醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（295分）一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根椐患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。2分1、抽查10份運(yùn)行病歷，檢查患者評(píng)估制度的執(zhí)行情況（如：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。診療計(jì)劃是否及時(shí)、具體、可行。1份病歷無診療計(jì)劃或無執(zhí)行患者評(píng)估制度扣0.5分（2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和

2、規(guī)范要求，提高診療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。5分2、抽查10份運(yùn)行病歷，按廣東省病歷書與規(guī)范要求重點(diǎn)檢查醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的核心制度的落實(shí)情況，甲級(jí)病歷90%.無丙級(jí)病歷。核心制度1項(xiàng)不落實(shí)扣1分。甲級(jí)病歷每低90%、無丙級(jí)病歷。甲級(jí)病歷每低S1%,扣1分至扣完為止，發(fā)現(xiàn)1份丙級(jí)病歷全扣分.?？己藘?nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果(6)落實(shí)二級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。2分6、抽查10份運(yùn)行病歷檢查，二級(jí)醫(yī)師責(zé)任制是否落實(shí)，了解病房的護(hù)理管理情況。發(fā)現(xiàn)1份病歷無落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制扣0.5分護(hù)理管理扣分見附件二。(7)規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原

3、則、指南。5分7、抽查10份住院病歷，安抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法檢查臨床用藥，尤其抗菌藥是否按非限制使用限制使用”和特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)抗菌藥使用無實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扌口2分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扌口0.5分至扣完為止，無開展用約不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣2分(8)有危重病人搶救流程，規(guī)范二級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，4分&檢查危重病人搶救流程，三級(jí)醫(yī)師報(bào)報(bào)告制度和人員職責(zé)、醫(yī)院感染事件報(bào)告制度等無危重病人搶救流程三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和人員職責(zé)缺一項(xiàng)扣1分。發(fā)現(xiàn)漏報(bào)不瞞報(bào)和漏報(bào)。例醫(yī)院感染病例扣

4、1分(9)米取有效措施，宿短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。2分9、統(tǒng)計(jì)10份擇期手術(shù)患者病歷的平均住院日和科室米取縮短擇期手術(shù)的措施擇期手術(shù)平均住院日超過3天扣1分?？剖覠o米取縮短擇期手的措施扌口1分。門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(20分)考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果(1)門診環(huán)境布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。3分1、檢查門診環(huán)境布局、醫(yī)院感染預(yù)防與控制的管理、門診管理信息系統(tǒng)。有無健全門診的質(zhì)量管理體系與服務(wù)流程及質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的方案落實(shí)執(zhí)行情況與完善的信息系統(tǒng)考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求扌口1分(2)有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)2分2、查閱有關(guān)管理制度及分診導(dǎo)診的服務(wù)

5、流程：首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求扣0.5分診制度制度等實(shí)施情況，（3）依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。5分3、查閱有關(guān)資料及記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看門診醫(yī)師的配置適宜情況：主治醫(yī)師以上的本院醫(yī)師出門診比例60%，門診醫(yī)師形成適宜的梯隊(duì)。夕卜院進(jìn)修人員出門診有授權(quán)批準(zhǔn)程序。外院進(jìn)修人員占門診醫(yī)生比重20%o特殊（專家）門診的管理：有?？疲▽＜遥╅T診的申請(qǐng)、審批、資格認(rèn)定的制度與規(guī)范。副高以上職稱醫(yī)師出門診每周不少于2次。實(shí)際出診率90%o有?？疲▽＜遥╅T診質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)機(jī)制。專家門診量限定與出普通門診的管理制

6、度。專家門診量限定每小時(shí)不超過5-6人?？己藘?nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求扌扣0.5分扣分至扣完為止（4）規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書與質(zhì)量監(jiān)控措施。5分4、有各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范與準(zhǔn)入管理制度。執(zhí)行廣東省常見病基本診療規(guī)范，對(duì)常見病的診療力求做到合理檢查，合理治療、合理用藥。有門診醫(yī)療文書的書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查20份門診門診病歷、處方等書寫不合要求1例扣0.5分.考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求1分至扣完為病歷、處方、各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是否符合規(guī)范要求。止（5）制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力2分5、查閱資料，有無突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。發(fā)現(xiàn)問題能否及時(shí)給予處理并有記錄考核內(nèi)容缺1項(xiàng)

