復(fù)方豬苓湯治療慢性腎小球腎炎的臨床研究

1、復(fù)方豬苓湯治療慢性腎小球腎炎的臨床研究專 業(yè)：中醫(yī)臨床基礎(chǔ)研 究 生：陳英暉導(dǎo) 師：張喜奎教授摘 要目的：通過觀察復(fù)方豬苓湯治療慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證患者的臨床療效。運(yùn)用復(fù)方豬苓湯與單純豬苓湯對慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證患者療效優(yōu)劣之比較，探索治療慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證更為有效的治法及方藥。材料與方法：臨床診斷為慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證患者60例，作為研究對象，隨機(jī)分成治療組（復(fù)方豬苓湯治療）、對照組（豬苓湯治療），每組各30例，治療3個月后觀察治療前后尿蛋白、尿紅細(xì)胞、血肌酐、血尿素氮、中醫(yī)證候積分變化及總體療效分析，用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組間各項(xiàng)指標(biāo)的差異。結(jié)果：（1）在降低中醫(yī)證候積分方面，兩組在治療

2、前后自身比較均有顯著性差異1），而組間比較則無顯著性差異（P0.05）。（2）在改善尿蛋白方面，治療組在治療前后有顯著性差異1），對照組在治療前后也有顯著性差異1），組間比較有顯著性差異，治療組療效優(yōu)于對照組1）。（3）在改善尿紅細(xì)胞方面，治療組在治療前后有顯著性差異5），對照組在治療前后也有顯著性差異5），而組間比較則無顯著性差異（P0.05）。（4）在改善血肌酐方面，治療組在治療前后有顯著性差異5），對照組在治療前后無顯著性差異5），組間比較：兩組無顯著性差異（P0.05）。（5）在改善血尿素氮方面，治療組在治療前后有顯著性差異5），對照組在治療前后無顯著性差異5），組間比較：兩組無顯著性

3、差異（P0.05）。結(jié)論：通過臨床研究發(fā)現(xiàn)：（1）復(fù)方豬苓湯及單純豬苓湯均能有效地治療慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證。（2）復(fù)方豬苓湯在改善臨床癥狀方面與單純豬苓湯相似，而對于改善尿蛋白，血肌酐，血尿素氮的作用優(yōu)于單純豬苓湯。（3）復(fù)方豬苓湯在總體療效上優(yōu)于單純豬苓湯，似可提示脾腎氣虛是慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證存在的另一基本病機(jī)，此為治療慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證提供新思路。主題詞腎小球腎炎/中醫(yī)藥療法慢性病豬苓湯/治療應(yīng)用祛濕利水藥/治療應(yīng)用補(bǔ)氣藥/治療應(yīng)用陰虛/中醫(yī)藥療法 濕熱/中醫(yī)藥療法健脾/方法Clinical observation of chronic glomerulonephritis tr

4、eated by Compound Polyporus Umbellatus DecoctionABSTRACTObjective: To observe the clinical effect of Compound Polyporus Umbellatus Decoction in treating the syndrome of Yin-deficiency and water-heat combined in the chronic glomerulonephritis Patients. Methods : 60 cases of chronic glomerulonephritis

5、 patients with the syndrome of water and heat combined ,were randomly divided into treatment group (30) treated by Compound Polyporus Umbellatus Decoction and control group (30) treated by Polyporus Umbellatus Decoction respectively for 3 months. The urine protein, urine red blood cell, serum creati

6、nine (SCR) and blood urea nitrogen (BUN) were measured before and after the treatment. The changes of accumulating grade of TCM syndrome were observed at the same time. Result: (1) In reducing the accumulating grade of TCM syndrome, there was significant difference in both groups (P0.05). (2) The le

7、vers of the urine protein were significantly reduced in both groups (P0.01), and the effect of the treatment group was superior to the control group (P0.01). (3) The Urine RBC SCR and BUN were significantly reduced in the two groups (P0.05), but there was no differences between both groups (P0.05).

8、Conclusion: Both groups have good curative effect in treating syndrome of Yin deficiency and water-heat combined in the chronic glomerulonephritis patients. While the treat meant group is superior to the control group in total curative effect. It is indicated that Qi deficiency of Spleen and kidney

9、is another key pathogenesis in Yin-deficient and water-heat combined syndrome in chronic glomerulonephritis patients.Key words: glomerulonephritis/tcm ther Chronic disease zhuling decoction/ther use Damp dispel diuretic drugs/ther use Qi-reinforcing drugs/ ther use Yin deficiency/tcm ther Dampness-h

10、eart/tcm ther Strengthening spleen/methods復(fù)方豬苓湯治療慢性腎小球腎炎的臨床研究前 言慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis, CGN）簡稱慢性腎炎，根據(jù)病理學(xué)的觀點(diǎn)是指各種腎小球疾病的共同后果，有腎小球硬化、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮及腎臟體積縮小等形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。我國所謂慢性腎炎是指由多種原發(fā)性腎小球疾病所導(dǎo)致的一組長病程的，以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為臨床表現(xiàn)的疾病，多發(fā)于青、中年，絕大多數(shù)患者有不同程度的腎功能損害，終至進(jìn)行性慢性腎功能衰竭，隨著病情的發(fā)展，患者多于2-3年或20-30年后出現(xiàn)腎功能衰竭，系臨床常見病、多

11、發(fā)病。大多數(shù)慢性腎炎的病因不清楚，僅少數(shù)由急性鏈球菌感染后急性腎炎直接遷延而來，或臨床痊愈后重新出現(xiàn)慢性腎炎的一系列表現(xiàn)，慢性腎炎和急性腎炎之間無肯定的關(guān)系，根據(jù)臨床資料，僅少數(shù)慢性腎炎有明確急性腎炎病史。其發(fā)病機(jī)理各不相同，大部分是免疫復(fù)合物疾病，可由循環(huán)內(nèi)可溶性免疫復(fù)合物沉積于腎小球，或由腎小球原位的抗原與抗體形成而激活補(bǔ)體，引起組織損傷。國內(nèi)1397例慢性腎衰的資料表明，在引起終末期慢性腎衰的各種病因中，慢性腎炎占64.1%，居首位，且預(yù)后較差1。近年來，由于免疫熒光技術(shù)及電子顯微鏡的應(yīng)用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的免疫發(fā)病機(jī)理、病理形態(tài)及功能改變等都進(jìn)行了深入的研究，但在治療方面，尚缺乏特效藥物

