腦卒中康復的科研設計方法

1、腦卒中康復的科研設計方法單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要地闡述你的觀點循證醫(yī)學循證醫(yī)學的概念最早是由加拿大臨床流行病學家Sackett教授在80年代提出的，定義為“醫(yī)生慎重、準確而且明智地應用目前所能獲得的最佳證據，為自己所面臨的具體病人作出處理決策?！蔽覀円部梢院唵蔚乩斫鉃椤耙宰C據為基礎”的醫(yī)學概念或模式。 1992年JAMA第17期中發(fā)表了“循證醫(yī)學是一種臨床實踐的新規(guī)范”的觀點，隨后循證醫(yī)學這一概念逐漸滲透到每一個醫(yī)學領域，很快發(fā)展成熟并在臨床實踐和醫(yī)療決策中發(fā)揮日益重要的作用。 最為引人注目的當屬循證醫(yī)學在心血管病防治方面的迅速發(fā)展和完善，HOPE（Heart Outcome Pre

2、vention Evaluation study）研究也成為循證醫(yī)學發(fā)展史上的標志性研究，其中也肯定了血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）類藥物（雷米普利）對于腦卒中一級和二級預防的重要作用。 循證醫(yī)學的主要發(fā)展方向產生和形成可供SR的證據；01搜集和整理證據并進行SR；02依據獲得的循證醫(yī)學證據，調整現行的臨床診治原則；03運用循證醫(yī)學證據和新的診療原則指導臨床實踐。 04循證醫(yī)學證據分為以下五個級別按特定病種的特定療法收集所有質量可靠的RCT后所作的SR或Meta分析；單個的樣本量足夠的RCT；設有對照組但未用隨機方法分組的研究；無對照的系列病例觀察；結論來自病例報告和臨床總結及專家意見。評

3、估證據強度分級的建議A級 方法最可靠，多個RCT研究結果一致1、效果明確，效益確實大于（或不大于）風險2、效果不能肯定效益是否大于風險B級 方法可靠，多個RCT研究結果不完全一致1、效果明確，效益確實大于（或不大于）風險2、效果可疑，不能肯定效益是否大于風險C級 方法論證強度低，觀察性研究1、效果明確，效益確實大于（或不大于）風險2、效果可疑，不能肯定效益是否大于風險卒中康復的研究范圍 研究基本步驟（DME） 常用研究方法的特點及選擇 隨機對照試驗（RCT） 常用統(tǒng)計方法卒中康復的研究范圍基礎研究 針對卒中康復的動物試驗、分子生物學研究等，為神經康復提供理論基礎和指導，但是基礎研究是不能替代臨

4、床研究的。這是因為人作為特殊的生物個體，不僅具有生物屬性，同時還具有社會、心理屬性，影響因素更多，實驗條件更難控制。例如被寄予厚望的神經保護劑在動物試驗中均有很好療效，但在臨床研究的結果總不滿意。關于基礎研究的方法、設計等這里不作詳述。 病因或危險因素研究： 探討某一因素與發(fā)病或康復效果的關系，可有前瞻性和回顧性兩種設計方法，前瞻性研究多難以實行，目前仍以回顧性研究占絕大多數。但前瞻性研究對于病因或危險因素的確立更有意義。如近年熱衷于同型半胱氨酸與腦卒中的相關性研究，回顧性研究只能證明卒中患者發(fā)病前同型半胱氨酸水平與一般健康人群有顯著差異，卻不足以證明同型半胱氨酸是腦卒中的獨立危險因素之一，只

5、有進行前瞻性研究才可證實或否定。此外研究腦卒中康復期的同型半胱氨酸水平變化也很有意義。 防治性研究是臨床醫(yī)生主要進行的一類研究，雖然腦卒中康復治療不同于一般的臨床藥物或手術等治療方法，有很多其自身的特點，實施難度也較大，但進行的主要程序也大致相同。臨床醫(yī)生多進行此類研究，主要分析某一治療措施的效果，因此合理選擇對照組對此類研究至關重要 。預后研究 預后研究需要對卒中患者的長期隨訪觀察研究，較難實施，但對卒中康復卻更加重要。也是許多卒中康復防治性研究必需要做的。循證醫(yī)學強調特別強調預后終點指標的改善，而卒中康復治療可能在短時間內治療效果不顯著，但經RCT研究證實對于患者的預后終點的各項指標改善是