7、扣1分至扣完為止（6）開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。2分6、有合理的服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，在崗員工熟悉服務(wù)流程、規(guī)范。抽查2-3名在崗員工對(duì)服務(wù)流程的熟悉情況。考核內(nèi)容缺1項(xiàng)扣0.5分（7）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。1分7、檢查有關(guān)資料，檢查執(zhí)行傳染病報(bào)告制度的情況，法定傳染病報(bào)告率100%傳染病報(bào)告率不達(dá)標(biāo)扣1分（四）急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）急、診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需2分1、現(xiàn)場(chǎng)檢查急診專業(yè)設(shè)置、人員配備。醫(yī)護(hù)人員數(shù)與功能任務(wù)是否匹配

8、，查閱崗前培訓(xùn)及有關(guān)資料和記錄。急診科是否獨(dú)立設(shè)置，科室布1項(xiàng)不符合扣0.5分要，符合醫(yī)院感染控制要求.局、專業(yè)設(shè)置是否合理、分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染控制要求.（2）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。2分2、急診人員是否相對(duì)固定，配置是否合理，能否滿足急診工作需要專業(yè)人員配備：固定的急診科醫(yī)師、護(hù)士各占總?cè)藬?shù)的60%。進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士，必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格方可上崗。1項(xiàng)不符合扣0.5分（3）急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。5分3、檢查急救服務(wù)

9、設(shè)施是否齊備完好，醫(yī)務(wù)人員能否熟練操作和正確使用急診科的搶救、復(fù)蘇設(shè)備。通訊設(shè)施完好、暢通。用案例考查救護(hù)車出車時(shí)間、急救設(shè)備應(yīng)急補(bǔ)充時(shí)間等。查閱有關(guān)資料與交班與維收保養(yǎng)記錄。抽查3名急診醫(yī)護(hù)人員考核使用各種搶救設(shè)備、掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)情況。急診科必備的急救設(shè)備（如供氧設(shè)施、搶救車、呼吸機(jī)、吸引器、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī)等）及藥品配備不全或不能正常使用扣5分；急診設(shè)備或藥品擺放不合理扣2分。其它1項(xiàng)不符扣1分，1人考核不及格扣1分至扣完為止（4）加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、6分4、重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀

10、、手術(shù)、轉(zhuǎn)診等各環(huán)節(jié)的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供之1項(xiàng)不符合扣2分便捷、有效，提高急診分診能力，建立綠色通道”,科間緊密協(xié)作，建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?？旖荨⑦B貫服務(wù)。查急診質(zhì)量監(jiān)控與管理及落實(shí)核心制度的情況。重大、緊急、意外事件處理的預(yù)案與演練記錄文件。用案例演練所具備處理急危重癥的能力。建立急診、入院、手術(shù)綠色通道”，提供便捷、安全、有效的急診服務(wù)程序。有急診服務(wù)的工作流程及管理文件，特別是重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務(wù)流程與規(guī)范。有確保應(yīng)急

11、電、氧氣供應(yīng)的程序；提供24小時(shí)急診服務(wù)的二級(jí)臨床學(xué)科85%；急診藥房、檢驗(yàn)、放射科提供24小時(shí)全天候服務(wù)。輸血科提供24小時(shí)急診用血服務(wù)，并有優(yōu)先的規(guī)定（5）加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。3分5、查留觀患者的登記本及管理制度，檢查需要住院治療急診患者的住院率及急診留觀時(shí)間。急診留觀時(shí)間72小時(shí)每例次扌扣0.5分.(6)急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。5分6、查看急診科死亡病歷5份，按廣東省病歷書寫規(guī)范要求重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)情況和病歷書寫質(zhì)量。急診搶救是否合理檢查，合理治療、合理用藥。核心制度的不落實(shí)每例扣1分，處理不及時(shí)扌扣0