12、。目前西醫(yī)在治療方面，對慢性腎炎的治療采取綜合性的防治措施，來減慢腎功能的惡化，改善或減輕臨床癥狀，防治嚴(yán)重的并發(fā)癥。常用的治療方法約有：積極地控制高血壓：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，該藥在降低血壓的同時還能降低腎小球內(nèi)的高壓力，高灌注和高濾過，同時還能起到減少蛋白尿、減輕腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化，延緩腎功能衰竭進(jìn)展的作用。其它如血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑利尿劑，受體阻滯劑、受體阻滯劑亦為常用藥?？鼓幒脱“褰饩鬯幬锏膽?yīng)用：研究發(fā)現(xiàn)腎小球內(nèi)凝血在腎炎中起到了重要作用，如果病人有低蛋白血癥（白蛋白25克/升），有明確的高凝狀態(tài)和某些容易發(fā)生高凝狀態(tài)的病理類型，可較長時間應(yīng)用抗凝藥或抗血

13、小板藥物，常用的抗血小板藥物有潘生丁、阿司匹林，抗凝藥物有肝素、華法林等。對伴有高脂血癥、高尿酸血癥的治療：伴有高膽固醇的患者除飲食控制外，需用甲基二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑類的藥物，該藥能抑制膽固醇的合成，從而達(dá)到降脂的作用，可預(yù)防腎小球硬化。少數(shù)慢性腎炎氮質(zhì)血癥特別是高齡的病人合并有高尿酸血癥者，增加尿量和使尿液堿化十分重要，還可用抑制尿酸生成的藥物如別嘌呤醇2。關(guān)于激素及細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用：國內(nèi)外對慢性腎炎是否應(yīng)使用激素和細(xì)胞毒藥物尚無統(tǒng)一看法，一般不主張應(yīng)用。但也有學(xué)者認(rèn)為對于病理類型為輕度系膜增殖性腎炎、微小病變型、有腎病綜合征表現(xiàn)、腎功能正常者，可以使用，無效者應(yīng)逐

14、步撤去。防治能引起腎損害的因素：避免上呼吸道及其他部位的感染，以免加重病情，慎用或免用腎毒性和易誘發(fā)腎功能損傷的藥物。減少水鈉潴留：對腎功能正常的水鈉潴留者，可用噻嗪類利尿藥；對腎功能差者，可改用髓袢利尿劑。飲食中蛋白的控制，對于腎功能不全者，根據(jù)其腎功能減退程度而控制蛋白攝入量，一般應(yīng)限制在30-40g/d，并以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，或補(bǔ)充必須的氨基酸。預(yù)防和積極治療感染：若已發(fā)生感染，如上呼吸道感染、尿路感染等，應(yīng)立即予以相應(yīng)的處理3。中醫(yī)藥方面，近年來有了較大的進(jìn)展，廣大的中醫(yī)學(xué)者從不同的角度對本病加以闡發(fā)，百家爭鳴，顯示出中醫(yī)學(xué)辨證論治的優(yōu)越性，逐漸形成了中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎炎的原則與方

15、法。如在病因病機(jī)方面，有部分學(xué)者認(rèn)為風(fēng)邪及風(fēng)濕之邪的致病特點(diǎn)與西醫(yī)變態(tài)反應(yīng)性疾病相似，因此從風(fēng)立論治療慢性腎炎應(yīng)貫徹始終等4。但礙于發(fā)病地區(qū)的差異及慢性腎炎的病理類型不同，致使各地報(bào)道有關(guān)慢性腎炎的中醫(yī)病機(jī)也不盡一致。較多學(xué)者認(rèn)為，慢性腎炎為本虛標(biāo)實(shí)之患，本虛以肺、脾、腎三臟為主，標(biāo)實(shí)則以水濕、瘀血、熱毒為重，在辨證分型方面，依據(jù)上述病機(jī)，或以本虛為主，或以標(biāo)實(shí)為法，從而分為氣虛、陽虛、水濕浸漬及上盛下虛等等，可喜的是隨著慢性腎炎微觀辨證研究的日趨深入，揭示了在病理、生化、免疫等方面的客觀指標(biāo)與中醫(yī)辨證分型之間有一定的相關(guān)性，部分學(xué)者通過這些指標(biāo)的檢測，進(jìn)而彌補(bǔ)傳統(tǒng)辨證手段的不足。但是，單個指

16、標(biāo)難以概括高度證型的內(nèi)涵，且許多指標(biāo)缺乏特異性等等5。因此，提出具有時代特征，并且有祖國醫(yī)學(xué)特色的慢性腎炎病因病機(jī)及治則方藥是急迫須要的。隨著慢性腎炎科研工作的不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)慢性腎炎的中醫(yī)證型在各種因素的影響下，表現(xiàn)為陰虛者不斷增多，有明顯上升的趨勢6。此與傳統(tǒng)對慢性腎炎重溫陽而薄滋陰的觀點(diǎn)有著本質(zhì)上的區(qū)別，亦顯示出慢性腎炎中醫(yī)病機(jī)發(fā)展新的趨勢。例如，杜雨茂教授即提出“腎病詳陰虛”之論，指出中醫(yī)歷來對急、慢性腎臟病疾患病因病機(jī)之認(rèn)識，多重外感、濕熱、瘀毒、痰濁、陽氣虛諸因，而略陰虛。縱觀急、慢性腎小球腎炎等的病變過程，陰虛內(nèi)熱水停者并非少見7。此說與我等研究不謀而合，近年來我們的研究亦發(fā)現(xiàn)

17、，陰虛水熱互結(jié)亦屬慢性腎炎的常見病機(jī)之一。在此思想指導(dǎo)下，我們確立了滋陰清熱利水之法，以經(jīng)方豬苓湯為主進(jìn)行治療，取效較好。但是，在長期運(yùn)用豬苓湯治療慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證時，發(fā)現(xiàn)亦有其不足之處，突出表現(xiàn)在近期療效，尤其是在迅速消除癥狀方面取效滿意，而遠(yuǎn)期療效，并不盡如人意。是故，我們嘗試佐以健脾益腎藥并用之于臨床，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)用復(fù)方豬苓湯來治療慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證，收效更為滿意，據(jù)此推測陰虛水熱互結(jié)證中可能存在著脾腎氣虛的一面。為近一步驗(yàn)證上述推想，我們擬以豬苓湯為對照，選用復(fù)方豬苓湯治療慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證，以期探測慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證中是否存在脾腎氣虛的基本病機(jī)，為臨床尋取更為有效的治

18、療方法方藥提供參考，亦為經(jīng)方的靈活化裁治療今病提供有益的借鑒，故開展本項(xiàng)研究工作研究對象和研究方法1 病例選擇11診斷標(biāo)準(zhǔn)111西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1111慢性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照中華內(nèi)科雜志編委會腎臟病專業(yè)組于1992年6月安徽太平會議擬定的標(biāo)準(zhǔn)，見中華內(nèi)科雜志1993，（32）：131原發(fā)性腎小球分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)專題座談會紀(jì)要）起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，或時輕時重，隨著病情發(fā)展，可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況出現(xiàn)?？捎兴[、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現(xiàn)中的一種（如血尿或蛋白尿）或數(shù)種。臨床表現(xiàn)多種多樣，有時可伴有腎病綜合征或重度高血壓。病程中可有腎炎急性發(fā)作，常因感染（

