輸血嚴重危害(SHOT)

1、輸血嚴重危害（SHOT）蘭德斯坦發(fā)現(xiàn)ABO血型 羅伯特發(fā)明血液保存技術直接輸血法血管吻合術直接輸血法用于血管吻合的M-G器直接輸血法 血管Landon吻合器間接輸血法抗凝輸血法采血排氣輸血抗凝輸血法SHOT的演變過程致死性NISHOTs及應對策略預防SHOT的思考擬討論的的內(nèi)容 1900年人類ABO血型系統(tǒng)被發(fā)現(xiàn)，開啟了安全輸血的歷史。 20世紀70年代初期，臨床輸血由全血輸注過渡到成分輸血，成為輸血醫(yī)學發(fā)展中的一個里程碑和現(xiàn)代輸血的重要標志。一個多世紀以來，全血和各種血液成分的輸注成為臨床搶救和治療的重要措施。SHOT的演變過程 無論是全血還是成分血，異體輸血都會帶來一定的輸血風險，即發(fā)生輸

2、血不良反應風險。輸血不良反應也稱輸血并發(fā)癥，是指在輸血過程中或輸血后發(fā)生了用原來疾病不能解釋的新癥狀或體征。輸血不良反應有時非常嚴重，甚至致命。SHOT的演變過程 1990年，歐洲國家認識到輸血安全信息嚴重缺乏； 1992年法國學者首先提出了血液預警系統(tǒng)一詞，用于描述監(jiān)測輸血不良反應的系列相關活動； 1994年在法國建立了世界上首個血液預警系統(tǒng)，執(zhí)法部門規(guī)定報告輸血反應是法定的義務，負責監(jiān)督預警系統(tǒng)的運行、輸血反應的研究以及監(jiān)控糾正措施的實施。SHOT的演變過程Williamson L，et a1The Serious Hazards of Transfusion(SHOT) initiati

3、ve：the UK approach to haemovigilanceJVox Sang，2000，78 Suppl 2：291 1996年11月，英國啟動了輸血嚴重危害(SHOT)報告系統(tǒng)，用來收集和報告各所醫(yī)院自愿報告的與血液成分輸注相關的主要不良事件。SHOT系統(tǒng)即為英國的血液預警系統(tǒng)，從建立之日起就致力于持續(xù)完善，因而被公認為血液預警的國際“金標準”，成為世界各國建立血液預警系統(tǒng)的典范； 至2004年，英國99的醫(yī)院每年報告SHOT事件，包括零報告。SHOT的演變過程Williamson L，et a16 Years of shot reportingits influence on

4、 UK blood safetyTransfusApher Sci，2004，31(2)：123-131 英國SHOT分類：IBCT、I&U、HSE、anti-D、ATR、HTR、TRALI、TACO、TAD、PTP、TAGVHD、TTI 。SHOT的演變過程Knowles S.The 2010 annual the Serious Hazards of Transfusion(SHOT)report.2011.http/年度IBCTI&UHSEAnti-DATRHTRTRALITACOTADPTPTAGVHDTTI201020011023924151058154035100200928292

5、19618640047213440032008262761391373005517181106200716450118631142324002032006198517477853410000032005252677987682823002052004262565467344323000022003252294324392536001092001/023030043484733003062000/011730017313913003161999/001880012332418006261998/991310053430160011391997/98107003242514009331996/97

6、6200024239001148總數(shù)283753194296217445012729240501369%356.511.611.90.20.9死亡27600221243110213151996年至2010年SHOT的年度報告匯總發(fā)病共8053例，死亡共151例Knowles S.The 2010 annual the Serious Hazards of Transfusion(SHOT)report.2011.http/SHOT的演變過程 美國盡管沒有建立全國統(tǒng)一的血液預警系統(tǒng)，但一些公共衛(wèi)生部門和行業(yè)協(xié)會對血液安全的監(jiān)控已經(jīng)有很長的歷史。如美國食品藥品

7、管理局(FDA)從1976年起就建立了輸血相關死亡事件的報告制度。SHOT的演變過程Vamvakas ECTransfusionrelated mortality：the ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their preventionJ】Blood，20091 13(15)：3406 隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，2000年AABB首先提出了NISHOTs這一概念，并把NISHOTs分為免疫介導和非免疫介導兩大類。SHOT的演變過程Hendrickson JENoninfect