12、.5分/例，不及時(shí)檢查、用藥、治療等每項(xiàng)扣0.5分(7)醫(yī)患溝通充分。2分7、檢查死亡病歷5份，知情同意書的簽署情況缺知情同意書簽署扣2分重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(20分)考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)（1）重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。3分1、檢查重癥監(jiān)護(hù)病房布局是否合理，設(shè)置符合方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域。是否有確保重癥病人救治的必備設(shè)施。病床數(shù)8-12張、占醫(yī)院總床位2-8%.2、人員配備專業(yè)化，有固定醫(yī)師護(hù)士編制：固定的ICU醫(yī)師至少占60%、固定編制護(hù)士100%。有ICU醫(yī)師、護(hù)士的準(zhǔn)入制度。（固定編制醫(yī)師均是

13、接受過ICU專業(yè)訓(xùn)練一年以上或進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上，并擔(dān)任住院醫(yī)師二年以上人員。固定編制護(hù)士要熟練掌握專業(yè)技術(shù)操作技能。）3、醫(yī)生與床位比為0.8-1.1:1以上。護(hù)士與床位比為2.5-3:1以上1項(xiàng)不符扣1分fn、7土二一,7斗丿IIAI宀.1宀1曰冷13*1：4-f-ZzdAnr=rA/i-5分2、查閱病房質(zhì)量管理制度、常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等有關(guān)資料。如醫(yī)療質(zhì)量控制制度、會(huì)診制度、二級(jí)查房制度、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度、抗生素使用制度、血液與血液制品使用制度、消毒隔離無各項(xiàng)規(guī)章制度，各類人員的工作職責(zé)及（2）建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度并組織頭施。診療常規(guī)等1項(xiàng)扣1分至扣完為止制度、搶救設(shè)備操作、

14、管理制度等。（3）醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，雖化理論和技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。3分3、查醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)、工作制度及準(zhǔn)入管理、理論與技能培訓(xùn)考核制度等有關(guān)資料。現(xiàn)場(chǎng)抽2-3名醫(yī)護(hù)人員，考核專業(yè)技術(shù)操作水平：氣管插管、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)與操作。中心靜脈置管、機(jī)械通氣、血液凈化的操作、心臟除顫操作、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的操作和實(shí)施。1項(xiàng)不符合扣1分.考核專業(yè)技術(shù)操作不合格扣1分/人不熟練扣0.5分/人（4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。2分4、查10份病歷檢查患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行情況不符合標(biāo)準(zhǔn)每例次扣0.2分（5）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手

15、衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。3分5、按醫(yī)院感染管理辦法要求評(píng)價(jià)醫(yī)院感染管理的落實(shí)情況：重點(diǎn)檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)和管理。有預(yù)防醫(yī)院感染管理的應(yīng)急預(yù)案和控制措施。手衛(wèi)生檢查發(fā)現(xiàn)1人不符合要求扣0.5分缺多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)和管理發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。無預(yù)防醫(yī)院感染管理的應(yīng)急預(yù)案和措施1項(xiàng)扌口1分至扣分扣完為止(6)加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理、嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。4分6、抽查10份病歷，查核心制度的落實(shí)執(zhí)行情況。按廣東省病

16、歷書寫規(guī)范的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求檢查。核心制度的不落實(shí)每例扣.1分，處理不及時(shí)扣0.5分/例，不及理檢查、用藥、治療等每項(xiàng)扣0.5分。甲級(jí)病歷每低51%，扌口1分。發(fā)現(xiàn)1份丙級(jí)病歷全扣分感染性疾病科管理(13分)考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果1按醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例傳染病防治(1)感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患5分法要求檢查，感染性疾病科的建設(shè)是否符合要求：科室布局、1項(xiàng)不符合要求扣1分者預(yù)檢分診制度.設(shè)施、配置規(guī)范。腸道門診，發(fā)熱門診、傳染病房等的建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程符合醫(yī)院感染管理的要求。(2)嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法及相法關(guān)律、法規(guī)、2、查閱有關(guān)資料，無建立健全規(guī)章制度，組織實(shí)

