醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)體系

1、第一部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)1、檢查科室質(zhì)量與安全官1、每項(xiàng)不符合要求扣2理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。分。1、科室有質(zhì)量與安全官理小組。2、是否按時(shí)參加醫(yī)院及科2、科室質(zhì)量與安全管理小組2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。室會(huì)議。未開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)扣10分。3、質(zhì)量與安全管理小組開(kāi)展質(zhì)控工作并有活3、是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容。3、未開(kāi)展三基工作的扣一、科動(dòng)記錄，至少每月活動(dòng)一次。4、科務(wù)會(huì)、科周會(huì)是否記錄210分。室質(zhì)量4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。齊全。0分管理工作5、按時(shí)參加醫(yī)院、科室會(huì)議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。5、科室排班等資料是否及6、科室質(zhì)控資料記錄

2、齊全。時(shí)上報(bào)。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。6、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否8、認(rèn)真開(kāi)展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作。開(kāi)展，開(kāi)展效果。二、依法執(zhí)1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)1、檢查診療工作中國(guó)家相關(guān)法1每項(xiàng)不符合要求扣2分。業(yè)程。律法規(guī)及0分2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。況。4、外出會(huì)診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報(bào)、2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況審批。（執(zhí)業(yè)證、5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制資格證）。度。3、檢查科室開(kāi)展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、有無(wú)私自外出會(huì)診、手術(shù)或講座。5、有無(wú)越權(quán)操作記錄。三、住院患者診療工作1、疾病診斷

3、正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、治療及時(shí)、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。1、抽查住院病歷、重點(diǎn)考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例10分每項(xiàng)不符合要求扣2分。3、診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷。3、因未及時(shí)為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請(qǐng)會(huì)診致誤診、漏診、誤治（含手術(shù)）或病情加重、住院時(shí)間延長(zhǎng)者。4、不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)或?qū)ι霞?jí)醫(yī)帥查房意見(jiàn)無(wú)記錄。5、常規(guī)會(huì)診是否24小時(shí)內(nèi)完成。四、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量1、按照國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版

4、）書(shū)寫(xiě)病歷。2、病歷書(shū)寫(xiě)要求有對(duì)病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、甲級(jí)病歷90%，無(wú)丙級(jí)病歷。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2、抽查申請(qǐng)單、處方，檢查書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。3、病歷未及時(shí)打印視為未完成10分1、每項(xiàng)病歷缺陷扣1分。2、出現(xiàn)丙級(jí)病歷該項(xiàng)不得分。3、病歷出現(xiàn)拷貝扣2分。4、每份不能按時(shí)完成（已出院病人）。4、查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄。的出院病歷扣0.5分。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢1各種醫(yī)療工作制度落1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查查各種醫(yī)療工作制度落實(shí)情況，重點(diǎn)實(shí)執(zhí)行，一項(xiàng)不符合扣1房制度、首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度、病例討論制度（疑分。檢查與醫(yī)療丿頁(yè)量和患者女全

5、有關(guān)的難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論）、危核心制度的落實(shí)情況。2、危重病人未及時(shí)下重病人搶救制度、交接班制度、查對(duì)制度等核心制2、檢查父接班記錄、病例討論記病危和搶救扣2分。五、醫(yī)療工度。錄等相關(guān)記錄。1作制度執(zhí)行情況2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。n亠人木：Z卜17宀n-P土刀nc十ph.二衣乞丁中0分3、檢查住院時(shí)間超30大患者官理3、對(duì)住院時(shí)間30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。記錄。4、執(zhí)行患者評(píng)估管理制度。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)官理制度。理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。六、單病種1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管1、檢查單病種管理制度，查相關(guān)登11、未

6、開(kāi)展單病種管理扣5管理及臨床路徑工作理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，每月一次活動(dòng)，提出持續(xù)改進(jìn)措施，每季度對(duì)單病種管理進(jìn)行總結(jié)分析。4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動(dòng)，每季度一次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。記。2、檢杳臨床路徑管理工作，檢杳是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無(wú)患者知情冋意書(shū)、滿(mǎn)意度調(diào)查。0分分。2、未開(kāi)展臨床路徑工作扣5分。3、考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每項(xiàng)扣2分。.1=4-FZ.1、科室建立查對(duì)制度并在工作中落實(shí)。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵(lì)患

