)足起步，以減少負(fù)重，故患肢邁步小，健肢邁步大。 (2)畸形： 因負(fù)重力

7、的改變可出現(xiàn)下肢畸形，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻。正常膝關(guān)節(jié)有一定的內(nèi)翻和外翻范圍，生理外翻角度，正常男性約10，女性1015標(biāo)準(zhǔn)站立位兩膝相靠，兩膝間距不大于5cm。第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。臨床表現(xiàn)假設(shè)膝外翻角大于15，內(nèi)翻兩膝間距大于5cm稱為膝內(nèi)、外翻畸形，本病臨床以內(nèi)翻畸形多見(jiàn)。第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。并發(fā)癥 可并發(fā)骨質(zhì)塌陷，軟骨下骨硬化。晚期那么膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙消失，骨硬化膝關(guān)節(jié)半脫位，下肢畸形。第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎沒(méi)有特異性的化驗(yàn)檢查。白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血細(xì)胞比容，血清蛋白電泳均屬正常。除全身性原發(fā)骨關(guān)節(jié)炎及附加有創(chuàng)傷性滑膜炎外，大多數(shù)病例血沉正常。第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。其他輔

8、助檢查 1.X射線檢查 本病是骨折或關(guān)節(jié)急性損傷過(guò)后，在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸形成的。當(dāng)受傷關(guān)節(jié)形成退行性變化時(shí)，將顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，骨端硬化，關(guān)節(jié)邊緣部骨贅形成，關(guān)節(jié)內(nèi)可能有游離體，還可因骨端生長(zhǎng)發(fā)育障礙，或骨、關(guān)節(jié)損傷后而遺留肢體畸形，有時(shí)合并關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)鈣化或骨化。該檢查方法簡(jiǎn)便易行。 2.CT 容易得到橫斷掃描圖像，還可重建矢狀或冠狀圖像，故可得到三維信息。CT的密度分辨力明顯優(yōu)于X射線平片，更有利于明確關(guān)節(jié)及軟組織病變的大小、范圍和密度變化，以及骨病向毗鄰組織的侵襲。第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。其他輔助檢查某些類型骨折以及軟骨損傷性病變都是CT檢查的適應(yīng)證。 3.MRI 可作任何層面成像，密度

9、分辨力高，可較準(zhǔn)確地區(qū)分同一解剖部位各種組織、臟器的輪廓和它們之間的界限，以及MRI所特有的流空效應(yīng)均為其優(yōu)點(diǎn)；有利于觀察軟組織及軟骨病變的范圍及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。MRI對(duì)軟組織層次的分辨力雖優(yōu)于CT，但它對(duì)水腫及鈣化的識(shí)別那么不及CT。 4.ECT 一次掃描可得到全身骨骼的閃爍圖，適用于做全身性篩選檢查。ECT的敏感性高，故可早期發(fā)現(xiàn)病變，有利于定位及定量檢查。第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷 診斷要點(diǎn)有如下4點(diǎn)： 1.有慢性積累性關(guān)節(jié)損傷史或有明顯的外傷史，發(fā)病過(guò)程緩慢。 2.早期受累關(guān)節(jié)酸痛，運(yùn)動(dòng)僵硬感，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，但過(guò)勞后病癥又加重。 3.后期關(guān)節(jié)疼痛與活動(dòng)有關(guān)，活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)粗糙摩擦感，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)交

10、鎖或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形。 4.X射線檢查，可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)邊緣有程度不等骨刺形成。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不整，骨端變形，關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體。第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)。鑒別診斷 1.骨關(guān)節(jié)炎 亦稱增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎。本病是一種因關(guān)節(jié)軟骨退行性變所引起的，以骨質(zhì)增生為主的關(guān)節(jié)病變。也是日常關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨損傷的積累作用。年齡大者關(guān)節(jié)軟骨的積累性損傷那么多，再者是老年人軟骨基質(zhì)中的黏多糖含量減少，纖維成分增加，軟骨的彈性減低，容易遭受力學(xué)傷害而產(chǎn)生退行性改變。本病的臨床特點(diǎn)： 增生性關(guān)節(jié)炎的平均年齡在50歲左右，而創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可發(fā)生任何年齡組，有明顯的外傷史和積