17、施不落實(shí)，1規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)3分檢查法規(guī)、規(guī)章制度等的執(zhí)行情況，有無傳染病控制的預(yù)案及應(yīng)項(xiàng)扣0.5分防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。急處理措施。3、檢查疫情報(bào)告登記的有關(guān)資料-r-fisIrrtr-/-/a主+L+n1/V無專部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)報(bào)告扣丄刀(3)有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，3分有專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)按規(guī)定報(bào)告疫情工作。醫(yī)院按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)院未按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)扣.1分.法定并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。傳染病上報(bào)不及時(shí)每例扣0.5分1例傳染法定傳染病報(bào)告率100%。病報(bào)告卡填與不合要求扣0.2分（4）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培

18、訓(xùn)2分4、查閱人員培訓(xùn)和考核的有關(guān)資料和記錄：有無將傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)納入醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃。定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治法、新發(fā)生的傳染病、季節(jié)性傳染病知識(shí)和技能的培訓(xùn)。抽臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人考核傳染病防治法知識(shí)?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扌扣0.5分，無培訓(xùn)計(jì)劃扣1分，培訓(xùn)達(dá)不到要求扌扣1分?？己?人不及格扣0.5分.七）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。2分1、臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，

19、統(tǒng)一管理、資源共享。有完善的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的規(guī)章制度和機(jī)制。檢查會(huì)議記錄和規(guī)章制度。1項(xiàng)不符合要求扣1分（2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符3分2、檢查科室布局是否合理、分區(qū)明確，工作流程安全、合理。1項(xiàng)不符合要求扣0.5分合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。消毒隔離工作和醫(yī)療廢棄物及銳器的處理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。有無防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案。對(duì)腐蝕藥、易燃、易爆物，毒性試劑有無專人定位、定量保管使用制度及有無緊急通道導(dǎo)向標(biāo)志（3）開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。2分3、檢查開展檢驗(yàn)項(xiàng)目，有無開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目

20、。檢查特殊實(shí)驗(yàn)室的審批許可證1項(xiàng)不符合要求扣1分（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施危急值報(bào)告”制度。2分4、查臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目了解是否滿足臨床需要，抽查夜間、日間的急診檢驗(yàn)，能否迅速提供臨床檢查結(jié)果。查實(shí)施危急值報(bào)告”制度1項(xiàng)不符合要求扣0.5分（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。5分5、檢查省級(jí)的臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)合格證明：室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。有無失控記錄和失控處理程序。檢查標(biāo)本采集、保存、傳遞和驗(yàn)收的規(guī)定。不及格的標(biāo)本處理的程序和規(guī)定。1項(xiàng)不符合要求扣1分參加衛(wèi)生部或省臨床檢

21、驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求。衛(wèi)生部質(zhì)評(píng)不及格項(xiàng)目要有分析、處理程序、改進(jìn)措施。（6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范嚴(yán)格審核制度。2分6、抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單，檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性、及時(shí)性及審核制度。1項(xiàng)不符合要求扣0.5分考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。27、查檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程及定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)：檢測(cè)的儀器、試劑有無國家批準(zhǔn)或注冊(cè)的證明文件。檢查儀器使用維修、校準(zhǔn)的程序及記錄和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有無及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不及格的設(shè)備和試劑，查閱記錄。1項(xiàng)不符合要求扣0.5分（8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。2&發(fā)問卷調(diào)查。患者對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)的滿意度90%醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)的滿意度90%1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分八）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（12分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果(1)病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。2分1、按醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求檢查科室布局、流程，人員結(jié)構(gòu)是否合理，符合要求。有開展病理診斷服務(wù)項(xiàng)目的目錄，不具備而