7、者參與醫(yī)療安全官理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標(biāo)落實(shí)情況。2、檢杳危急值登記、處理記錄。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報(bào)告情況。5、檢查毒麻精藥品管理。10分1項(xiàng)不合格扣2分。七、患者女全目標(biāo)八、醫(yī)患溝通情況1、按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。2、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書(shū)寫(xiě)告知文書(shū)。3、能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育。1、抽杳病歷，檢杳醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計(jì)劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。2、對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況。5分醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)要求，每項(xiàng)扣0.2分。

8、2、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項(xiàng)不得分。1、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案1、檢查相關(guān)記錄：不良事件1、有過(guò)失投訴扣1分。及措施。上報(bào)記錄、醫(yī)療糾紛登記等。2、發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)扣2分。2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及2、統(tǒng)計(jì)科室投訴及差錯(cuò)、事3、發(fā)生醫(yī)療事故扣4分。九、醫(yī)療安整改措施。故情況。54、其他不符合每項(xiàng)扣1全管理3、積極開(kāi)展非處罰性不良事件報(bào)告制度。3、有無(wú)私自外轉(zhuǎn)病人或院分分。4、不違規(guī)向外院介紹患者，無(wú)違規(guī)介紹院外取藥。外取藥。1、科室出院病人一周內(nèi)隨訪(fǎng)率大于80%。1、檢查每月隨訪(fǎng)登記記錄。并電1、出院病人隨訪(fǎng)率不十、出院病話(huà)落實(shí)是否隨訪(fǎng)。5達(dá)標(biāo)，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣人隨訪(fǎng)2

9、、出院隨訪(fǎng)有效性總結(jié)分析（每半分0.1分。年）2、未進(jìn)行隨訪(fǎng)不得分。1、完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提咼核心競(jìng)爭(zhēng)力，1、檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。為專(zhuān)業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)急危重2、檢查科室對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行十一、醫(yī)療癥和疑難病癥的診療任務(wù)，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診。技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。5要點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣1工作任務(wù)2、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、幫扶及其他指令3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情分分。性任務(wù)況。第五部分門(mén)診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)綜1、各科室工作人員要提前到崗，按時(shí)開(kāi)診。1、抽查1-3每1人次不符合要求，扣1合組織2、儀表端莊，穿著整齊

10、，佩戴胸牌。2、抽查7分。管紀(jì)律3、堅(jiān)守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。3、抽查分4-5每發(fā)現(xiàn)一次扣1.5分理4、不得為謀求經(jīng)濟(jì)利益向外介紹病人、檢查與購(gòu)藥。4、抽查6未按要求完成，扣1分；無(wú)指標(biāo)5、診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。6、圓滿(mǎn)完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù)。5、抽查6、查資料記錄扣1分；記錄不完善扣0.5分。3出診1、認(rèn)真落實(shí)普通門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診職責(zé)，提咼門(mén)診1、抽查61、職責(zé)落實(shí)不到位，一次扣14管理確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。分分。分返聘1、各科室做好門(mén)診返聘老專(zhuān)家的出診管理，及時(shí)傳1、定期抽查51、返聘老專(zhuān)家管理缺失，扣5老專(zhuān)家達(dá)醫(yī)院相關(guān)會(huì)議精神，做好老專(zhuān)豕力動(dòng)

11、記錄、服務(wù)態(tài)度、5分分；2、老專(zhuān)家病歷、處方、申請(qǐng)單管理門(mén)診病歷、處方、申請(qǐng)單的管理工作等。刀等，每項(xiàng)書(shū)與不規(guī)范扣1分。1、建立質(zhì)量控制組織、定期質(zhì)量考核。1、檢查科室質(zhì)量控制1、每缺一項(xiàng)扣3分，未隨2、每月至少一次質(zhì)控，需記錄存在的問(wèn)題，原因小組制度、職責(zé)、質(zhì)控記錄。工作的不斷延伸完善，扣1分?？剖曳治觯拇胧?，同時(shí)整改責(zé)任落實(shí)到人，并記錄落實(shí)2、檢查科室質(zhì)控記錄。12、質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣4質(zhì)控小效果。3、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核1分；未提出整改措施或未落實(shí)到1分組3、認(rèn)真開(kāi)展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作。是否開(kāi)展，開(kāi)展效果。人，母一項(xiàng)扣1分。3、未開(kāi)展三基工作的扣7分。突發(fā)1、熟悉突發(fā)事件（包括突