19、如呼吸道感染）誘發(fā)，發(fā)作時有類似急性腎炎之表現(xiàn)。有些病例可自動緩解，有些病例出現(xiàn)病情加重。1112慢性腎炎輕重分級標(biāo)準(zhǔn)（鄭莜萸主編中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002，162）病情的輕重主要從蛋白尿、腎功能、水腫、高血壓、血瘀證等方面判斷。凡具備下列1項(xiàng)即可確定。重度a.3g之間，血清白蛋白30g/L。b.腎功能不正常(血肌酐133-442mol/L)。c.明顯浮腫及高血壓。d.有明顯血瘀證表現(xiàn)：(1)面色黑或晦暗(2)腰痛固定或呈刺痛，肌膚甲錯或肢體麻木(3)舌色紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑(4)脈象細(xì)澀(5)尿纖維蛋白降解產(chǎn)物含量升高(6)血液流變學(xué)檢測全血粘度、血漿粘度升高凡

20、具備以上2項(xiàng)表現(xiàn)者即可確定血瘀證中度a.尿蛋白檢查持續(xù)+，或24小時尿蛋白定量持續(xù)在12g之間，腎功能正常。b.浮腫可輕可重，可有高血壓c.有血瘀證的臨床表現(xiàn)。凡具備上述1項(xiàng)血瘀證表現(xiàn)者即可確定輕度a.尿蛋白檢查持續(xù)+，或24小時尿蛋白定量在1g以下，腎功能正常b.浮腫不明顯，血壓正常c.有或無血瘀證臨床表現(xiàn)112中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（鄭莜萸主編中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002，162）1121證侯（本證）肝腎陰虛證主癥：目睛干澀或視物模糊，頭暈耳鳴，五心煩熱或手足心熱或口干咽燥，腰脊酸痛。次癥：遺精，滑精，或月經(jīng)失調(diào)，舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。（標(biāo)證）濕熱證主癥：皮膚癤腫、瘡

21、瘍，咽喉腫痛，小便黃赤、灼熱或澀痛不利，面目或肢體浮腫。次癥：口苦或口干、口粘；脘悶納呆，口干不欲飲；苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。2 納入標(biāo)準(zhǔn)（鄭莜萸主編中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002，162）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者年齡范圍（18-65）歲簽署進(jìn)入研究知情同意書3 排除標(biāo)準(zhǔn)（鄭莜萸主編中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002，162）腎功能不全第3，4期患者，或腎功能衰竭者。經(jīng)檢查證實(shí)由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物性腎損害等繼發(fā)性因素所致者。妊娠期或哺乳期婦女。合并心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。4 臨床資料本研究按上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇在福建中

22、醫(yī)學(xué)院國醫(yī)堂門診病人共60例。試驗(yàn)期間停用其他藥物，病人自愿并能主動配合，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組各30例。治療組中男9例、女21例，年齡2963，平均年齡（42886），其中伴有高血壓者14例，病程最長者6年，病程最短者1年，其中有部分患者曾經(jīng)做過腎活檢病理檢查，診斷為IGA腎病者1例、系膜增生性腎小球腎炎者4例、局灶性節(jié)段性腎小球硬化者1例。對照組中男10例、女20例，年齡2557，平均年齡（39478），其中伴有高血壓者12例，病程最長者7年，病程最短者1年，其中有部分患者曾經(jīng)做過腎活檢病理檢查，診斷為IGA腎病者2例、系膜增生性腎小球腎炎者3例、膜增殖性腎小球腎炎者1例、膜

23、性腎病1例。兩組間經(jīng)齊同性檢驗(yàn)有可比性。5 研究方法51 藥物及用法511 藥物：復(fù)方豬苓湯：豬苓9g、茯苓9g、阿膠9g、澤瀉9g、滑石9g、生黃芪15g、芡實(shí)12g、菟絲子12g；每日1劑，水煎服，治療3個月。豬苓湯：豬苓9g、茯苓9g、阿膠9g、澤瀉9g、滑石9g每日1劑，水煎服，治療3個月。豬苓湯藥量參照（段富津主編方劑學(xué)上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998：251）512 用法:治療組給予復(fù)方豬苓湯，對照組給予豬苓湯。52 觀察方法治療前一周停服其他藥物，服藥前全部作尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、尿沉渣細(xì)胞計(jì)數(shù)、腎功能（血肌酐、尿素氮），記錄體征、血壓、癥狀、舌象、脈象等變化，詢問療效出現(xiàn)的時

24、間，及有無不良反應(yīng)，療程結(jié)束后全部復(fù)查上述各項(xiàng)檢查。6 觀察指標(biāo)及檢測方法61 安全性觀測611一般體格檢查項(xiàng)目及癥狀詢問。612貝雅公司生產(chǎn)CLINITEK尿液分析儀，國產(chǎn)顯微鏡等分別作血、尿常規(guī)化驗(yàn)。613采用美國貝克曼公司生產(chǎn)BEKMAN全自動生化分析檢測腎功能（血肌酐、血尿素氮)614 可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、檢測指標(biāo)、嚴(yán)重程度、消除方法等等。62 療效性觀測621 主要相關(guān)癥狀目睛干澀、視物模糊、頭暈耳鳴、五心煩熱、手足心熱、口干咽燥、腰脊酸痛、咽喉腫痛、小便黃赤、灼熱或澀痛不利、口苦或口干、口粘、脘悶納呆、口干不欲飲等，程度不同用記分方法表示，治療前及治療后每2

25、周觀察記錄1次。622 主要相關(guān)體征皮膚癤腫、瘡瘍、浮腫、舌象、脈象等，程度不同用記分方法表示，治療前及治療后每2周觀察記錄1次。623 相關(guān)的理化檢查6231 尿常規(guī)：治療前及治療后每2周檢查記錄1次。6232 24小時尿蛋白定量：治療前及治療后每月檢查記錄1次。6233 尿沉渣細(xì)胞計(jì)數(shù)：治療前及治療后每月檢查記錄1次。6234 腎功能（血肌酐、尿素氮）：治療前及治療結(jié)束后各檢查記錄1次。 7 療效判定（鄭莜萸主編中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002，162）71 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)712 臨床控制：尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性，或24小時尿蛋白定量正常；尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞數(shù)正常，

26、或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；腎功能正常。713 顯效：尿常規(guī)檢查蛋白減少2個“+”，或24小時尿蛋白定量減少40%，RBC減少3個/HP或2個“+”，或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)檢查減少40%；腎功能正?；蚧菊＃ㄅc正常值相差不超過15%）。714 有效：尿常規(guī)檢查蛋白減少1個“+”，或24小時尿蛋白定量減少40%，RBC減少3個/HP或1個“+”，或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)檢查減少40%；腎功能正常或改善。715 無效：臨床表現(xiàn)與上述實(shí)驗(yàn)室檢查均無改善或加重者。72 證侯療效判定標(biāo)準(zhǔn)721臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀體征消失或基本消失，證侯積分減少95%。722顯效：中醫(yī)臨床癥狀體征明顯改善，證侯積分減少70%。72