11、累傷。第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。鑒別診斷發(fā)病機(jī)制上有根本的區(qū)別。骨關(guān)節(jié)早期主訴是關(guān)節(jié)疼痛，為持續(xù)性鈍痛，或?yàn)榛顒?dòng)時(shí)突然疼痛、無(wú)力(滑落感)，關(guān)節(jié)疼痛一般都有運(yùn)動(dòng)后加重，休息時(shí)減輕的特點(diǎn)。受累關(guān)節(jié)常有膠著現(xiàn)象，即關(guān)節(jié)在某一位置停留過(guò)久，開(kāi)始活動(dòng)時(shí)比較困難，疼痛較重，經(jīng)過(guò)短時(shí)間活動(dòng)后才緩解。因此，本病患者不宜在一個(gè)體位休息過(guò)久，有必要經(jīng)常變換體位。另一特點(diǎn)是病變多為下肢負(fù)重關(guān)節(jié)的退行性改變，受累關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，常聽(tīng)到或觸到捻發(fā)樣或破裂樣摩擦音。第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。鑒別診斷X射線檢查： 關(guān)節(jié)邊緣變鋒利，并逐漸開(kāi)展為累贅。而創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病癥同上述相似，但最大的區(qū)別那么是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或有骨折畸形愈

12、合所致。 2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 本病為結(jié)締組織疾病，關(guān)節(jié)腫痛畸形，活動(dòng)障礙。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常同時(shí)侵犯多個(gè)近側(cè)指間關(guān)節(jié)，單發(fā)于負(fù)重大關(guān)節(jié)者少見(jiàn)。本病起病緩慢，常有全身病癥和貧血及結(jié)節(jié)等?；?yàn)檢查： 血沉增快，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎化驗(yàn)均在正常范圍。 3.大骨節(jié)病 大骨節(jié)病是在兒童發(fā)育期，以關(guān)節(jié)軟骨、骺軟骨和骺板軟骨變性壞死為根本病變的地方性骨病。第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。鑒別診斷大骨節(jié)病疼痛的出現(xiàn)，隨著病情變化而有所不同。病情重，疼痛相應(yīng)增多。疼痛病癥的出現(xiàn)多數(shù)伴有手指末節(jié)彎曲，手指歪斜。疼痛常為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性，特別是膝、踝關(guān)節(jié)。早期患者臨床表現(xiàn)不明顯，影響患兒活動(dòng)時(shí)，X射線所見(jiàn)已很嚴(yán)重。全身各關(guān)

13、節(jié)都有不同程度的關(guān)節(jié)退行性變及繼發(fā)性增生改變。這種改變?yōu)槎喟l(fā)、對(duì)稱而不均衡的，特別是跟骨縮短，是大骨節(jié)病區(qū)別其他關(guān)節(jié)退行性變的重要鑒別依據(jù)?；颊甙l(fā)生于流行病區(qū)，是大骨節(jié)病X射線診斷的有力依據(jù)。第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療 1.西醫(yī)治療 (1)非手術(shù) 矯正畸形，防止關(guān)節(jié)軟骨退變： 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是骨折移位和關(guān)節(jié)軟骨骨折的晚期并發(fā)癥，所以晚期出現(xiàn)畸形可由畸形愈合造成，也可以是正常愈合后發(fā)育障礙所致，應(yīng)對(duì)那些易出現(xiàn)畸形愈合的骨折部位及其移位方式十分熟悉。如股骨粗隆骨折，遠(yuǎn)端內(nèi)移位引起髖內(nèi)翻畸形；脛骨平臺(tái)骨折，致膝內(nèi)(外)翻畸形等。這些好發(fā)部位的共同特點(diǎn)是近關(guān)節(jié)，但并非所有近關(guān)節(jié)的骨折都容易出現(xiàn)畸形愈合