12、發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害1、查記錄51、一人不了解應(yīng)急預(yù)案，事件應(yīng)急能力事故等）應(yīng)急預(yù)案，能及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。2、積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極救治病員。3、嚴(yán)格落實(shí)防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員及患者安全。分扣1分；未及時(shí)妥善應(yīng)對(duì)院內(nèi)突發(fā)事件，扣2分。2、不參加模擬演練，扣2分。3、執(zhí)行制度不利發(fā)生意外，扣1分。醫(yī)療1、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率三90%。1、查門(mén)診病歷。11、每份病歷不合格，扣1分。文書(shū)書(shū)2、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率295%。2、查門(mén)診處方。2、每份處方不合格，扣1分。5分寫(xiě)3、各種申請(qǐng)單合格率295%。3、查門(mén)診申請(qǐng)單合格率。3、每份申請(qǐng)單不合格，

13、扣1分。醫(yī)1、嚴(yán)格落實(shí)門(mén)診首診負(fù)責(zé)制，記錄健全，不得以1、抽查門(mén)診病歷。1、未按要求執(zhí)行，一次扣1分。療任何理由推諉病人。2、抽查2、不符合要求，一次扣1分。質(zhì)診療2、急診搶救病人必須在10分鐘內(nèi)開(kāi)始處置，院內(nèi)3、查記錄13、不符合要求，一次扣1分。量質(zhì)量急診會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位。4、查病歷記錄5分4、重度缺陷、中度缺陷、指3、對(duì)未能明確診斷的門(mén)診患者及時(shí)組織會(huì)診、留5、抽查大處方輕度缺陷，根據(jù)實(shí)際情況處罰。標(biāo)觀或收住院。無(wú)診療缺失。6、查病歷記錄5、違反規(guī)定扣1分/張。384、嚴(yán)禁無(wú)適應(yīng)癥開(kāi)大處方。7、查病歷記錄6、不達(dá)標(biāo)，扣1.5分。分5、門(mén)診與出院診斷符合率三80%。8、查記錄7、不

14、達(dá)標(biāo)扣2分。6、嚴(yán)格落實(shí)門(mén)診會(huì)診制度及多學(xué)科綜合門(mén)診管理8、不達(dá)標(biāo)，扣1.5分。制度，門(mén)診3次確診率三90%。7、急診搶救成功率三70%。1、診斷準(zhǔn)確，填寫(xiě)疫情報(bào)告卡完整，報(bào)卡及時(shí)。1、查病歷記錄、疫情卡1、診斷錯(cuò)誤，每例扣1分；2、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2、查洗手依從性、正確性。疫情卡填寫(xiě)不完整，扣0.5分，傳染3、對(duì)確診的傳染病患者及時(shí)隔離、治療、留驗(yàn)、3、查登記本8不及時(shí)報(bào)卡，扣0.5分。病管理觀察、妥善安排處理。分2、未執(zhí)行，一人次扣0.5分。3、不及時(shí)完成工作，一項(xiàng)扣0.5分。1、嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。1、查登記本1、未建立登記本，一次扣2分。優(yōu)化2、落實(shí)首

15、診負(fù)責(zé)制，滿(mǎn)足患者訴求，改善患者就2、定期檢查2、未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。服服務(wù)流醫(yī)體驗(yàn)，不得以任何理由推諉病人。3、定期檢查13、人員配置不合理，一次扣11分務(wù)程3、做好彈性排班，縮短高峰時(shí)段患者門(mén)診等候時(shí)間。4、查門(mén)診排班表分。質(zhì)4、開(kāi)診雙休日門(mén)診、節(jié)假日門(mén)診。5、查門(mén)診患者病歷記錄4、未執(zhí)行扣2分。量指標(biāo)28分5、積極開(kāi)展同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作。6、開(kāi)展形式多樣的衛(wèi)生宣教。6、科室發(fā)放宣傳材料5、未執(zhí)行扣1分。6、無(wú)專(zhuān)業(yè)宣傳，扣1分。服務(wù)態(tài)度1、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動(dòng)服務(wù)，用心服務(wù)，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中無(wú)因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴。2、病人滿(mǎn)意度調(diào)查三90%。1、查投訴記錄2、定

16、期考核7分1、投訴1人次，扣2分。2、病人滿(mǎn)意度調(diào)查低于90%，扣2分；3、每月滿(mǎn)意度排名取后2名，各扣2分。診療秩序1、查體等治療性科室，對(duì)病人要給予適當(dāng)遮擋，以保護(hù)病人的隱私。2、物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無(wú)污水、污物。1、定期檢查6分一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣3分。窗口管理1、門(mén)診各窗口服務(wù)對(duì)象等候時(shí)間W10分鐘。1、定期檢查4分不達(dá)標(biāo)，扣4分。第六部分檢驗(yàn)科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)1、科室有質(zhì)量與安全官理小組。1、檢查科室質(zhì)量與安全官理質(zhì)1、17項(xiàng)2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。量小組質(zhì)控記錄。不達(dá)標(biāo)扣2、科室質(zhì)3、質(zhì)量與安全管理小組開(kāi)展質(zhì)控工作并有活動(dòng)