8、ious serious hazards of transfusionAnesth Analg，2009，108(3)：759 免疫介導NISHOTs：HTR、FNHTR、TRALI、PTP、TAGVHD、TRIM。 非免疫介導NISHOTs：膿毒癥性輸血反應、非免疫性溶血反應、循環(huán)超負荷、代謝紊亂、凝血障礙、儲存損害、輸血不足或過量、鐵過載。NISHOTs已成為輸血的首要并發(fā)癥SHOT的演變過程 英國SHOT系統(tǒng)從1996年建立以來14年共報告了8117例SHOT病例，其中TTI僅69例，包括43例細菌性TTI； 法國的血液預警系統(tǒng)從1994年至2008年共122例輸血相關的死亡，病毒和寄生

9、蟲感染僅占4.9； 歐盟12個參加國際血液預警的國家在2003和2004年共報告9501例輸血不良反應，其中病毒感染僅14例； AABB的輸血分析報告顯示，患者發(fā)生NISHOTs的可能性比TTI高1000倍。10年的數(shù)據(jù)顯示僅HTR導致的死亡就是所有TTI導致死亡的2倍。輸注紅細胞限制組與開放組30d死亡率的比較Hebert PC, et al. A ulti-center,randomized, controlled clinical trial of transfusion requirementsin critical care. N Eng J Med, 1999, 340(6)SHO

10、T的演變過程致死性NISHOTs及應對策略預防SHOT的思考擬討論的的內(nèi)容年度IBCTI&UHSEAnti-DATRHTRTRALITACOTADPTPTAGVHDTTI20102001102392415105815403510020092829219618640047213440032008262761391373005517181106200716450118631142324002032006198517477853410000032005252677987682823002052004262565467344323000022003252294324392536001092001/02

11、3030043484733003062000/011730017313913003161999/001880012332418006261998/991310053430160011391997/98107003242514009331996/976200024239001148總數(shù)283753194296217445012729240501369%356.511.611.90.20.9死亡27600221243110213151996年至2010年SHOT的年度報告匯總發(fā)病共8053例，死亡共151例Knowles S.The 2010 annual t

12、he Serious Hazards of Transfusion(SHOT)report.2011.http/SHOT的演變過程 英國數(shù)據(jù)顯示：SHOT系統(tǒng)死亡病例超過10例的分別是TRALI、IBCT、ATR、TTI、TACO、HTR和TAGVHD； 法國血液預警系統(tǒng)在1994年至2008年報告了122例SHOT死亡，居前的分別是：TACO、HTR、TAS、TRALI。致死性NISHOTs及應對策略 美國FDA報告的異體輸血相關死因居前的分別是：TRALI、HTR、TAS、TACO、過敏性輸血反應和TAGVHD；1.TRALI TRALI于20世紀80年代首次報道后，并沒有引起關注。隨著輸

13、血的傳染性危害顯著降低，1992年FDA報道了首例TRALI死亡病例，TRALI才受到輸血界的關注。致死性NISHOTs及應對策略 TRALI是指輸血中或輸血后6h內(nèi)新出現(xiàn)的急性肺損傷，表現(xiàn)為輸血后突然發(fā)生呼吸困難、泡沫痰、嚴重肺水腫，可伴發(fā)熱，出現(xiàn)嚴重低氧血癥，類似于成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。 1.TRALI致死性NISHOTs及應對策略 2006年FDA報告了35例TRALI死亡病例，占當年報告的50.7，是ABT的首要死因。當時解釋的發(fā)病機制是供者體內(nèi)白細胞抗體。隨后，美國只采用男性供者制備血漿，TRALI的發(fā)病率顯著下降； 英國在2003、2004年采用男性供漿，TRALI的發(fā)病

14、從2003年的36例降至2004年的23例，2004年后因TRALI死亡的病例也降至每年02例； 并非在所有TRALI病例中能檢測到白細胞抗體，二次打擊學說的提出。Vamvakas ECTransfusionrelated mortality：the ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their preventionJ】Blood，20091 13(15)：34061.TRALI致死性NISHOTs及應對策略 及時診斷、停止輸血以及吸氧等支持治療是TRALI的關鍵治療措施

