十二指腸損傷處理

1、十二指腸損傷的處理1主要內(nèi)容一般臨床資料典型病例介紹及手術(shù)方法 病例結(jié)果病例討論 十二指腸位于右上腹深部，十二指腸損傷后確診較困難，處理也較復(fù)雜。十二指腸損傷并發(fā)癥多，死亡率高。我們近20 多年來(lái)收治和會(huì)診處理，嚴(yán)重十二指腸損傷8 例，行空腸十二指腸Roux-en-Y 吻合，取得良好療效，報(bào)告如下。十二指腸損傷概況一般臨床資料 自1988 年6 月-2000 年12 月，共收治及會(huì)診十二指腸損傷8 例，男7 例，女1 例，年齡23 歲-51 歲，平均38.1 歲。致傷原因：醫(yī)源性損傷2 例，車(chē)禍6 例。傷口大?。? cm 1 例，1.2 cm 1 例，1.5 cm 2 例，3 cm 3 例，僅

2、乳頭部連接1 例。并發(fā)傷：右肋骨骨折、膈肌破裂、血?dú)庑? 例，結(jié)腸肝曲傷1 例，合并胰頭傷6 例。典型病例介紹及手術(shù)方法 男，23 歲，車(chē)禍右側(cè)胸腹部受傷，腹痛、休克，傷后12 小時(shí)轉(zhuǎn)來(lái)。胸腔積液，腹膜炎。先右胸行閉式引流，術(shù)后引流管內(nèi)有食物殘?jiān)：笥疑细固讲榍锌?，開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)膈肌破裂約7 cm 口，閉式引流管通過(guò)破口在腹腔內(nèi)。十二指腸第II 段大部分橫斷，僅乳頭部連接，胰頭部有挫傷，被膜有裂傷，其他處無(wú)損傷，吸凈腹腔滲出液及食物殘?jiān)?。用抗生素沖洗胸壁及腹腔，重新放置胸腔閉式引流管、修補(bǔ)破裂的膈肌。將破裂的十二指腸兩側(cè)修補(bǔ)雙層縫合，外側(cè)壁留一小口與空腸行Roux-en-Y 吻合，并置引流管于十二

3、指腸內(nèi)，從Y形腸管潛行一段引出，并做荷包縫合，從側(cè)腹部引出體外、關(guān)腹。術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。 女，32 歲，右腎結(jié)核，右側(cè)腰部切口，切除右腎，因慢性炎癥、粘連緊密，術(shù)后引流管有膽汁樣液體引出，并有腹痛、腹膜刺激征?？紤]十二指腸有損傷。術(shù)后6 小時(shí)再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)十二指腸外側(cè)壁損傷，因該切口顯露不佳，又從腹部切口，開(kāi)腹后仔細(xì)探查，十二指腸外側(cè)壁破裂1.2 cm 大小，十二指腸液不斷外溢，由于慢性炎癥侵犯，使破口周?chē)?，修補(bǔ)困難。后稍加破口修整，于Treitz 韌帶下15 cm 切斷空腸，近端于遠(yuǎn)端腸管約40 cm 處行端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端腸管上提與十二指腸破口行Roux-en-Y 吻合，并于十二指腸內(nèi)

4、置管，通過(guò)吻合口、空腸內(nèi)潛行一段穿出，并荷包縫合，從側(cè)腹壁引出體外。沖洗腹部傷口及后腰部創(chuàng)口，關(guān)閉腰部及腹部切口，術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院，抗癆治療。 男，51 歲，右腹膜后惡性腫瘤，曾在他院行手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)，來(lái)我院治療。在嚴(yán)格準(zhǔn)備后再次手術(shù)。從右側(cè)腹直肌切口，開(kāi)腹后腫瘤與周?chē)尺B較多而緊密，在分離粘連時(shí)滲血較多，腫瘤已侵犯右半結(jié)腸，并侵犯十二指腸II、III 段，后行腫瘤連同右半結(jié)腸和十二指腸側(cè)壁切除，十二指腸破口約3 cm。在Treitz 韌帶下15 cm 切斷空腸，距遠(yuǎn)端40 cm 與近端空腸吻合，遠(yuǎn)端空腸上提與十二指腸破口行端側(cè)吻合，十二指腸內(nèi)放置引流管，通過(guò)吻合口在空腸內(nèi)潛行一段引