17、記錄，至少2、是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議。2分。量每月活動(dòng)一次。是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容。0分2、未開(kāi)展管理工作4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。3、科務(wù)會(huì)、科周會(huì)、院級(jí)會(huì)議三基工作的扣5、按時(shí)參加醫(yī)院、科室會(huì)議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。等是否記錄齊全。10分。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。8、認(rèn)真開(kāi)展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作。4、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開(kāi)展，開(kāi)展效果。1、臨床檢驗(yàn)科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床1、檢查診療工作中國(guó)家相關(guān)法實(shí)驗(yàn)室管理辦法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法臨床基因落實(shí)情況。擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生

18、物安全管理2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。二、依法執(zhí)條例醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等有關(guān)法3、檢查科室開(kāi)展新技術(shù)準(zhǔn)入及5考核要點(diǎn)一業(yè)律法規(guī)。質(zhì)控記錄。分項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。3、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。4、檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。4、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程。1、按照衛(wèi)生部規(guī)定的檢查項(xiàng)目和檢驗(yàn)方法開(kāi)展工作，不得1、檢查科室開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目及檢驗(yàn)方三、臨床檢使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應(yīng)用的項(xiàng)目和方法開(kāi)展臨床檢驗(yàn)工法。1考核要點(diǎn)一驗(yàn)項(xiàng)目開(kāi)展情況作。2、檢查有關(guān)資料及記錄。0分項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。2、檢驗(yàn)項(xiàng)目能滿(mǎn)足臨床需要，能及時(shí)提供檢查結(jié)果。3、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，急診檢驗(yàn)項(xiàng)目能

19、滿(mǎn)足臨床需要。4、開(kāi)展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目有審批程序與處理記錄。5、醫(yī)務(wù)科對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目定期督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)。3、現(xiàn)場(chǎng)抽查日間、夜間的急診檢驗(yàn)工作。4、檢查新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展情況。四、全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)落實(shí)情況1、由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。2、開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。有失控記錄及失控處理程序。標(biāo)本采集、保存、運(yùn)送和交接有明文規(guī)定。不合格的標(biāo)本有處理的標(biāo)準(zhǔn)和記錄。3、參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗(yàn)中心所組織的室間質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求。臨床化學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病毒免疫、病毒PCR等室間質(zhì)評(píng)全面合格（PTn80%）。臨床微生物室

20、間質(zhì)評(píng)全年細(xì)菌鑒定正確率80%o4、室間質(zhì)評(píng)不合格項(xiàng)目有分析、處理程序、改進(jìn)措施。5、對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。1、檢查科室質(zhì)量控制人員資質(zhì)。2、檢查室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)的有關(guān)資料、合格證明。3、檢查失控記錄和失控處理程序。4、檢查對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目比對(duì)和質(zhì)量控制記錄。5、檢查標(biāo)本查對(duì)制度執(zhí)行情況。6、臨床溝通記錄是否真實(shí)落實(shí)。25分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。6、有標(biāo)本查對(duì)制度。7、建立于臨床溝通制度并落實(shí)。1、檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、規(guī)范性及審核制度。1、檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)限。2、急診、平診檢驗(yàn)結(jié)果按規(guī)定時(shí)間出具報(bào)告。急診檢驗(yàn)報(bào)2、檢查報(bào)告單雙簽字制度執(zhí)行情告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目W30

21、分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目W2小時(shí)；況。臨檢常規(guī)項(xiàng)目W30分鐘，生化免疫常規(guī)項(xiàng)目W1個(gè)工作日，微3、現(xiàn)場(chǎng)查閱報(bào)告單格式。五、檢查報(bào)生物常規(guī)項(xiàng)目W4個(gè)工作日，時(shí)限符合率90%o4、查閱相關(guān)記錄。1考核要點(diǎn)一告審核制度標(biāo)準(zhǔn)3、報(bào)告單實(shí)行雙簽字制度。5、檢查主管部門(mén)督導(dǎo)檢查問(wèn)題持5分項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。4、報(bào)告單格式規(guī)范統(tǒng)一。續(xù)改進(jìn)情況。5、有檢驗(yàn)標(biāo)本和申請(qǐng)單不符合要求的登記記錄和反饋。6、醫(yī)務(wù)科對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告制度等定期督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)。1、有儀器管理制度和試劑管理制度。1、現(xiàn)場(chǎng)檢查儀器及試劑?？己艘c(diǎn)一六、儀器、52、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)。2、現(xiàn)場(chǎng)檢查儀器操作流程。項(xiàng)