27、3有效：中醫(yī)臨床癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，證侯積分減少30%。724無效：中醫(yī)臨床癥狀體征無明顯改善，甚或加重，證侯積分減少不足30%。注：計(jì)算公式（尼莫地平法）為：（治療前積分-治療后積分）治療前積分100%。73 主要癥狀的療效評價731 臨床痊愈：治療后癥狀消失。732 顯效：治療后癥狀輕重分級下降2級，既由重度到輕度。733 有效：治療后癥狀輕重分級下降1級，既由重度到中度，或中度到輕度。734 無效：治療前后無改變。74 尿蛋白療效評價741 臨床控制：尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性，或24小時尿蛋白定量正常。7 4 1顯效：尿常規(guī)檢查蛋白減少2個“+”，或24小時尿蛋白定量減少40%。7 4 3 有

28、效：尿常規(guī)檢查蛋白減少1個“+”，或24小時尿蛋白定量減少40%。744無效：尿蛋白無減少或增加。75 尿紅細(xì)胞療效評價751臨床控制：尿常規(guī)檢查RBC數(shù)正常，或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)正常。752顯效：RBC減少3個/HP或2個“+”，或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)檢查減少40。753有效：RBC減少3個/HP或1個“+”，或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)檢查減少0.05兩組性別分布有可比性。813 兩組治療前中醫(yī)證候積分比較：見表3表3：兩組治療前中醫(yī)證候積分組別例數(shù)兩組治療前tP治療組對照組3030兩組治療前中醫(yī)證候積分比較，有可比性。814 兩組治療前尿蛋白24小時定量比較：見表4表4：兩組治療前尿蛋白24小時定量組別

29、例數(shù)兩組治療前tP治療組對照組30302.061.002.000.960.240.05兩組治療前尿蛋白24小時定量比較，有可比性。815 兩組治療前尿紅細(xì)胞比較：見表5見表5：兩組治療前尿紅細(xì)胞組別例數(shù)兩組治療前tP治療組對照組16189.062.988.942.920.120.05兩組治療前尿紅細(xì)胞比較，有可比性。816 兩組治療前血肌酐比較：見表6表6：兩組治療前血肌酐組別例數(shù)兩組治療前 tP治療組對照組107188.7035.38 0.06187.1464.93 0.05兩組治療前血肌酐比較，有可比性。817 兩組治療前血尿素氮比較：見表7表7：兩組治療前血尿素氮組別例數(shù)兩組治療前tP治

30、療組對照組10710.191.7410.642.300.460.05兩組治療前血尿素氮比較，有可比性。結(jié) 果1 療效分析11 疾病療效：見表8表8：疾病療效組別 例數(shù) 臨床控制 顯效 有效 無效 顯效率 有效率 （%） （%） （%） （%） 治療組 30 3(10) 13() 10() 4() 對照組 302() 4() 18(60) 6(20) 經(jīng)Ridit檢驗(yàn)， P 兩組療效無顯著性差異。13 尿蛋白療效：見表10表10：尿蛋白療效組別 例數(shù) 臨床控制 顯效 有效 無效 顯效率 有效率（%） （%） （%） （%）治療組 30 4() 17()5() 4() 對照組 30 2() 6(2

31、0) 16() 6(20) 80經(jīng)Ridit檢驗(yàn)， U=2.5789 P0.01, 兩組療效有非常顯著性差異14 尿蛋白24小時定量：見表11表11：尿蛋白24小時定量組別例數(shù)治療前治療后前后差值組內(nèi)比較組間比較t pt p治療組對照組30301.000.811.4150.590.480 0.05, 兩組療效無顯著性差異16 尿紅細(xì)胞改善情況：見表13表13：尿紅細(xì)胞改善情況組別例數(shù)治療前治療后前后差值組內(nèi)比較組間比較t pt p治療組對照組16183.261.562.66 組內(nèi)治療前后比較用(配對t檢驗(yàn)), 均有顯著性差異；組間比較用(兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)), 無顯著性差異。17 血肌酐改善情

32、況：見表14表14：血肌酐改善情況組別例數(shù)治療前治療后前后差值組內(nèi)比較組間比較t pt p治療組對照組10764.931 5 組內(nèi)治療前后比較用(配對t檢驗(yàn)), 治療組有顯著性差異；組間比較用(兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)), 無顯著性差異。18. 血尿素氮改善情況：見表15表15：血尿素氮改善情況組別例數(shù)治療前治療后前后差值組內(nèi)比較組間比較t pt p治療組對照組1071 組內(nèi)治療前后比較用(配對t檢驗(yàn)), 治療組有顯著性差異；組間比較用(兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)), 無顯著性差異。19. 中醫(yī)證候積分治療變化：見表16表16：中醫(yī)證候積分治療變化組別例數(shù)治療前治療后前后差值組內(nèi)比較組間比較t pt p治療

33、組對照組30304.6910.374.282.271.688.175.237.134.838.56 0 組內(nèi)治療前后比較用(配對t檢驗(yàn))，均有非常顯著性差異；組間比較用(兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)), 無顯著性差異。110 各項(xiàng)癥狀治療前后比較：見表17表17：各項(xiàng)癥狀治療前后比較癥狀組別例數(shù)治前等級治后等級組內(nèi)比較組間比較01230123uPuP目睛干澀治療組對照組303026263212002829210000視物模糊治療組對照組303026273310002728320000頭暈治療組對照組30301823636301262941000050.05耳鳴治療組對照組30302327522100 2

34、829210000五心煩熱治療組對照組303024224423012529510000手足心熱治療組對照組30301414141026002030802000食少納呆治療組對照組3030131211123531301501500000.01口苦治療組對照組3030172110632012228820000口中粘膩治療組對照組303020166103410301701102005口干治療組對照組303022235225102428520010口干不欲飲治療組對照組30302121386100302109000055小便黃赤治療組對照組30301014119861121248511001小便灼熱治

35、療組對照組30301321167110127303000005小便澀痛不利治療組對照組3030242126430029301000005 浮腫治療組對照組30301314107671230230700002.4820皮膚疔腫、瘡瘍治療組對照組3030232375020029271300005組內(nèi)治療前后比較用（Ridit檢驗(yàn)），組間比較用（Ridit檢驗(yàn)）。討 論1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性腎炎發(fā)病及惡化機(jī)理的認(rèn)識簡述腎小球血流動力學(xué)改變：中性粒細(xì)胞于腎小球內(nèi)聚集并崩解釋放溶酶體酶，損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮和基底膜，暴露基底膜膠原，進(jìn)而使血小板聚集，激活溶血系統(tǒng)，引起毛細(xì)血管微血栓形成8。由于血管內(nèi)腔的狹窄，截