6、顯著的。 系統(tǒng)評價主要由流行病學家或醫(yī)學統(tǒng)計學家著手進行，但是屬于醫(yī)學研究不可或缺的一部分，是循證卒中康復學發(fā)展的重要內容。 研究基本步驟（DME）設計（Design） 臨床科研設計是指對各項臨床研究計劃作科學和嚴密的安排，是研究能順利進行的基礎和保證。從大的方面看，包括研究目的，材料和對象，研究方法，預期結果等；具體涉及到研究經費的來源和合理安排，選題，使用的研究方法，研究對象的選擇和要求的樣本數，研究條件的嚴格控制，如何控制偏倚，研究過程中出現各種問題時的應對辦法，統(tǒng)計方法的選擇，可能得到的結果和效益、效用等等。 測量（Measurement） 測量是指對研究所考察的臨床癥狀、體征的定性或

7、定量描述，各種實驗室檢查數據的獲取，以及反映治療效果、副作用、預后的各項指標的獲得。測量所得的各種原始數據或資料是進行統(tǒng)計分析以獲取實驗結果的前提和保證。測量結果要求真實、科學、嚴格。首先，要求實驗數據的原始記錄，絕不能更改或偽造數據以達到所期望的結果；其次，各種定量或定性的數據測量、記錄都要符合科學標準，這樣才能使得到的結果具有科學性，才能在學術領域內交流；再次，必須要對測量人員進行嚴格的培訓，遵循盲法原則，對測量結果的時間、條件等影響因素要有嚴格的控制。 評價（Evaluation）評價是在測量的基礎上，運用科學的方法對研究的結果、結論、成效用、效益作真實性（validity）、實用性（a

8、pplicability）分析，以進一步改進、提高或推廣。評價必須依據科學的方法，通過比較、分析、綜合、結合實踐等途徑，進行全面評定。 第一個有關腦卒中治療（可的松）的試驗性研究發(fā)表于1956年，從此有關腦卒中的各種干預措施（不僅僅是藥物）的研究蓬勃開展起來，涉及到治療、預防、康復等領域。腦卒中康復治療過程中，醫(yī)生希望選擇療效高、副作用小、病人依從性好的治療方法，以最大限度地恢復神經功能，改善預后。這些治療方法首先往往是實踐經驗的積累，或是有一定的理論基礎支持，或經過動物試驗證實有效，但最終必須經過嚴格的臨床治療試驗，進行客觀的評價，才能證實是否有效、是否值得臨床推廣，同時也是對經驗的肯定、對

9、理論的支持。 單擊此處添加大標題內容常用臨床研究方法及其特點 選擇研究方法是進行試驗設計的前提。應在了解各種研究方法的適用范圍、優(yōu)缺點基礎上，結合自己研究的性質和目的，以及充分考慮到病例來源、對照組的設置、病程、研究時間、經費等等問題，選擇最適合的方法。由于卒中后神經功能恢復是一個長期慢性的過程，卒中康復治療研究的可供選擇的方法也較多。 如果為便于操作，避免兩組間的干擾或沾染，將病人按不同醫(yī)院分組，或按門診與住院分組，即進行非隨機同期對照試驗；但是最大的缺點是兩組的影響因素分布可能不均衡，缺乏可比性。 例如為每個患者都有接受新療法的機會，可選擇交叉對照研究。研究分為兩個階段，病人也隨機分為兩組

10、，分別作為第一階段的試驗組和對照組，第二階段后兩組對換。這樣每個病人既作試驗，又作對照，因此都有接受新療法的機會；但是只適用于慢性而且不易治愈的疾病，觀察期較長。RCT（隨機對照研究）是目前公認的標準研究方法，尤其是設計良好的多中心雙盲隨機對照試驗，其論證強度最高。但是因對DME的程序要求非常嚴格，臨床實施最為困難，其應用推廣受到一定限制。但是無論從目前還是今后發(fā)展趨勢看，RCT仍在臨床醫(yī)學研究中占主導地位。因此我們有必要掌握其基本研究方法，并將它運用到卒中康復的研究中去。其它試驗性研究方法雖各具特點和適用性，但相對于RCT更易于掌握和實施。 RCT（隨機對照研究）RCT是一種特殊類型的前瞻性