22、不達(dá)標(biāo)扣1分。試劑管理分3、檢測(cè)的儀器、試劑須有國(guó)家批準(zhǔn)或注冊(cè)的證明文件。3、檢查以前及試劑的相關(guān)文件。4、有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。4、檢查淘汰不合格的設(shè)備和試劑記錄。5、及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑并有記錄。1、嚴(yán)格執(zhí)行微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室1、檢杳醫(yī)療安全工作記錄。安全管理。2、實(shí)地檢杳科室安全管理工作。2、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。3、統(tǒng)計(jì)科室投訴及不良事件、3、有不良事件的登記及整改記錄。醫(yī)療事故情況。七、醫(yī)療安4、易燃易爆品試劑及化學(xué)危險(xiǎn)品專(zhuān)人管理、登記、專(zhuān)柜按規(guī)定4、檢查科室職業(yè)暴露后應(yīng)急措1考核要點(diǎn)一全存放。施及記錄。0分項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。5、加強(qiáng)

23、個(gè)人防護(hù)。6、定期檢查水、電、暖安全及滅火器有效期。7、積極開(kāi)展非處罰性不良事件報(bào)告工作。1、有危急值報(bào)告制度及工作流程。1、檢查危急值報(bào)告制度及流程、登八、建立危2、定期與臨床醫(yī)師進(jìn)仃商討，兀善危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容。記、2、報(bào)告記錄及相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析記錄。1考核要點(diǎn)一急值報(bào)告制度3、配合醫(yī)院定期對(duì)危急值報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。3、檢查檢驗(yàn)人員對(duì)危急值相關(guān)0分項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。4、檢驗(yàn)人員知曉本部門(mén)危急值項(xiàng)目?jī)?nèi)容。知識(shí)掌握情況。4、檢查檢驗(yàn)人員及時(shí)向臨床報(bào)告危急值情況。5、檢驗(yàn)人員能夠有效識(shí)別和確認(rèn)危急值，并及時(shí)告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。6、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄危急值，有月統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析。第七部分醫(yī)學(xué)影像（放射、C

24、T、超聲、心電圖、胃腸鏡參照）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)1、科室有質(zhì)量與安全官理小組。1、檢查科室質(zhì)量與安全官理質(zhì)量1、17項(xiàng)考核要點(diǎn)一2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。小組質(zhì)控記錄。項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。、科室質(zhì)3、質(zhì)量與安全管理小組開(kāi)展質(zhì)控工作并有活2、是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議。22、未開(kāi)展三基工作的量動(dòng)記錄，至少每月活動(dòng)一次。3、是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容。0分扣10分。管理工作4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4、科務(wù)會(huì)、科周會(huì)、院級(jí)會(huì)議5、按時(shí)參加醫(yī)院、科室會(huì)議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。等是否記錄齊全。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。8、認(rèn)真開(kāi)展

25、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作。5、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開(kāi)展，開(kāi)展效果。二、依法執(zhí)業(yè)1、嚴(yán)格執(zhí)行放射性同位素與射線(xiàn)裝置安全和防護(hù)條例放射診療管理規(guī)定、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)放射衛(wèi)生防護(hù)監(jiān)督管理工作的通知等法律、法規(guī)和規(guī)章。2、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、超聲）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定。3、依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等。4、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度，技術(shù)人員持有執(zhí)業(yè)許可證、上崗合格證。5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。1、檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度、措施及落實(shí)情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。3、檢查科室開(kāi)展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。三、專(zhuān)業(yè)設(shè)1、醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射、CT、超聲）的1、檢查專(zhuān)業(yè)設(shè)置、設(shè)施實(shí)際能置、設(shè)備、設(shè)施情況服務(wù)項(xiàng)目能否滿(mǎn)足臨床需要。2、提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)，有急診綠色通道。3、儀器使用正常，定期保養(yǎng)、維修。提供服務(wù)情況。2、查看儀器使用、維修、保養(yǎng)記錄。5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。四、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪(fǎng)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。1、有質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按技術(shù)操作規(guī)程工作。3、各種檢查項(xiàng)目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)。4、有病例討論、集體閱片及審核制度。5、開(kāi)展