14、和晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療 骨折的愈合過(guò)程不僅取決于局部的條件，還受到多種因素的影響，包括人為因素的干擾。為排除可能出現(xiàn)的干擾因素，以保證骨折愈合過(guò)程的正常進(jìn)行，必須早期矯正導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的各種畸形，特別是在骨折的治療中，應(yīng)多考慮其未來(lái)的后果和功能影響的大小，將旋轉(zhuǎn)移位和成角移位縮小到最低限度。但凡進(jìn)入關(guān)節(jié)的骨折或脫位都應(yīng)盡量到達(dá)解剖復(fù)位，防止或降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率。 藥物 藥物的輔助治療可以減輕病癥，目前臨床常用的消炎鎮(zhèn)痛藥頗多，但比較平安的是阿司匹林，具有鎮(zhèn)痛及抗炎作用，并且有人發(fā)現(xiàn)阿司匹林在實(shí)驗(yàn)條件下，可以防止家兔發(fā)生退行性變作用。第二十六頁(yè)，共

15、五十六頁(yè)。治療通常應(yīng)用中等劑量為宜。另外，緩解疼痛的藥物還有雙氯芬酸鈉/米索前列前列前列醇(奧濕克)、雙氯芬酸(扶他林)等，對(duì)緩解病癥有特效。近年文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛劑可加劇關(guān)節(jié)炎的病變，故不宜長(zhǎng)期服用，只在關(guān)節(jié)病癥發(fā)作時(shí)服用，病癥緩解時(shí)即應(yīng)停止服用。應(yīng)禁用皮質(zhì)激素類藥物治療關(guān)節(jié)炎，因皮質(zhì)激素能抑制關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)蛋白多糖合成。 理療： 在物理因素作用下，人體組織產(chǎn)生的組胺、類組胺、乙酰膽堿和溫度、離子濃度等的物理改變。第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療對(duì)人體機(jī)能起到調(diào)節(jié)的作用，并發(fā)生生物、化學(xué)等變化，使組織局部產(chǎn)生生理效應(yīng)，從而起到治療與預(yù)防作用。 A.直流電療法： 直流電是方向不變的電流，應(yīng)用直流電

16、作用于機(jī)體以到達(dá)治療目的的方法稱為直流電療法。當(dāng)電流通過(guò)人體時(shí)，體內(nèi)各種離子發(fā)生移動(dòng)，因其離子移動(dòng)方向不同而產(chǎn)生離子濃度的變化，繼而引起細(xì)胞滲透性、興奮性等一系列改變。由于毛細(xì)血管擴(kuò)張和管壁滲透性增加，改善了血液供給和營(yíng)養(yǎng)加速代謝產(chǎn)物的排出，提高了組織細(xì)胞的生活能力，有利于促進(jìn)滲出性炎癥的消散和吸收，促進(jìn)骨質(zhì)生長(zhǎng)旺盛。第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療 B.紅外線療法： 由太陽(yáng)光譜中從波長(zhǎng)760nm400m局部，用于治療疾病的一種不可見(jiàn)光線，主要是由熱光源產(chǎn)生。因熱力的作用，可使組織溫度升高，新陳代謝旺盛，提高組織再生能力和組織細(xì)胞活力，加速炎癥產(chǎn)物及代謝產(chǎn)物的吸收、排泄，能降低神經(jīng)末梢的興奮性，對(duì)

17、肌肉有松弛作用，可解除肌肉痙攣或血管痙攣。 C.超聲波療法： 超聲波是指頻率在20000周/秒以上，不能引起正常人聽(tīng)覺(jué)反響的機(jī)械振動(dòng)波。通過(guò)機(jī)械作用、化學(xué)作用、溫?zé)嶙饔?，引起?xì)胞波動(dòng)而顯示一種微循環(huán)的按摩作用。第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療這種作用可使局部血液和淋巴循環(huán)得到改善，對(duì)組織營(yíng)養(yǎng)和物質(zhì)代謝均有良好影響，提高組織再生能力。 D.磁療法： 磁療就是利用磁場(chǎng)作用于機(jī)體治療疾病的方法。磁與電是密切相連的，一切生命現(xiàn)象，如神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。肌肉的運(yùn)動(dòng)，大腦的活動(dòng)等均與機(jī)體內(nèi)電子的傳動(dòng)或離子的移動(dòng)有關(guān)。磁場(chǎng)或電場(chǎng)可影響離子或電子的運(yùn)動(dòng)方向和速度，因此磁場(chǎng)可以引起生物電的質(zhì)和量的變化。當(dāng)磁場(chǎng)作用于人體