36、面積減少及血管彈性減低，使血管阻力增高。同時，慢性腎炎可使腎血流灌注不足，舒張期血流減少，阻力指數(shù)增高9。腎缺血、缺氧時，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放較多內(nèi)皮素，低濃度的內(nèi)皮素使血管強(qiáng)烈并持續(xù)的收縮，也可導(dǎo)致腎小血管阻力增高10。細(xì)胞因子的作用：現(xiàn)以證明，許多細(xì)胞因子在腎小球腎炎的病理過程中起者重要作用。如白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）、血小板激活因子（PAF）、血小板生長因子（PDGF）、類胰島素生長因子及轉(zhuǎn)化生長因子、上皮細(xì)胞生長因子及轉(zhuǎn)化生長因子。這些因子功能獨(dú)特，但也有部分功能相似。它們通過旁分泌效應(yīng)和自分泌效應(yīng)的作用，使腎小球病理變化加劇，引起腎小

37、球組織結(jié)構(gòu)和功能異常11。脂質(zhì)代謝紊亂：現(xiàn)以認(rèn)識到脂質(zhì)代謝紊亂可促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞損傷、基質(zhì)積聚和單核巨噬細(xì)胞浸潤，浸潤的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生和釋放多種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、血管活性物質(zhì)、蛋白酶、促凝物質(zhì)和活性氧，啟動炎癥過程造成腎損傷。實(shí)際上，在腎臟許多固有細(xì)胞上均有脂蛋白受體，大量的在體和離體實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，不可逆的腎小球損害與脂質(zhì)介導(dǎo)的氧化損傷有關(guān)，而此過程是由氧化低密度脂蛋白介導(dǎo)的12。腎小管間質(zhì)病變：腎小球疾病往往始于腎小球損害，之后引起腎小管間質(zhì)的損害，而小管間質(zhì)的病變反過來對腎小球病變的進(jìn)展和預(yù)后有極為重要的影響。腎小球疾病中的腎小管間質(zhì)損傷是腎小球固有細(xì)胞如系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、足突細(xì)胞、腎小

38、管上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、浸潤性細(xì)胞、化學(xué)因子、生長因子、炎癥介質(zhì)多個環(huán)節(jié)相互作用的結(jié)果。腎小球疾病中引起小管間質(zhì)病變的機(jī)制有如下觀點(diǎn)，血管環(huán)節(jié)、腎小管環(huán)節(jié)、腎小球的濾過及尿蛋白因素、炎癥硬化介質(zhì)環(huán)節(jié)13。蛋白尿的因素：蛋白尿不僅是腎臟疾病的結(jié)果，而且在腎臟慢性病變的進(jìn)行性發(fā)展中獨(dú)立地起著重要作用。這些包括:蛋白尿的系膜毒性；蛋白尿?qū)」芗?xì)胞的毒性作用；蛋白尿引起的小管細(xì)胞生物學(xué)變化；蛋白尿引起的小管間質(zhì)缺氧加重14。慢性腎炎的惡化是多種因素綜合作用的結(jié)果，一旦形成慢性腎臟疾病，就會以不同的程度進(jìn)展，直至終末腎臟病形成，導(dǎo)致腎功能衰竭。2 中醫(yī)學(xué)對慢性腎炎的認(rèn)識21 慢性腎炎在中醫(yī)文獻(xiàn)中的記

39、述慢性腎炎在中醫(yī)文獻(xiàn)中無名，涵蓋在水腫、腰痛、癃閉、尿血、虛勞、小便不利、眩暈等病的范疇,在病因病機(jī)方面1，歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為水腫、尿血等慢性腎炎主要的癥狀、體征，與外感六淫中的“風(fēng)邪”、“水濕”有關(guān)。諸病源候論也認(rèn)為:“風(fēng)邪入于少陰則尿血?！绷硗?，古人也認(rèn)識到血瘀是導(dǎo)致水腫的重要因素,如血證論說:“瘀血流注亦發(fā)水腫者,乃血變成水之證?！背擞酗L(fēng)濕、瘀血等實(shí)邪因素外，還有機(jī)體臟腑虛損的一面，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“邪之所湊，其氣必虛?！奔啊罢龤鈨?nèi)存，邪不可干。”的發(fā)病學(xué)原理，認(rèn)為本病的發(fā)病是在脾腎虛損的病理基礎(chǔ)上所形成。在治法方面，內(nèi)經(jīng)首先提出“去菀陳莝開鬼門，潔凈府”的治則。千金方提出水腫忌鹽的主張。張仲

40、景繼承內(nèi)經(jīng)的學(xué)術(shù)思想，并具體地創(chuàng)造了治療方法與方藥。歷代先賢對本病的認(rèn)識為后人積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。22 傷寒雜病論對辨治慢性腎炎的貢獻(xiàn)：從臨床表現(xiàn)，病因病機(jī)及治則方藥等方面，均有準(zhǔn)確詳實(shí)的記錄。他不僅繼承并發(fā)展了內(nèi)經(jīng)中“風(fēng)邪犯腎”“腎風(fēng)”等理論觀點(diǎn)，提出了其獨(dú)具慧眼的臨床見解。如桂林古本傷寒雜病論載：“風(fēng)為百病之長，中于項(xiàng)，則下太陽。甚則入腎。”“風(fēng)病，面浮腫，脊痛不能正立，隱曲不利，甚則骨痿，脈沉而弦，此風(fēng)邪乘腎也，柴胡桂枝湯主之?！鼻艺J(rèn)識到，水腫的產(chǎn)生，與五臟關(guān)系密切，系多種因素互相影響的結(jié)果，如其在金匱要略1中又曰：“脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,小便難，腎水者,其腹大,臍

41、腫腰痛,不得溺,陰下濕如牛鼻上汗,其腳逆冷?！边@是對慢性腎炎腎病型患者病因病機(jī)、癥狀、體征的準(zhǔn)確描述等。該書又曰：“男子脈虛沉弦,無寒熱,短氣里急,小便不利,面色白,時目暝,兼衄,少腹?jié)M,此為勞使之然。”此類似慢性腎炎并發(fā)感染以及貧血,出血等腎功能不全的論述。在治療方面，不僅提出“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！钡闹委熢瓌t，至今對臨床仍具有普遍的指導(dǎo)意義。且金匱要略中更單獨(dú)設(shè)立“水氣病脈證并治第十四”，無論從病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療原則及遣方用藥等方方面面，詳加論述，誠為后世之典范。傷寒論中也記載了眾多的效方，如：發(fā)汗利飲之大、小青龍湯、通陽化氣利水之五苓散等苓桂劑、溫