11、研究，通過比較干預組與對照組的結果來確定某項干預措施的效果和價值，它的三個基本原則是設立對照、隨機分組和盲法試驗。 logo設立對照原則通過設立對照來排除考察因素以外的其它因素的影響又稱藥物對照或有效對照，即以常規(guī)或現行公認的最好療法（包括藥物或其它輔助治療措施）作為對照。這更加符合醫(yī)學倫理要求，得到的結果也更有意義。這是卒中康復研究主要采用的對照方法。 3) 標準對照03即對照組不予以任何處理。僅用于慢性輕癥、無任何危險性的疾病。2) 空白對照02一般在新藥研究中使用，也便于盲法的實施。但是安慰劑對照在手術研究或康復研究中很難實施。1) 安慰劑對照01指在選擇研究對象和分配處理因素時，使所有

12、被選擇的對象均能以同等機會（概率）進入試驗的過程。 隨機化原則簡單隨機分組 按患者入院或就診等編號，編列隨機化分配表、利用計數器產生的隨機數字進行分組，是最簡單易行的分組方法。但要求在短時間內能收集到足夠樣本數，這樣才能保證兩組間影響因素的均衡分配，也基本不耽誤治療。但是，如果按入院或就診順序交替將病人分到治療組和對照組的方法（ABABAB.）不屬于隨機分組，因為研究者預先知道分組結果后，在選擇對象上可能會有偏倚，雖然這樣更方便于操作和使病人及時得到處理。如果有足夠大的樣本量，一般只進行簡單隨機分組就能達到要求。分段隨機分組 為保證兩組間病例數在一定時間內的平衡，可將總樣本數按時序分為若干時段

13、，每個時段的病人又根據簡單隨機法分組。這主要針對進行時間較長的研究。 分層隨機分組 當某個或某些因素對療效影響較大時，如果樣本數不足夠大，簡單分組可能使得這些影響因素在治療組和對照組間分布不平衡。因此，可先根據影響因素的不同類別將病例分為若干層，然后在層內進行簡單隨機分組。卒中康復研究中對年齡、卒中類型、損害部位、危險因素等較易進行分層隨機分組，但是某些非特殊影響因素（non-specific effects）如自然康復的病程、病人和治療師的情緒、社會環(huán)境等則較難控制，只有保證足夠樣本量、研究的標準化才能使這些因素在組間分布可能趨于均衡。 整體隨機分組 以家庭、學校、醫(yī)院、地區(qū)等地域空間為單位

14、，簡單地分為試驗單位和對照單位，常用的是以醫(yī)院為單位。這樣分組簡單、方便，病人一入院即能得到治療，也避免了兩組之間的干擾。但應充分考慮到不同地域空間可能存在的影響因素對試驗結果可能造成的偏倚。因為不同醫(yī)院可能病人來源不同，掌握的住院標準不一致，另外醫(yī)院間的條件、管理水平等都存在差異，這些都可能導致結果的偏倚。 盲法原則： 要求研究人員、研究對象及治療分析人員不知道研究對象的分組情況，可以避免人為主觀因素對試驗結果測量、分析的影響，保證結果的真實性。1)單盲：即研究者或研究對象有一方不知道研究的分組情況。2)雙盲：即研究者或研究對象均不知道研究的分組情況，需要第三者來設計、安排整個試驗，一般與安

15、慰劑對照配合實施。03)三盲研究者、研究對象及資料分析人員均不知道研究的分組情況，能更客觀地評價結果。04)公開試驗研究者或研究對象均知道研究的分組情況。大部分非藥物療法是一定需要公開試驗的，如手術、理療、作業(yè)治療等，不可能用假的來掩飾。公開試驗也易于實施，能及時發(fā)現和處理研究中出現的問題，但易于產生觀察性偏倚。因為康復治療的結果評定大多不是絕對客觀指標，而與評定人員的主觀性相關，因此在試驗中最好對結果評定人員和資料分析人員采取盲法。選題必須明確研究目的：提出的問題要具體，有針對性，能集中到一個點上。選題要力求新穎、深入、實用、可行，不怕小，只怕課題大而泛，最后費時費力卻不能集中解決問題。主要