18、時(shí)，還可在人體內(nèi)產(chǎn)生微電流，到達(dá)止痛、消腫等作用。第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療 (2)手術(shù) 關(guān)節(jié)清理術(shù)適用于關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體，邊緣骨刺比較明顯，但關(guān)節(jié)負(fù)重面尚比較完整的病例。 截骨術(shù)適用于明顯的膝內(nèi)、外翻和骨折明顯成角畸形愈合者，通過(guò)截骨可以減少骨內(nèi)壓力，矯正重力線，并使比較完整的關(guān)節(jié)面承擔(dān)更多的體重負(fù)荷。 閉孔神經(jīng)切除術(shù)適用于髖關(guān)節(jié)疼痛，但關(guān)節(jié)面破壞較少者，因髖關(guān)節(jié)受閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)三重支配，而內(nèi)收肌受閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)的雙重支配，所以切除閉孔神經(jīng)不會(huì)使髖關(guān)節(jié)完全失去神經(jīng)的控制，內(nèi)收肌也不致全部癱瘓，并能使關(guān)節(jié)疼痛有明顯改善。第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療 關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于單發(fā)的下肢負(fù)重關(guān)

19、節(jié)，關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重而又比較年輕，需要從事行走或站立工作的患者。 關(guān)節(jié)成形術(shù)適用于疼痛嚴(yán)重，關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重的老年人，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)效果比較可靠。如髖關(guān)節(jié)中心性脫位可致髖臼底部骨折或股骨頭軟骨骨折，破壞了髖關(guān)節(jié)的完整性，愈合后形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，或外傷性股骨頭缺血性壞死，假設(shè)不采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，必將引起關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。 2.中醫(yī)治療 (1)辨證論治： 損骨血凝型： 第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療 主癥： 骨骱疼痛，痛勢(shì)劇烈，似同針刺，固定不移，動(dòng)那么加劇，功能受限，少氣自汗，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈弦緊。 主癥分析?雜病源流犀燭?曰： “突然閃挫，必氣為之震，因所壅而凝一處，氣運(yùn)乎血，血本隨氣以周流，氣凝

20、那么血亦凝矣，夫至氣滯血瘀，那么作腫作痛，諸變百出。由暴力或扭捩、閃控，或慢性勞損過(guò)度，致筋損骨傷，血瘀氣滯，不通那么痛，故骨骱疼痛，痛勢(shì)劇烈，刺痛有定處；損傷后傷血耗氣，故少氣、自汗，血瘀停滯，那么舌有瘀斑，脈弦緊。第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療 治法： 活血化瘀，理氣止痛。 方藥： 身痛逐瘀湯加減。 秦艽3g，川弓6g，桃仁9g，紅花6g，甘草6g，羌活3g，沒(méi)藥6g，當(dāng)歸9g，五靈脂6g，香附6g，牛膝9g，地龍6g。 加減： 假設(shè)久痛不愈而下肢麻木者，可加地鱉蟲、烏梢蛇、蜈蚣等以搜風(fēng)通絡(luò)；假設(shè)筋脈拘急，僵硬不適，可加五加皮、伸筋草；假設(shè)肢體沉重加蒼術(shù)、薏苡仁、防己以祛除濕邪。 肝腎虧虛型