42、陽利水之真武湯、和解少陽之柴胡劑、以及本研究所選用的豬苓湯等等，豬苓湯更是開國醫(yī)滋陰清熱利水之先河，所有這些方藥無一不是得到歷代醫(yī)家所贊賞的腎炎驗(yàn)方。仲景對本病劃時代的見解，為后繼者樹立規(guī)范，從而奠定了中醫(yī)治療慢性腎炎的根基。3 慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)致水腫機(jī)理及其增多原因之探討慢性腎炎多為水氣為患，脾腎陽氣不足，致脾不運(yùn)化，腎失氣化，津液不布，聚而為水，此機(jī)易為醫(yī)者所識，亦是傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)識水病的切入點(diǎn)，故古往今來，水腫之機(jī)，多重陽（氣）虛而輕陰虛，水腫之治，亦多重溫陽而輕滋陰。其實(shí)，慢性腎炎（水腫）中多有陰虛水熱互結(jié)之機(jī)內(nèi)存，是機(jī)同樣可致水腫、蛋白尿、血尿等。中醫(yī)的理論認(rèn)為，腎中的精氣,分為

43、陰陽,互相維系,當(dāng)各種原因?qū)е履I陰虧虛之時,皆可導(dǎo)致腎精不足,氣化失常,此其一,其二,腎陰不足,關(guān)門失于濡養(yǎng)而不利,其三,腎陰不足,易生邪火,濕熱下結(jié),氣化不行,三種原因綜合而致水道不利,水濕內(nèi)停,表現(xiàn)為水腫之證，從而形成陰虛水熱互結(jié)的局面。腎陰虧虛，濕熱內(nèi)停，下焦氣化不利，不僅水濕內(nèi)停，外溢肌膚而發(fā)水腫，且關(guān)門失約，精微外漏，隨尿而排，則可表現(xiàn)為蛋白尿；同時，濕熱下聚深入血分，迫血妄行，又可產(chǎn)生血尿等。而蛋白外漏，血自尿滲，二者皆屬陰類，更加重了陰虛；陰虛甚而虛火劇，從而形成了惡性循環(huán)。由此可見，陰虛水熱互結(jié)亦是慢性腎炎的常見病機(jī)之一。另外，有學(xué)者調(diào)研了五十年代至八十年代全國大部分地區(qū)有關(guān)慢

44、性腎炎的資料表明：五、六十年代全國大部分地區(qū)慢性腎炎的證候均表現(xiàn)以脾腎陽虛為多見，平均在50%以上；七十年代則下降至30%以下；至八十年代則不足15%；而八十年代陰虛證則高達(dá)40%以上15。還有學(xué)者通過對4年間所診治的100例慢性腎炎病人進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)；腎虛占76%，而腎虛中又以陰虛為多見（45/76）16；也有學(xué)者對1894例慢性腎炎病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明陰虛占22.44%（425/1894）17。盡管統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不盡一致，此可能與統(tǒng)計(jì)方法不同所致，但總體趨勢表明，陰虛之證在逐年上升，推測形成陰虛的原因似與下列因素有關(guān)15：體質(zhì)因素：臨床實(shí)踐顯示慢性腎炎多發(fā)于青少年時期，其發(fā)病年齡平均為歲，

45、因?yàn)榇藭r腎氣充盛，陽長最旺，而陽盛易傷陰，故易出現(xiàn)陰虛傾向。疾病因素：近年來激素、細(xì)胞毒類藥物、雷公藤、昆明山海棠及利尿藥的廣泛應(yīng)用，容易耗傷陰液，而久病及過用溫燥、苦寒、清利破瘀等藥物，皆可傷陰。18蛋白為人體的精微物質(zhì)，蛋白從尿中流失過多，也可造成真陰虧虛，水火不濟(jì)。生活因素：房事不潔，勞累過度，七情內(nèi)傷，飲食失調(diào)皆可導(dǎo)致陰津耗損。社會環(huán)境因素：近年來全球性變暖及難以遏止的環(huán)境污染等，致熱毒蔓延，耗傷陰津，最易導(dǎo)致陰虛火旺之證。加之人們生活方式的改變，各種壓力的劇增等，都可產(chǎn)生陰虛火旺之證等。陰虛之證一旦形成，陰虛失滋必然虛火內(nèi)盛，而慢性腎炎畢竟屬水氣為患，故其病機(jī)，既有陰虛火旺，又兼水濕

46、內(nèi)停，形成陰虛水熱互結(jié)證。4 滋陰清熱利水法的確立及其豬苓湯治療慢性腎炎的療效如上所述，慢性腎炎的中醫(yī)病機(jī)中，陰虛水熱互結(jié)占有重要位置，且近年來有不斷上升的趨勢，針對是證之治，若一味清熱利水，則易加重陰傷，而單純滋陰，則又易加重水濕，故宜綜合立法，采用滋陰清熱利水大法，選用仲景名方豬苓湯。豬苓湯乃張仲景針對陰虛水熱互結(jié)之機(jī)所創(chuàng)，該方首見傷寒論19陽明病篇223條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”該證是由于陽明熱證誤下后，邪熱未除，且津液受傷，水氣不利所致。陽明病熱盛于外則脈浮發(fā)熱；津傷則渴欲飲水；水氣內(nèi)停則小便不利，本證的病機(jī)是津傷有熱，水氣不利，治療以清熱滋陰利水為法。用之

47、于臨床不必拘泥是否由陽明熱證誤下，凡病機(jī)的對者，皆可使用。該方在少陰病篇另有一見，如319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠，豬苓湯主之?！碑?dāng)屬少陰熱化，主機(jī)亦為陰虛水熱互結(jié)，故可通用之。該方由豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠組成，豬苓、茯苓、澤瀉甘淡滲瀉以利；滑石甘寒，既能清熱，又能利水，一物而兼二任；阿膠血肉有情之品，咸寒潤下，育陰清熱，對陰傷而有熱者尤宜。五藥配伍20，利水而不傷陰，滋陰而不戀邪，共湊水利、陰復(fù)、熱清之效。近年來，豬苓湯對慢性腎炎之治，取效較佳，如有學(xué)者對臨床以豬苓湯進(jìn)行治療的106例醫(yī)案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，慢性腎炎排在第2位21，另一學(xué)者所統(tǒng)計(jì)的119例病案中，慢性腎炎亦

48、是名列前茅22。杜雨茂教授以豬苓湯化裁，治療慢性腎小球腎炎效果顯著，認(rèn)為臨證之時，在準(zhǔn)確辨證的前提下，靈活運(yùn)用豬苓湯，多可隨手取效7。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，豬苓湯可以增加無損性大鼠腎組織血流量，抑制免疫復(fù)合物及大鼠尿蛋白排出量，減少腎濕重23。還可以減少實(shí)驗(yàn)大鼠尿N-乙酰-P氨基葡萄糖苷，降低24小時尿蛋白，降低血肌酐，提高肌酐清除率，腎臟的病理也有所緩解24。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)豬苓湯能有效抑制系膜細(xì)胞增生，降低血肌酐、尿素氮，減輕血尿和蛋白尿癥狀，減緩腎功能損害。通過抑制IL-1、IL-6、TNF三種細(xì)胞因子的活性可能是他作用的靶點(diǎn)之一。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，豬苓湯可以顯著抑制IL-6mRNA的表達(dá)，提示其可能是通

