工程項(xiàng)目招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格動態(tài)考核申請表

1、附件：山西省工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格動態(tài)考核申 請 表企 業(yè) 名 稱：填 表 日 期： 年 月 日山西省建設(shè)廳制一、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)差不多情況機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話經(jīng)濟(jì)性質(zhì)成立時(shí)刻 年 月 日營業(yè)執(zhí)照注冊號開戶銀行及帳號注冊資金萬元詳細(xì)地址 （省） （市） 縣（區(qū)、市）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號（村）郵政編碼法定代表人是否本單位專職人員學(xué)歷電話技術(shù)經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)人是否本單位專職人員職稱或執(zhí)業(yè)注冊資格從事工程治理年限 年財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人是否本單位專職人員學(xué)歷電話具有中級以上職稱或者相應(yīng)執(zhí)業(yè)注冊資格人員人其中具有造價(jià)工程師執(zhí)業(yè)資格人員人其中具有3年代理資格以上人數(shù) 人具有工程建設(shè)類執(zhí)業(yè)注冊資格人數(shù) 人營業(yè)范圍主營兼營資

2、金及經(jīng)營情況資產(chǎn)總額 萬元資本金萬元流淌資金萬元國家資本金萬元利潤總額萬元所有者權(quán)益 萬元法人資本金萬元所得稅萬元負(fù)債總額 萬元個(gè)人資本金萬元凈利潤萬元外商資本金萬元實(shí)收資本萬元資產(chǎn)負(fù)債率 %營業(yè)盈余萬元資本收益率%近三年內(nèi)代理招標(biāo)的工程累計(jì)中標(biāo)金額 萬元現(xiàn)資格等級現(xiàn)資格批準(zhǔn)時(shí)刻 年 月 日現(xiàn)資格證書編號二、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)出資人（單位）簡況序號出資人（出資單位）身份證號（營業(yè)執(zhí)照注冊號）出資額（萬元）合 計(jì) 萬元三、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)法定代表人簡況姓名性不出生期 年 月 日照片身份證證件名稱身份證件號日碼職 務(wù)職 稱職稱證號文化程度畢業(yè)時(shí)刻 年 月 日畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)注冊資格執(zhí)業(yè)注冊資格證

3、書號是否本單位專職人員工程治理資歷年傳真區(qū)號及電話手機(jī)工 作 簡 歷由何年月日至何年月日在何單位從事何工作、任何職年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日本人簽章：年月日四、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)技術(shù)經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)人簡況姓名性不出生期 年 月 日照片身份證證件名稱身份證件號日碼職 務(wù)職 稱職稱證號文化程度畢業(yè)時(shí)刻 年 月 日畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)注冊資格執(zhí)業(yè)注冊資格證書號是否本單位專職人員工程治理資歷年傳真區(qū)號

4、及電話手機(jī)工 作 簡 歷由何年月日至何年月日在何單位從事何工作、任何職年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日本人簽章：200年月日五、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人簡況姓名性不出生期 年 月 日照片身份證證件名稱身份證件號日碼職 務(wù)職 稱職稱證號文化程度畢業(yè)時(shí)刻 年 月 日畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)注冊資格執(zhí)業(yè)注冊資格證書號是否本單位專職人員工程治理資歷年傳真區(qū)號及電話手機(jī)工 作 簡 歷由何年月日至何年月

5、日在何單位從事何工作、任何職年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日本人簽章：200年月日六、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)中級以上專業(yè)技術(shù)職稱或者相應(yīng)執(zhí)業(yè)注冊資格專職人員名單序號姓名性不出生日期是否離退休學(xué)歷身份證號碼現(xiàn)從事專業(yè)職稱職稱證號執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)注冊資格證號畢業(yè)時(shí)刻畢業(yè)院校及所學(xué)專業(yè)聯(lián)系電話12345678910七、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)外聘中級以上專業(yè)技術(shù)職稱或者相應(yīng)執(zhí)業(yè)注冊資格人員名單序號姓名性不出生日期

6、是否離退休學(xué)歷身份證號碼現(xiàn)從事專業(yè)職稱或執(zhí)業(yè)資格職稱證號或執(zhí)業(yè)注冊資格證號原工作單位畢業(yè)時(shí)刻畢業(yè)院校及所學(xué)專業(yè)聯(lián)系電話是否兼職12345678910八、技術(shù)經(jīng)濟(jì)專家?guī)煨蛱栃彰ぷ鲉挝宦毞Q職稱證號執(zhí)業(yè)注冊資格執(zhí)業(yè)注冊資格證書號專業(yè)及突出業(yè)績聯(lián)系區(qū)號及電話是否離退休12345678910九、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)營業(yè)場所、設(shè)施、辦公條件和治理規(guī)章制度情況十、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能結(jié)構(gòu)情況（用框圖表示）十一、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)簡歷十二、近三年內(nèi)承擔(dān)過的要緊招標(biāo)代理項(xiàng)目序號工程名稱托付單位招標(biāo)代理內(nèi)容代理開始日期代理終止日期招標(biāo)代理工程中標(biāo)金額（萬元）中標(biāo)通知書編號托付單位聯(lián)系人托付單位電話托付人評價(jià)意見12345678近三年內(nèi)代理中標(biāo)金額1000萬元以上、3000萬元以下工程個(gè)數(shù)累計(jì) 個(gè)近三年內(nèi)代理中標(biāo)金額3000萬元以上工程個(gè)數(shù)累計(jì) 個(gè)近三年內(nèi)代理招標(biāo)的工程累計(jì)中標(biāo)金額 萬元十三、各級主管部門考核意見市級建設(shè)行政主管部門動態(tài)考核意見企業(yè)不良行為記錄： （公章）