21、： 主癥： 關(guān)節(jié)酸痛，活動(dòng)受限。綿綿不休，夜重晝輕，面色無(wú)華。第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療偏于陰虛者，常伴心煩失眠，口燥咽干，手足心熱，舌紅、少苔，脈弦細(xì)。偏于陽(yáng)虛者，伴精神委靡，神疲氣短，手足不溫，小便清利，舌淡、苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。 主癥分析： 肝腎虧虛，肝主筋，腎主骨，肝腎充盈，那么筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)滑利，運(yùn)動(dòng)靈活。腎虛那么精少髓空，脈絡(luò)失和，骨失榮養(yǎng)，致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬。由于陽(yáng)氣缺乏，不能溫煦，那么手足不溫，面色蒼白；陽(yáng)氣虛弱，陰寒內(nèi)盛，故小便清利；其舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無(wú)力，屬于陽(yáng)虛的外候。第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療陰虛生內(nèi)熱，故現(xiàn)咽干煩熱之證。 治法： 補(bǔ)腎壯骨，益氣活血。 方藥： 固腎健步湯

22、。 熟地30g，狗脊20g，川牛膝20g，木瓜18g，制馬錢子2g，當(dāng)歸30g，白芍30g，醋延胡索15g，甘草9g。 加減： 寒勝痛劇加制川烏、制草烏各9g；濕勝重著去熟地，加白術(shù)、薏苡仁；風(fēng)勝明顯加青風(fēng)藤、獨(dú)活；有熱加白花蛇舌草、敗醬草；病久者加蜈蚣、全蟲；氣虛加黃芪；腎陽(yáng)虛者加淫羊藿、杜仲。 外邪客犯型： 主癥： 第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療多有受寒濕病史，腰膝冷痛，局部沉重，自覺(jué)發(fā)涼，得溫那么減，遇陰雨加劇，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，舌淡紅、苔白滑，脈沉緩。 主癥分析： 多冒雨涉水，或久居潮濕之地，致寒濕停留，經(jīng)脈痹阻，氣血運(yùn)行失暢而本錢病。如寒邪甚于濕邪，那么腰膝冷痛明顯；濕邪甚于寒邪，那么重著

23、明顯；天氣陰雨時(shí)寒濕更盛，因而痛勢(shì)增劇；寒濕內(nèi)阻，邪淫肌肉筋脈，那么身重困倦；寒濕內(nèi)停，陽(yáng)氣被遏，那么舌苔白滑，其脈沉為寒邪內(nèi)盛之征，脈濡緩為濕邪內(nèi)盛之象。第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療 治法： 散寒祛濕，溫經(jīng)活絡(luò)。 方藥獨(dú)活寄生湯加減。 獨(dú)活15g，桑寄生15g，秦艽9g，防風(fēng)9g，細(xì)辛3g，當(dāng)歸12g，芍藥9g，川弓9g，干地黃9g，牛膝9g，人參9g，茯苓2g，桂心6g，甘草6g。 加減： 寒邪偏重者，加制附子以祛寒；濕邪偏重者，去地黃，加蒼術(shù)、薏苡仁以祛濕；關(guān)節(jié)變形，肢體拘急者，加白花蛇、烏梢蛇以舒筋通絡(luò)。 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是臨床常見(jiàn)的一組綜合病癥。因本病的發(fā)病機(jī)理、臨

24、床表現(xiàn)同骨關(guān)節(jié)炎相似，所以文獻(xiàn)中單獨(dú)報(bào)道本病者較少。第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療其理論研究、臨床研究、藥物研究等方面，與骨關(guān)節(jié)炎相同，故不重復(fù)文獻(xiàn)綜述。 (2)綜合 針灸療法： 針灸是中醫(yī)中的重要組成局部，它是研究如何運(yùn)用針刺和艾灸等方法防治疾病的一門科學(xué)。針刺是在人體的特定部位上給予一定的刺激，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，來(lái)調(diào)整機(jī)體的功能，或刺放淤血，從而使機(jī)體恢復(fù)健康的措施。灸法那么是采用艾絨等各種藥料以燒灼，熏熨體表的一定部位，以溫?zé)岬拇碳ぃ瑏?lái)防治疾病的方法。?靈樞官能?說(shuō)： 第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療“針?biāo)粸?。灸之所宜，虛證用補(bǔ)，實(shí)證用瀉。熱證宜淺，刺速出針，寒證當(dāng)留針，陽(yáng)氣虛不能上升用灸法，絡(luò)