49、過基因調(diào)控層次發(fā)揮作用，即抑制相關(guān)細(xì)胞因子的基因表達(dá)從而達(dá)到抑制細(xì)胞因子活性的目的25。劉渡舟教授針對增殖性腎炎“陰虛水?！钡牟±硖攸c(diǎn)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，擬出“滋陰利水復(fù)方”（豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、白芍、女貞子、旱蓮草、山萸肉、白茅根、半支蓮、茜草、益母草等），治療腎炎有良好效果，該方可通過抑制腎小球系膜細(xì)胞（MC）分泌細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（IL6）、腫瘤壞死因子（TNF-a）及抑制系膜基質(zhì)膠原合成等環(huán)節(jié)來阻止腎小球系膜增生，從而防止腎小球硬化的發(fā)生，據(jù)研究表明，此方能明顯減輕腎炎大鼠的蛋白尿，有良好的利尿止血作用，能消除氮質(zhì)血癥，拮抗脂質(zhì)過氧反應(yīng)，抑制腎小球系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增加。證明其

50、滋陰利水復(fù)方是臨床治療腎小球腎炎的有效方劑26。中醫(yī)研究認(rèn)為系膜增殖性腎炎的病機(jī)多為陰虛濕熱互結(jié)，與豬苓湯病機(jī)相似27。有學(xué)者用加味豬苓湯（豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠、丹參、益母草、白茅根）治療原發(fā)性系膜增殖性腎炎進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)為加味豬苓湯可能是通過抑制細(xì)胞因子的基因表達(dá)、降低細(xì)胞因子的活性對原發(fā)性系膜增殖性腎炎產(chǎn)生治療作用28。也有學(xué)者用加味豬苓湯（豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠、生杭芍、益母草等）來治療系膜增生性腎炎，發(fā)現(xiàn)該方能有效地抑制腎小球系膜的病理性增生，而該方對MsPGN的治療機(jī)理可能是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，減輕IC對腎小球的直接損傷，降低腎小球?yàn)V過膜的通透性。據(jù)報(bào)道，豬苓、茯苓、澤瀉等

51、藥都具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用，阿膠能降低毛細(xì)血管的通透性；祛除病灶與修復(fù)腎組織同時兼顧。該方藥在利水祛邪的同時，又能滋陰固腎，既有利提高腎小球?yàn)V過率，使毒物外排，又不至于使尿中蛋白質(zhì)喪失；抑制系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)分泌29。綜前所述，豬苓湯治療慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證其療效是肯定、確切的。本次臨床研究中，此亦得到再次印證。5 運(yùn)用豬苓湯治療慢性腎炎之不足我們在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，單純使用豬苓湯治療慢性腎炎亦存在諸多不足。其一：長期應(yīng)用易致脾腎陽虛，使癥候復(fù)雜化，且不易糾正；其二：該方補(bǔ)益之力不足，腎陰恢復(fù)較慢；其三：該方雖在短期內(nèi)可減緩或消除臨床癥狀，但對多種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特別是蛋白尿的治療療效欠佳。

52、據(jù)此，我們推測慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證在其發(fā)展過程中，與其它疾病的水熱互結(jié)證存在著差異，有其自身的疾病規(guī)律，即存在脾腎氣虛的另一基本病機(jī)。這也可能是治法與證候較為的對，而療效欠佳的另一原因，治療時應(yīng)繼承和發(fā)揚(yáng)張仲景辨病辨證相結(jié)合的學(xué)術(shù)思想，從疾病本質(zhì)入手，探索其“病”的規(guī)律，即其基本病機(jī)，予以照顧，既辨證論治，又辨病論治，方可進(jìn)一步提高療效。6 脾腎氣虛病機(jī)與慢性腎炎之關(guān)系在臨床研究中，我們發(fā)現(xiàn)慢性腎炎在發(fā)生發(fā)展過程中與脾腎之氣緊密相聯(lián)。誠如素問.陰陽別論所言：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水從其類也。”慢性腎炎病程一般較長，常經(jīng)年累月，以正虛為本，正虛之中又以脾腎氣虛

53、最為基本。就慢性腎炎的基本病變而言，均有不同程度的水腫、蛋白尿、血尿和后期的貧血，此皆與脾腎氣虛密切相關(guān)。脾主運(yùn)化，屬土而制水，當(dāng)脾虛之時，運(yùn)化無力，則每每導(dǎo)致水濕內(nèi)留，外溢肌膚而為腫。脾虛不能運(yùn)化和統(tǒng)攝水谷，清陽不升、精微流注，形成蛋白尿，脾失統(tǒng)攝，血不歸經(jīng)，則為血尿，觀慢性腎炎后期，多有貧血表現(xiàn)，多是由脾虛氣血生化無源所致。而腎為先天之本，內(nèi)系元陰元陽，又主水，腎氣虛，下焦氣化無力。使水液潴流，精關(guān)不固，蛋白下瀉于尿中，腎精虧乏，無以化血，可導(dǎo)致貧血等，再者，慢性腎炎系機(jī)體自身免疫性疾病，根據(jù)大量的研究證明，中醫(yī)的脾腎與機(jī)體的免疫功能方面有一致之處。首先，脾腎功能正常則機(jī)體的免疫系統(tǒng)穩(wěn)定，

54、反之，脾腎功能受阻，多表現(xiàn)為免疫功能紊亂，從而發(fā)生一系列的病變?？梢娖⒛I二臟與慢性腎炎密切相關(guān)。近年來，有學(xué)者認(rèn)為慢性腎炎在發(fā)生發(fā)展的過程中脾腎之氣尤為關(guān)鍵,如學(xué)者郭代岱認(rèn)為脾腎兩虛是慢性腎炎的主要內(nèi)因，脾虛則運(yùn)化失職，難以攝取精微；腎虛則開合不利，不能固攝腎氣30。葉任高等報(bào)告，慢性腎炎是在脾腎兩虛的基礎(chǔ)上夾雜水腫，濕熱，瘀血等證侯，其病變規(guī)律為先傷于氣，后損及陰，終致陰陽俱損31。孫偉運(yùn)用健脾益腎補(bǔ)氣法治療慢性腎炎102例，取得良好效果，認(rèn)為脾腎氣虛是慢性腎炎的基本病機(jī)，即：臟腑虛損的病位在脾腎，病理機(jī)制為脾腎氣化虛弱，病情發(fā)展變化的重要原因在于正虛夾邪32。任秦有等認(rèn)為本病的根本是脾腎虛