5、出，并行荷包縫合，從側(cè)腹壁引出體外?；啬c與橫結(jié)腸吻合，沖洗腹腔后關(guān)腹，術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。例3 男，43 歲，腹部外傷、腹膜炎，出血性休克，傷后15 小時(shí)轉(zhuǎn)來(lái)。檢查為閉合性腹部外傷，腹痛、腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，以右側(cè)腹較重。在充分準(zhǔn)備后，全麻下，行右腹直肌切口，開(kāi)腹后腹腔內(nèi)大量膽汁樣液體，結(jié)腸肝區(qū)破裂，并部分壞死，后腹膜有一破口，不斷有膽汁樣液體溢出。在十二指腸外側(cè)行Kocher 切口，發(fā)現(xiàn)十二指腸III、IV 段破口約1.5 cm，胰頭有挫傷、被膜有裂傷。吸凈腹內(nèi)液體、行右半結(jié)腸切除、回腸與橫結(jié)腸吻合。在Treitz 韌帶下15 cm 切斷空腸，近端空腸與遠(yuǎn)端空腸40 cm 處行端

6、側(cè)吻合，遠(yuǎn)端空腸上提與十二指腸破口行Roux-en-Y 吻合，十二指腸內(nèi)置引流管通過(guò)吻合口，在空腸內(nèi)潛行一端引出并荷包縫合，從側(cè)腹部戳創(chuàng)引出體外。十二指腸吻合口附近放置腹腔引流管。恢復(fù)順利，痊愈出院。例4 病例結(jié)果 本組8 例無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后均恢復(fù)順利，痊愈出院。例1 嚴(yán)重?fù)p傷并肋骨骨折、血?dú)庑?、膈肌破裂、胰頭部撞傷、十二指腸僅乳頭部連接，這樣的嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)后恢復(fù)也很順利，痊愈出院。例3 腹部腫瘤，行腫瘤切除、右半結(jié)腸切除、回腸與橫結(jié)腸吻合，十二指腸腫瘤侵犯切除破口3 cm，行空腸與十二指腸破口吻合，術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。但術(shù)后3.5 年腫瘤復(fù)發(fā)死亡。其余病人術(shù)后恢復(fù)均順利，痊愈出院。討 論

7、1. 十二指腸的解剖生理特點(diǎn)2. 十二指腸損傷的處理3. 十二指腸與空腸吻合 十二指腸損傷較少見(jiàn)，近年有增高趨勢(shì)，十二指腸由于解剖生理特點(diǎn)，損傷后病情復(fù)雜，合并癥多，死亡率高達(dá)20%。4.胰十二指腸切除討 論十二指腸的解剖生理特點(diǎn)1 十二指腸為腹膜后臟器，基本沒(méi)有腹膜覆蓋； 十二指腸有升部，傷后腸內(nèi)容物易從傷口流出； 腸系膜上血管壓迫使內(nèi)容物通過(guò)障礙； 胃液及食物通過(guò)十二指腸，胃酸刺激傷口，并刺激使腹膜后炎癥加重； 十二指腸內(nèi)膽汁、胰液，并可使胰液激活，發(fā)生自家消化，使傷口不易愈合。由于上述特點(diǎn)，十二指腸損傷后病情復(fù)雜，處理困難。 十二指腸損傷程度不同，一般按Lucas 分級(jí)，可分為4 級(jí)，I

8、II、IV 級(jí)的損傷病情嚴(yán)重，處理困難，本組8例均為III、IV 級(jí)，有6例胰腺挫傷，但主胰管未斷裂。根據(jù)解剖生理特點(diǎn)及嚴(yán)重的損傷，因此病情復(fù)雜，處理困難，死亡率高。Company Logo十二指腸損傷的處理2討 論 一般認(rèn)為I 級(jí)損傷，清除血腫、止血、引流即可；II 級(jí)損傷，破口不大、創(chuàng)緣整齊、感染不重可修補(bǔ)，大網(wǎng)膜覆蓋、引流，有望治愈，上述I、II 級(jí)損傷外科處理大家認(rèn)識(shí)比較一致。關(guān)于III、IV級(jí)損傷，病情復(fù)雜，處理困難，有以下的處理方法。 十二指腸憩室化手術(shù)：該手術(shù)是1968 年Berne 等首次提出來(lái)的，其內(nèi)容包括： 雙層縫合十二指腸創(chuàng)傷； Billroth II 式胃切除，胃空腸吻