25、脈瘀血用瀉血法等，引起經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的強(qiáng)烈反響，既可活血通絡(luò)、行氣止痛，又可益腎養(yǎng)血、強(qiáng)筋壯骨?，F(xiàn)代研究說(shuō)明，針灸的作用可引起體液、血液、淋巴液、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)循環(huán)加快，組織機(jī)能發(fā)生某些變化，使病癥逐漸消失。本病采用此種治療方法，正是為了消腫止痛，加速受累關(guān)節(jié)的代償和修復(fù)。臨床具體應(yīng)用時(shí)有循經(jīng)取穴和局部取穴兩種方法。第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療根據(jù)寒熱虛實(shí)，辨證與辨病相結(jié)合靈活運(yùn)用。 推拿療法： 下肢取臥位，暴露肢體，蘸傷油膏或舒筋藥水推拿?？捎锰?、揉手法，由肢體近端至遠(yuǎn)端，反復(fù)數(shù)遍，手法由輕到重，直至患者有酸脹感為度。然后，根據(jù)肢體不同部位，用指尖點(diǎn)按穴位，如下肢取環(huán)跳、承扶、足三里、承山等穴位。繼而做患

26、肢各個(gè)方向被動(dòng)活動(dòng)，最后用揉揀法，在患肢來(lái)盤旋行數(shù)次而結(jié)束。 外治療法： A.外敷藥： 膏藥是外用藥中一種特有的傳統(tǒng)劑型，其功用是由其藥理作用和物理作用相結(jié)合而成。第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療常溫下較硬，加熱那么變軟而黏稠，敷貼患處，能固定患部位置，也可在經(jīng)絡(luò)循行部位的重要穴位上外敷，即能消腫化瘀，又可通絡(luò)止痛，應(yīng)用方便，藥效持久。常用傳統(tǒng)藥膏很多，如鎮(zhèn)江膏、東方活血膏等。 B.熱敷療法： 如熱敷靈，選用溫經(jīng)祛寒、行氣活血止痛的藥物，一方面借熱力來(lái)溫通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血；另一方面通過(guò)藥物到達(dá)瘀散痛消，關(guān)節(jié)活動(dòng)靈便之目的。 C.熏洗療法： 活血止痛散(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方)。當(dāng)歸尾、紅花、蘇

27、木、白芷、姜黃、威靈仙、羌活、五加皮、海桐皮、牛膝、川楝子、茯苓等各15g，乳香6g，花椒9g，透骨草30g。第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療煎湯熏洗患處，2次/d，每次40min。本方有疏通關(guān)節(jié)筋絡(luò)，疏導(dǎo)流通氣血，活血止痛的作用，尤其對(duì)關(guān)節(jié)僵硬，酸痛麻木者有特效。第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。預(yù)后 本病晚期可出現(xiàn)骨質(zhì)塌陷，軟骨下骨硬化。膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙消失，骨硬化膝關(guān)節(jié)半脫位，下肢畸形。嚴(yán)重影響病人生活。其病程也較長(zhǎng)。第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。預(yù)防 二級(jí) 1.早期診斷 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的診斷一般不難。但還應(yīng)與繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎鑒別。 2.早期治療 (1)調(diào)整和改變生活方式： 這是骨關(guān)節(jié)炎二級(jí)預(yù)防最重要的措施。