16、靈感來源于實踐，但不能缺少大量的文獻查閱，以了解國內外相關研究的進展情況，避免課題的重復、落后、勞而無獲。國內網上醫(yī)學數據庫有清華同方中文期刊網；國際上有MEDLINE， CINAHL，EMBASE，AMED。Cochrane國際協作網也包括的腦卒中和康復醫(yī)學的內容，其組織的RCT研究均會在網上發(fā)布。查閱文獻時應特別注意已有的RCT、SR、Guideline類文獻，據此能全面了解相關的研究情況和進一步研究的必要性。 研究對象的選擇 病例來源：門診病人較多，易在短時間內獲得足夠樣本量，但病人以輕型為主，依從性差，失訪率高，干擾因素也不易控制。以住院病人為研究對象則能彌補這些不足，但不易在短時間內

17、獲得足夠樣本量，因此目前多強調多中心協作研究，尤其對于國家攻關課題，以單個醫(yī)院的人力、物力條件是很難完成的。統(tǒng)一診斷標準：腦卒中及其合并癥、并發(fā)癥的診斷均應根據統(tǒng)一的診斷標準。 康復研究中往往要求在病因、病程、初始功能、認知功能等方面需要有一定的入選條件。 制訂入選標準：根據研究目的和具體條件，慎重制訂入選標準。非隨機分組的研究應分別規(guī)定病例組和對照組的入選標準。標準過于嚴格，則不易獲得足夠的樣本量，而且樣本缺少代表性，影響研究結果的推廣。標準過于寬松，則增加了許多干擾因素，可能影響療效。明確排除標準不符合入選標準者、有某些嚴重合并癥或其它因素可能影響研究結果者、不同意加入研究者、對干預措施無

18、法執(zhí)行或者有不良反應者都應納入排除標準。同時也要根據試驗目的分析被排除者的各項觀察指標與入選者有無顯著差異。 對人為干預措施的要求 安全符合倫理 簡便易行 經濟 可接受性，依從性高 觀察指標的確定要有時間界限：腦卒中康復治療是長期的過程，但病人發(fā)生卒中后的自然病程是有變化的，因此研究過程中必須注意到每個病人的發(fā)病時間、開始以及終止治療的時間、測量或評定結果的時間。01可測量性：一般地說，定量指標優(yōu)于定性指標。定量指標的測量過程應嚴格、準確。定性指標盡可能定量化，病人的疼痛程度可采取線段取點法進行量化，還有某些定性指標的量化已有通用的量表可資借鑒。02可重復性：測量結果必需能夠重復。卒中康復研究

19、中許多指標需要人為評定，而非客觀的儀器檢測結果，因此要求不同的評定人員能重復結果，才能體現結果的真實可信。 03量表的選擇適用對象評價方法（自評、他評）數量評估，配對比較，目測或圖示分級，分類評分（量表法）信度(即可靠性，指研究結果的一致性或穩(wěn)定性 )：同質性，重測信度，評定者之間的信度效度：響應，區(qū)分，收斂，判別可操作性是否授權研究中的標準化診斷標準的標準化 2評價方法的標準化 4研究方法的標準化1干預措施的標準化3評價指標的標準化 5偏倚的控制：首先分析偏倚的可能來源，然后針對來源消除或盡量減少偏倚。01)病例選擇上偏重或偏輕，缺乏代表性，尤其門診與住院、不同醫(yī)院的卒中病例在病情嚴重程度、

20、卒中類型上會有差別，影響到干預措施的效果；02)未隨機化分組，或者由于樣本數過少，雖然使用了隨機化原則，但某些因素在組間分布可能仍不均衡，易產生混雜偏倚；03)干預過程中的沾染或干擾：沾染是指對照組接收了試驗組特有的或有類似效果的治療措施，造成兩組間差異性縮??；干擾則是指試驗組除了接受研究措施外，還另外接受了有類似效果的治療措施，從而擴大了兩組間差異性；04)在測量方法、評價標準、操作人員的技術水平或認真程度等不一致時，則會產生測量偏倚，尤其在多單位協作研究時，這一點更應注意；05)依從性差、失訪病例數過多；06)未采用盲法評定和分析結果等等。 常用統(tǒng)計方法計量資料測量的結果是以定量的形式記錄的，是研究中最常見的