9、合； 膽總管造瘺； 十二指腸造瘺； 迷走神經(jīng)切除； 十二指腸引流。手術(shù)創(chuàng)傷大，但目前仍有行十二指腸憩室化手術(shù)的報(bào)道。 改良“憩室化”手術(shù)：1982 年Cogbill 推薦改良憩室化手術(shù)，又稱(chēng)幽門(mén)曠置手術(shù)，他認(rèn)為憩室化手術(shù)創(chuàng)傷大，提出改良，其方法： 胃竇部大彎側(cè)距幽門(mén)1 cm 處縱形切開(kāi)胃前臂約7 cm； 用可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合閉鎖幽門(mén)粘膜； 用胃切口與空腸做胃空腸吻合。這樣就能使幽門(mén)暫時(shí)性完全梗阻，十二指腸破口修補(bǔ)引流，周?chē)靡鞴堋?認(rèn)為手術(shù)較簡(jiǎn)單，縮短手術(shù)時(shí)間，病人可耐受此手術(shù)，胰十二指腸合并傷者尤為適宜。十二指腸損傷的處理2討 論 改良憩室化再簡(jiǎn)化手術(shù)：何萍青等認(rèn)為Cogbill 的改良憩室

10、化手術(shù)創(chuàng)傷仍較大，提出Cogbill 改良憩室化再簡(jiǎn)化手術(shù)，其方法： 十二指腸破裂處清創(chuàng)、修補(bǔ)（間斷縫合加大網(wǎng)膜覆蓋）； 距幽門(mén)3-5 cm 處的胃壁用可吸收線(xiàn)做全層間斷貫穿交鎖縫合，暫時(shí)阻斷十二指腸的近路； 距Treitz 韌帶15 cm 和20 cm（或30 cm）處，分別行空腸造瘺置管，近端將管插入十二指腸內(nèi)破口附近作為十二指腸減壓管，遠(yuǎn)端管插入空腸作空腸營(yíng)養(yǎng)管。插管定位后，兩個(gè)插管入口處各行雙荷包固定，然后將兩管從側(cè)腹壁戳創(chuàng)引出腹部外并固定； 置鼻胃管或胃造瘺作為胃內(nèi)減壓； 十二指腸修補(bǔ)處附近置雙套管引流。這種方法認(rèn)為創(chuàng)傷小，病人可耐受，手術(shù)時(shí)間短，效果好。十二指腸損傷的處理2討 論十

11、二指腸空腸吻合33討 論 筆者1999 年報(bào)告5 例，效果良好。該術(shù)式于1972 年Debas 等將Roux-en-Y 吻合術(shù)用于十二指腸損傷的修復(fù)。本組8 例嚴(yán)重十二指腸損傷，均行十二指腸與空腸Roux-en-Y 吻合，取得良好效果。手術(shù)方法是將十二指腸破口與空腸直接吻合，這種手術(shù)方法更為簡(jiǎn)單、容易掌握、創(chuàng)傷更小，病人能耐受。空腸血運(yùn)良好，漿膜有封閉內(nèi)臟穿孔能力，容易愈合，加上吻合口無(wú)張力，達(dá)到有效轉(zhuǎn)流作用，而且Roux-en-Y 吻合適用于十二指腸各段損傷。它比前面說(shuō)的任何手術(shù)都簡(jiǎn)單有效，值得推薦。十二指腸空腸吻合34討 論 十二指腸僅乳頭完整的嚴(yán)重?fù)p傷，有報(bào)道空腸與胰頭行插入吻合的空腸Roux-en-Y，十二指腸乳頭與空腸吻合。筆者遇到1例，是將破口稍加修整，從兩側(cè)雙層縫合，對(duì)系膜緣留一口與空腸吻合，并在經(jīng)過(guò)吻合口十二指腸內(nèi)置引流管，術(shù)后恢復(fù)良好，認(rèn)為手術(shù)方法較簡(jiǎn)單有效，創(chuàng)傷小，值得參考。胰十二指腸切除4討 論 十二指腸的嚴(yán)重?fù)p傷，并合并胰頭的嚴(yán)重?fù)p傷，如沒(méi)有主胰管挫傷