15、。利尿劑和激素可能無效或會加重病情。妥善處理后患者一般96h內(nèi)即能恢復正常，病死率僅5%10%。只采用男性或未妊娠女性供者的血漿以及限制不必要的輸血可減少TRALI的發(fā)生。Gilliss BM.Reducingnoninfectious risks of blood transfusion.Anesthesiology,201 1,115(3):635過敏性輸血反應；超負荷循環(huán)；細菌污染。1.TRALI-鑒別診斷致死性NISHOTs及應對策略補充氧；插管法/機械換氣；大部分病人如果治療迅速在48-96小時內(nèi)臨床緩解。1.TRALI-治療致死性NISHOTs及應對策略2.HTR致死性NISHOT

16、s及應對策略 患者體內(nèi)如存在針對輸入紅細胞的抗體，就會導致HTR。HTR包括輸血后24h內(nèi)發(fā)生的AHTR和輸血后710d發(fā)生的DHTR；Gilliss BM.Reducingnoninfectious risks of blood transfusion.Anesthesiology,201 1,115(3):635 AHTR表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、面部潮紅、胸痛、背痛、腹痛、低血壓、血紅蛋白尿、腎功能衰竭、DIC等，ABO、Rh血型不合的輸血是最常見的原因； DHTR死亡的病例比較罕見。IgG引起（Rh和Kidd），癥狀比較輕微，診斷DHTR通常通過血清學檢測而不是臨床表現(xiàn)。2.HTR致

17、死性NISHOTs及應對策略 1976年至1985年FDA報告了158例AHTR死亡病例。其中131例死于ABO血型不合； 26例DHTR死亡病例，多數(shù)是由于anti-c和anti-Jka異體抗體所致； 錯誤輸血或IBCT是HTR的主要原因，這些輸錯血液事件主要是人為差錯所致，在血液標本采集、血液成分領取、運送或輸注環(huán)節(jié)，發(fā)生患者身份核對差錯。郭永建.英國血液成分輸注指南及其對我國輸血安全的啟示.中國輸血雜志，2010，23(11)：990Gilliss BM.Reducingnoninfectious risks of blood transfusion.Anesthesiology,201

18、 1,115(3):6352.HTR-預防致死性NISHOTs及應對策略 血液的安全輸注涉及輸血決定、申請、采樣（抽錯血標本的幾率是1/2900）、取血、輸注和監(jiān)護全過程。 包括：輸血過程所有環(huán)節(jié)的患者身份核對、簽署知情同意書、輸血前記錄輸血指征、輸血醫(yī)囑、輸血申請、輸血前標本采集檢測、血液制品的領取和送達、輸血前的最后核對、血液離開保存溫度后4h內(nèi)輸注完畢、整個輸血過程的巡視監(jiān)護記錄、輸血后24h內(nèi)觀察有無遲發(fā)性輸血反應等是關鍵的控制點。致死性NISHOTs及應對策略致死性NISHOTs及應對策略發(fā)熱發(fā)寒 81% 僵直焦急、感覺不幸臉發(fā)紅腹、背或腰疼 12%頭暈、惡心 7% 呼吸困難 12%

19、 低血壓/心動過速 16%輸血部位疼痛 36%尿少/無尿 36%彌漫性出血(DIC) 8%2.HTR-AHTR癥狀致死性NISHOTs及應對策略1、停止輸血；2、維持靜脈通路；3、利尿；4、輸液；5、維持血壓；6、監(jiān)測腎功能； 7、監(jiān)測凝血狀態(tài)； 8、避免輸注抗原陽性血。 2.HTR-AHTR治療致死性NISHOTs及應對策略1、停止輸血；2、取血標本、尿標本；3、檢查是否有筆誤；4、進行直接抗球蛋白試驗； 5、觀察血漿的溶血狀況或黃疸；6、如果懷疑溶血反應，重復相容性實驗。2.HTR-AHTR調(diào)查致死性NISHOTs及應對策略2.HTR-DHTR時間變化致死性NISHOTs及應對策略天事件原

20、因0 試驗陰性抗體不可被檢測1細胞輸注3-10臨床溶血紅細胞破壞加速 10-21直抗陽性滴度增加，細胞致敏21直抗陰性致敏細胞被清除癥狀：虛弱不舒服頭疼體征紅細胞壓積降低黃疸（高膽紅素血癥）發(fā)熱直抗試驗陽性*很多病人可能沒有癥狀2.HTR-DHTR癥狀致死性NISHOTs及應對策略 TACO是由于輸血量或速度超過了患者循環(huán)系統(tǒng)的耐受，發(fā)生急性肺水腫，繼而發(fā)生充血性心力衰竭，并非由抗體介導； 嬰兒、慢性貧血、老年人、腎功能不全、心肺功能代償期患者是TACO的高危人群； 臨床表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、呼吸急促、頸靜脈怒張、心動過速、收縮壓升高、進行性加重的肺水腫等。3.TACOTACOEder AF.