28、它的目的是減輕受患關(guān)節(jié)的負(fù)荷、減輕或防止受患關(guān)節(jié)的進(jìn)一步勞損。這對(duì)膝、髖骨關(guān)節(jié)炎患者尤為重要，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有“無(wú)病癥性骨關(guān)節(jié)炎(僅有放射學(xué)檢查所見(jiàn)的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變)或輕度的“病癥性骨關(guān)節(jié)炎后，即應(yīng)指導(dǎo)和要求患者改變?cè)瓉?lái)不適當(dāng)?shù)纳罘绞?，以膝骨關(guān)節(jié)炎為例，要求患者： 第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。預(yù)防 減少每天運(yùn)動(dòng)總量： 指步行、下肢運(yùn)動(dòng)、跑步等，使膝、髖關(guān)節(jié)有較充分的休息。同時(shí)防止關(guān)節(jié)及全身有疲勞感覺(jué)。 防止或減少屈膝： 如上下樓梯活動(dòng)，尤其屈膝深蹲會(huì)增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力和增加膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，刺激有病變組織引起劇烈疼痛，更應(yīng)防止。 必要時(shí)調(diào)整工種： 如果職業(yè)性勞動(dòng)與上述兩項(xiàng)(運(yùn)動(dòng)總量較大、常作屈膝、蹲坐、上下樓梯活

29、動(dòng))有關(guān)，應(yīng)調(diào)整工種，改作對(duì)上述兩項(xiàng)要求不高的工作。 合理飲食： 第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。預(yù)防目的是減肥、減重(對(duì)肥胖患者而言)。 (2)醫(yī)療體操： 目的為維持或改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，增加肌力，從而間接地減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷、改善患者運(yùn)動(dòng)能力。近年來(lái)的研究證明了膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療體操能改善膝關(guān)節(jié)功能，且有助于減輕疼痛，其效果比單做電療好。醫(yī)療體操內(nèi)容包括： 關(guān)節(jié)體操： 保持或增加關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。這種體操要按關(guān)節(jié)本身的運(yùn)動(dòng)軸作充分的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(以不引起疼痛為度)，例如膝關(guān)節(jié)要作主動(dòng)的充分的屈伸運(yùn)動(dòng)。第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。預(yù)防 等長(zhǎng)練習(xí)： 令有關(guān)肌肉作等長(zhǎng)收縮(靜止緊張用力、不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

30、)，這是增強(qiáng)肌肉力量、預(yù)防失用性肌萎縮的有效方法，如膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)要作股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，以增強(qiáng)股四頭肌。等長(zhǎng)收縮每次持續(xù)5s，放松后再做，可重復(fù)3040次。 伸展運(yùn)動(dòng)： 伸展關(guān)節(jié)周圍的肌肉和肌腱，預(yù)防攣縮，并可改善肌肉的協(xié)同動(dòng)作，對(duì)下肢骨關(guān)節(jié)炎患者可改善步態(tài)。 耐力運(yùn)動(dòng)： 一般踏固定自行車，在膝關(guān)節(jié)不負(fù)重下進(jìn)行適當(dāng)?shù)哪土\(yùn)動(dòng)，每次時(shí)間一般不超過(guò)810min，也可以作游泳、平地上步行等練習(xí)，但不宜在凹凸不平的路上或斜坡上步行。第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。預(yù)防 注意： 在骨關(guān)節(jié)炎有急性發(fā)作表現(xiàn)或有劇痛時(shí)，暫停醫(yī)療體操，或僅作少量等長(zhǎng)收縮的肌肉練習(xí)。 (3)關(guān)節(jié)保護(hù)： 采取一系列簡(jiǎn)化的、不費(fèi)力的、減輕受患關(guān)節(jié)負(fù)荷的動(dòng)作來(lái)完成日常生活活動(dòng)，使受患關(guān)節(jié)不致受到勞損。 (4)抗氧化劑的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入： 有人觀察到軟骨細(xì)胞可能隨年齡變化而產(chǎn)生反響性的氧類化學(xué)成分(reactive oxygen species，ROS)，而ROS會(huì)促進(jìn)退行性損害過(guò)程，使用微營(yíng)養(yǎng)素抗氧化劑能防御這種損害過(guò)程。第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。預(yù)防在Framingham的膝骨關(guān)節(jié)炎研究中(1996)，發(fā)現(xiàn)維生素C、E、胡蘿卜素有助于減少該病病變(放射學(xué)檢查所見(jiàn))開(kāi)展的危險(xiǎn)性，維生素C、E還對(duì)預(yù)防疼痛有幫助。此外，又觀察到維生素C除了發(fā)揮其抗氧化劑的作用外，還有助于軟骨中硫酸蛋白聚