55、弱，精關(guān)不固精氣下泄所致33。有學(xué)者用健脾益腎法為主治療單純C3系膜增生性慢性腎炎收到良好效果34。時振聲認(rèn)為蛋白尿是腎不藏精，脾不攝精，或脾不升清，精氣下陷而出現(xiàn) 35。王惠英總結(jié)呂仁和教授經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“蛋白質(zhì)為人體的精華物質(zhì)，由脾化生，由腎封藏，精氣為水谷精微所化，來源于后天之本脾胃，故腎氣虛，氣化無權(quán)，精關(guān)不固，封藏失司，精微下泄，則蛋白質(zhì)隨小便漏出36?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)還認(rèn)為，各類腎小球腎炎和腎病綜合征常有血液高凝狀態(tài)的表現(xiàn)，而以膜性腎炎尤為突出，并且凝血啟動是導(dǎo)致病變持續(xù)發(fā)展和腎功能進(jìn)行性惡化的重要因素之一。而許多學(xué)者研究表明，活血化瘀法能夠改善腎小球疾病的高凝狀態(tài)。耿麗芬等通過益腎健脾方治療

56、膜性腎炎的動物實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行探討，實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，益腎健脾也能改善高凝，說明健脾益腎是治療慢性腎炎的基本大法，不僅能治療本虛證，還能通過扶助正氣，調(diào)和氣血達(dá)到減輕或消除瘀血病變的目的37。由此可見，脾腎氣虛是慢性腎炎普遍共存的基本病機(jī)，健脾益腎則是治療慢性腎炎的常用法則之一。7 脾腎氣虛與陰虛水熱互結(jié)關(guān)聯(lián)探討如上所述，脾腎氣虛作為慢性腎炎最基本的病機(jī)，可存在于多種證候，在其病變的某一階段，陰虛水熱互結(jié)可能作為其外在之表現(xiàn)，而脾腎之氣實(shí)早已暗耗但不甚，故無外癥可尋，因此醫(yī)患雙方容易麻痹。中醫(yī)的證有其自身的特點(diǎn)，既決非一成不變，而是始終處于一個恒久的動態(tài)變化之中。特別是慢性腎炎的患者，病程多經(jīng)年累月，

57、其治療更非一朝一夕，故正虛邪實(shí)之間此消彼長，錯綜復(fù)雜。二者之間，常相互轉(zhuǎn)化，首先，陰虛水熱互結(jié)證可轉(zhuǎn)化為脾腎氣虛。隨著病程的遷延，病勢的發(fā)展，始雖陰虛為主，久久脾腎氣虛之象必然外露，即可能表現(xiàn)為氣陰兩虛證，甚則陰陽兩虛證，此為臨床實(shí)事。有學(xué)者研究43例慢性腎炎陰虛證患者，發(fā)現(xiàn)治療1年后主證仍為陰虛者僅剩24例，占55.81%；轉(zhuǎn)為氣陰兩虛者17例，占39.53%；轉(zhuǎn)為氣虛者1例，占2.33%；轉(zhuǎn)為陰陽兩虛者1例，占2.33%。其研究結(jié)果提示慢性腎炎陰虛證的演變過程為：一般陰虛證多為原發(fā)證型，亦有一部分腎氣（陽）虛應(yīng)用大劑量激素類或溫補(bǔ)太過轉(zhuǎn)為陰虛者。其發(fā)展轉(zhuǎn)歸則向耗氣傷陰的氣陰兩虛型演變，甚者

58、病情進(jìn)一步發(fā)展深入，陰損及陽，陽損及陰，導(dǎo)致陰陽兩虛或氣血陰陽俱衰。根據(jù)該學(xué)者以往的資料提示，隨著病程的進(jìn)展，肝腎陰虛逐漸減少，而脾腎氣陰兩虛及陰陽兩虛增多，這可能是慢性腎炎的主要傳變規(guī)律6。據(jù)此，我們認(rèn)為陰虛水熱互結(jié)證本身就存在著脾腎氣虛這一基本病機(jī)，隨著病情的自然發(fā)展趨勢或由于治療的失當(dāng)，陰虛水熱互結(jié)證容易走向脾腎氣虛證或氣陰兩虛、陰陽兩虛證之路。再則，脾腎氣虛易致陰虛：對此，靈樞.本神篇早有言及：“是故五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣。”道出兩者相互依存之關(guān)系。首先，脾腎氣虛，氣不化津，可直接導(dǎo)致陰虛；脾腎氣虛，不能固精，精微外漏，加之津液不布，化為邪水，致

59、陰津虧少；又可間接造成陰虛水濕內(nèi)停，郁而化熱，則濕熱成矣。陰虛水熱互結(jié)又可導(dǎo)致脾腎氣虛，津液虧少，不能寓氣，久致氣少；加之水熱互結(jié)阻礙氣機(jī)，耗傷正氣，久亦致氣虛。對此，另一學(xué)者通過對193例慢性腎炎患者電腦數(shù)據(jù)分析，歸納出5條病機(jī)變化規(guī)律，其中第4條：一般變化規(guī)律是先傷于氣，后損于陰；第5條：必然轉(zhuǎn)歸是氣陰兩虛或陰陽兩虛38。可見，陰虛水熱互結(jié)與脾腎氣虛之間互為因果，狼狽為奸，是故病情之錯綜復(fù)雜更甚矣。鑒此，我們推測：慢性腎炎陰虛水熱互結(jié)證本身即存在脾腎氣虛的另一基本病機(jī)，及陰虛水熱互結(jié)證朝脾腎氣虛的方向發(fā)展是其固有之規(guī)律。同時，由于脾腎氣虛，更加重了陰虛水熱互結(jié)，形成惡性循環(huán)。是故，在陰虛水

60、熱互結(jié)證之初、脾腎氣虛尚不明顯時，即是病情進(jìn)退之關(guān)鍵時期。如果能剖析疾病的本質(zhì),捕捉時機(jī),適當(dāng)給予兼顧，隨機(jī)佐入補(bǔ)脾益腎之品,是能夠較好地把握住慢性腎炎的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。受此思想的啟發(fā)，我們擬定了滋陰清熱利水結(jié)合健脾益腎的大法。8 辨病辨證相結(jié)合之探討針對本病之機(jī)，在治法上應(yīng)采用辨病辨證相結(jié)合的方法，使兩者相輔相成，以增加療效。首先，針對陰虛水熱互結(jié)之證，采用滋陰清熱利水法，補(bǔ)瀉并用，使祛邪不傷正，扶正不戀邪，陰復(fù)水去熱清，有利于脾腎之氣的恢復(fù)和臨床癥狀的消除。其次，針對本病脾腎氣虛的固有病機(jī)，配合健脾法，使脾氣健運(yùn)，滋化源而生陰津、化水濕而消水腫、使精微生化有源及統(tǒng)攝在體內(nèi)，使精微不無故流失。配