21、Noninfectious complications of blood transfusion.Arch Pathol Lab Med，2007，131(5)：708 SHOT系統(tǒng)2010年報告了13例死亡病例，因TACO死亡的就有6例。 由于TACO也在輸血后6h內(nèi)發(fā)生，容易與TRALI混淆。該診斷的混淆會造成治療失當，TACO需要利尿劑治療，而TRALI用利尿劑可能加重病情。 鈉尿肽(BNP)的檢測有助于TACO的診斷。 對高危人群適當減慢輸血速度和控制輸血量有助于預防TACO的發(fā)生。3.TACOTACOEder AF.Noninfectious complications of blo

22、od transfusion.Arch Pathol Lab Med，2007，131(5)：708呼吸困難心動過速端坐呼吸血壓增高紫紺下肢水腫3.TACO-癥狀TACOEder AF.Noninfectious complications of blood transfusion.Arch Pathol Lab Med，2007，131(5)：708確定易感者：年老、小病人、有心臟病史、輸液過量、慢性貧血等；輸血速度減慢：每公斤體重每小時輸1ml；分離血液成份；密切監(jiān)測癥狀； 3.TACO-預防TACOKnowles S.The 2010 annual the Serious Hazards

23、 of Transfusion(SHOT)report.2011.http/ TAGVHD是指輸注含有具有活性的淋巴細胞血液成分所引發(fā)的一種罕見的致死性輸血并發(fā)癥。常見于免疫功能受抑制的患者，但也可能發(fā)生在免疫功能正常的患者，尤其是所輸注的血液成分是來自HLA半相合非親緣供者或家庭成員時。4.TAGVHDTAGVHDKnowles S.The 2010 annual the Serious Hazards of Transfusion(SHOT)report.2011.http/ TAGVHD是指輸注含有具有活性的淋巴細胞血液成分所引發(fā)的一種罕見的致死性輸血并發(fā)癥。常見于免疫功能受抑制的患者，

24、但也可能發(fā)生在免疫功能正常的患者，尤其是所輸注的血液成分是來自HLA半相合非親緣供者或家庭成員時； 盡管TAGVHD罕見且并非急性輸血的并發(fā)癥，但其相關病死率高達90以上。SHOT系統(tǒng)14年共報告TAGVHD13例，病死率100。4.TAGVHDTAGVHDHendrickson JENoninfectious serious hazards of transfusionAnesth Analg，2009，108(3)：759經(jīng)典的癥狀：輸血后1-6周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、肝功能損害、腹瀉、全血細胞減少等；診斷的依據(jù)：皮膚、腸或肝臟活組織檢查(活檢)發(fā)現(xiàn)供者淋巴細胞；4.TAGVHD-癥狀TAGV

25、HD宮內(nèi)輸血；年幼兒童、年老體弱患者輸血；先天免疫缺陷的病人；獲得性免疫抑制、癌癥、接受免疫抑制治療的病人；親緣性輸血的受血者。4.TAGVHD-高危人群TAGVHD 發(fā)生TAGVHD風險的高低取決于血液成分中殘留淋巴細胞的數(shù)量和活性、受血者免疫系統(tǒng)對移植物的敏感性以及供者與受血者之間免疫系統(tǒng)(HLA)的差異程度；適當劑量的輻照損壞淋巴細胞的再生能力，因此可減少輸血相關移植物抗宿主病的風險；去白是不夠的，因為非常少量的活的白細胞仍舊可以造成輸血相關移植物抗宿主?。蛔?001年英國采用輸注輻照血液制品后，再也沒有該輸血并發(fā)癥的報告。4.TAGVHD-預防TAGVHD郭永建.英國血液成分輸注指南及

