工程項(xiàng)目招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格動(dòng)態(tài)考核申請(qǐng)表

1、附件：山西省工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格動(dòng)態(tài)考核申 請(qǐng) 表企 業(yè) 名 稱：填 表 日 期： 年 月 日山西省建設(shè)廳制一、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)差不多情況機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話經(jīng)濟(jì)性質(zhì)成立時(shí)刻 年 月 日營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)開戶銀行及帳號(hào)注冊(cè)資金萬(wàn)元詳細(xì)地址 （?。?（市） 縣（區(qū)、市）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號(hào)（村）郵政編碼法定代表人是否本單位專職人員學(xué)歷電話技術(shù)經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)人是否本單位專職人員職稱或執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格從事工程治理年限 年財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人是否本單位專職人員學(xué)歷電話具有中級(jí)以上職稱或者相應(yīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格人員人其中具有造價(jià)工程師執(zhí)業(yè)資格人員人其中具有3年代理資格以上人數(shù) 人具有工程建設(shè)類執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格人數(shù) 人營(yíng)業(yè)范圍主營(yíng)兼營(yíng)資

2、金及經(jīng)營(yíng)情況資產(chǎn)總額 萬(wàn)元資本金萬(wàn)元流淌資金萬(wàn)元國(guó)家資本金萬(wàn)元利潤(rùn)總額萬(wàn)元所有者權(quán)益 萬(wàn)元法人資本金萬(wàn)元所得稅萬(wàn)元負(fù)債總額 萬(wàn)元個(gè)人資本金萬(wàn)元凈利潤(rùn)萬(wàn)元外商資本金萬(wàn)元實(shí)收資本萬(wàn)元資產(chǎn)負(fù)債率 %營(yíng)業(yè)盈余萬(wàn)元資本收益率%近三年內(nèi)代理招標(biāo)的工程累計(jì)中標(biāo)金額 萬(wàn)元現(xiàn)資格等級(jí)現(xiàn)資格批準(zhǔn)時(shí)刻 年 月 日現(xiàn)資格證書編號(hào)二、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)出資人（單位）簡(jiǎn)況序號(hào)出資人（出資單位）身份證號(hào)（營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)）出資額（萬(wàn)元）合 計(jì) 萬(wàn)元三、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)法定代表人簡(jiǎn)況姓名性不出生期 年 月 日照片身份證證件名稱身份證件號(hào)日碼職 務(wù)職 稱職稱證號(hào)文化程度畢業(yè)時(shí)刻 年 月 日畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格證

3、書號(hào)是否本單位專職人員工程治理資歷年傳真區(qū)號(hào)及電話手機(jī)工 作 簡(jiǎn) 歷由何年月日至何年月日在何單位從事何工作、任何職年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日本人簽章：年月日四、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)技術(shù)經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況姓名性不出生期 年 月 日照片身份證證件名稱身份證件號(hào)日碼職 務(wù)職 稱職稱證號(hào)文化程度畢業(yè)時(shí)刻 年 月 日畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格證書號(hào)是否本單位專職人員工程治理資歷年傳真區(qū)號(hào)

4、及電話手機(jī)工 作 簡(jiǎn) 歷由何年月日至何年月日在何單位從事何工作、任何職年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日本人簽章：200年月日五、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況姓名性不出生期 年 月 日照片身份證證件名稱身份證件號(hào)日碼職 務(wù)職 稱職稱證號(hào)文化程度畢業(yè)時(shí)刻 年 月 日畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格證書號(hào)是否本單位專職人員工程治理資歷年傳真區(qū)號(hào)及電話手機(jī)工 作 簡(jiǎn) 歷由何年月日至何年月

5、日在何單位從事何工作、任何職年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日本人簽章：200年月日六、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱或者相應(yīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格專職人員名單序號(hào)姓名性不出生日期是否離退休學(xué)歷身份證號(hào)碼現(xiàn)從事專業(yè)職稱職稱證號(hào)執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格證號(hào)畢業(yè)時(shí)刻畢業(yè)院校及所學(xué)專業(yè)聯(lián)系電話12345678910七、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)外聘中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱或者相應(yīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格人員名單序號(hào)姓名性不出生日期

6、是否離退休學(xué)歷身份證號(hào)碼現(xiàn)從事專業(yè)職稱或執(zhí)業(yè)資格職稱證號(hào)或執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格證號(hào)原工作單位畢業(yè)時(shí)刻畢業(yè)院校及所學(xué)專業(yè)聯(lián)系電話是否兼職12345678910八、技術(shù)經(jīng)濟(jì)專家?guī)煨蛱?hào)姓名工作單位職稱職稱證號(hào)執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格證書號(hào)專業(yè)及突出業(yè)績(jī)聯(lián)系區(qū)號(hào)及電話是否離退休12345678910九、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、設(shè)施、辦公條件和治理規(guī)章制度情況十、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能結(jié)構(gòu)情況（用框圖表示）十一、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)歷十二、近三年內(nèi)承擔(dān)過的要緊招標(biāo)代理項(xiàng)目序號(hào)工程名稱托付單位招標(biāo)代理內(nèi)容代理開始日期代理終止日期招標(biāo)代理工程中標(biāo)金額（萬(wàn)元）中標(biāo)通知書編號(hào)托付單位聯(lián)系人托付單位電話托付人評(píng)價(jià)意見12345678近三年內(nèi)代理中標(biāo)金額1000萬(wàn)元以上、3000萬(wàn)元以下工程個(gè)數(shù)累計(jì) 個(gè)近三年內(nèi)代理中標(biāo)金額3000萬(wàn)元以上工程個(gè)數(shù)累計(jì) 個(gè)近三年內(nèi)代理招標(biāo)的工程累計(jì)中標(biāo)金額 萬(wàn)元十三、各級(jí)主管部門考核意見市級(jí)建設(shè)行政主管部門動(dòng)態(tài)考核意見企業(yè)不良行為記錄： （公章）