26、其對我國輸血安全的啟示.中國輸血雜志，2010，23(11)：990 過敏性輸血反應是指已致敏的患者對供者血漿中含有的各種蛋白質(zhì)過敏所產(chǎn)生的反應。經(jīng)典的過敏反應是指IgE介導的對異體蛋白的反應； 類過敏樣反應：IgA缺陷發(fā)生的過敏樣輸血反應； 消毒滅菌的化學藥品、供者服用的藥物如阿司匹林等過敏以及含血漿的血液制品中血小板膜衍生顆粒也會引起某種過敏反應。5. 過敏性輸血反應過敏性輸血反應郭永建.英國血液成分輸注指南及其對我國輸血安全的啟示.中國輸血雜志，2010，23(11)：990 過敏性輸血反應是指已致敏的患者對供者血漿中含有的各種蛋白質(zhì)過敏所產(chǎn)生的反應。經(jīng)典的過敏反應是指IgE介導的對異體

27、蛋白的反應； 類過敏樣反應：IgA缺陷發(fā)生的過敏樣輸血反應； 消毒滅菌的化學藥品、供者服用的藥物如阿司匹林等過敏以及含血漿的血液制品中血小板膜衍生顆粒也會引起某種過敏反應。5. 過敏性輸血反應過敏性輸血反應郭永建.英國血液成分輸注指南及其對我國輸血安全的啟示.中國輸血雜志，2010，23(11)：990 輕度癥狀:紅斑、瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫等； 重度癥狀:支氣管痙攣、喘鳴、低血壓、心動過速、胸痛、胃腸道癥狀等，嚴重者可致休克、心跳驟?；蛩劳?。 輕度反應常見，發(fā)生率約13，輸注血漿、血小板等制劑較輸注紅細胞多見，抗組胺藥治療效果好； 重度反應較罕見，發(fā)生率約1/5萬，英國復蘇委員會建議，無論

28、何種原因，腎上腺素肌肉注射是過敏反應的一線治療。5. 過敏性輸血反應-癥狀過敏性輸血反應 輸血對機體的免疫功能具有抑制作用，這種抑制可能產(chǎn)生一系列重要臨床后果，使移植物存活期延長等是其有利的，而輸血促進術后感染、腫瘤復發(fā)、器官功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，提醒臨床工作者必須審慎利用輸血，因此有必要重新評價和修訂輸血標準。6.TRIMTRIM輸血導致的免疫功能抑制，主要包括:1）抑制巨噬細胞對異物的清除能力；2）輸血后淋巴細胞減少，顯著抑制淋巴細胞功能；3）外周血T淋巴細胞的輔助/抑制細胞比率下降；4）NK細胞活性降低及混合淋巴細胞反應性下降;5）脾細胞和T輔助細胞合成IL-2的能力降低，使高度依賴于

29、IL-2的NK細胞活性降低。 Weiss HJ，et al. Blood ，1997；89(5): 1599-1611.6.TRIM-理論基礎TRIM 各項臨床研究均發(fā)現(xiàn)異體輸血可增加術后感染率和病死率。通過對接受輸血的外科手術、胃腸疾患、創(chuàng)傷等多組病人研究，發(fā)現(xiàn)輸血是引起非惡性疾病術后感染的一個獨立的危險因素。6.TRIM-術后感染TRIM 在髖關節(jié)或脊柱手術患者中研究表明，圍術期輸異體血患者，其術后感染率是輸自體血或不輸血患者的710倍，術后感染率與輸血顯著相關，并呈量效關系。 Blumberg N. Semin Hematol 1997; 34(3 Suppl 2): 23-40 一項研

30、究發(fā)現(xiàn)，腫瘤外科圍術期輸注異體血，術后細菌感染明顯增加，而且與輸注血制品的種類及輸血量有關 Blajch MA.Transfusion，1997; 37(2): 121-1256.TRIM-術后感染TRIM 研究發(fā)現(xiàn)輸血量與術后感染發(fā)生率有劑量相關性。感染率隨著輸血量的增加而增加。 Pinto V，et al. Transfusion，1991;；31(2): 114-118 研究表明輸血時間與術后感染有相關性，術中輸血比術前術后輸血具有更大的危險性。 Ford CD，et al. Surgery，1993; 113(6): 603-607 一項對胃腸癌根治術后感染率研究，發(fā)現(xiàn)輸血組為28%，未輸血組為4.6%。 Quintiliani，et al. Haematologica，1997; 82(3): 318-3236.TRIM