心源性卒中的診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、心源(Yuan)性卒中的診斷及預(yù)防 第一頁，共八十八頁。大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因 病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠缺CISS 前言：缺血(Xue)性卒中的病因?qū)W分型 早期及遠(yuǎn)(Yuan)期預(yù)后更差急性期干預(yù)措施：基本一致二級預(yù)防措施不同本節(jié)只探討診斷和預(yù)防 第二頁，共八十八頁。心源(Yuan)性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特指心臟本身栓子脫落、或經(jīng)過心臟的栓子心源性栓子（cardiac sources of emboli）導(dǎo)致的心源性腦栓塞（cardioembol

2、ism, or Cardiogenic Brain Embolism, CE）。流域性梗死；分水嶺梗死：CO下降，微小栓子 心源性栓子不僅致心源性卒中（含小卒中），也可僅致TIA既往多習(xí)慣將主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致的栓塞 （主動脈源性腦栓塞，Aortogenic brain embolism）作為心源性卒中的一部分，CISS將其納入大動脈粥樣硬化性腦梗死范疇 前言：心源性(Xing)卒中及相關(guān)概念 徐安定, 等. 心源性腦梗死的診斷策略,中國神經(jīng)與精神疾病雜志,2011,37(1):2-5第三頁，共八十八頁。診(Zhen)斷率還遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實際發(fā)病率漏診原因：對心源性腦卒中缺乏足夠的認(rèn)識與

3、重視導(dǎo)致心源性卒中的原因眾多，有時不借助于一些特殊的檢查容易被漏診或誤診。最為重要的漏診：陣發(fā)性AF，占10%或更高。診斷依賴于直接發(fā)現(xiàn)心源性栓子栓塞證據(jù)，但更為重要的是依賴于發(fā)現(xiàn)CE的病因（高危因素）的證據(jù)一、心源性卒(Zu)中的診斷 徐安定, 等. 心源性腦梗死的診斷策略,中國神經(jīng)與精神疾病雜志,2011,37(1):2-5第四頁，共八十八頁。 1.1 心源性(Xing)卒中的病因 持續(xù)性或陣發(fā)性房顫/房撲（無論是否有左房血栓或自發(fā)性回聲增(Zeng)強(qiáng))二尖瓣狹窄人工心臟瓣膜四周內(nèi)心肌梗死左心附壁血栓左心室室壁瘤病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 肯定的病因 擴(kuò)張性心肌?。?射血分?jǐn)?shù)35%) 僅病史提示的

4、心肌梗死或心悸合并多發(fā)腦梗死（雙側(cè)前循環(huán)或前后(Hou)循環(huán)同時受累）腹部CT/MRI或尸檢發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性栓塞表現(xiàn)（如腎、脾、腸系膜栓塞）或下肢動脈栓塞 Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc Dis, 2009,27:502508 1.1 心源性卒中的(De)病因 可能的病因單純PFO 單純房間隔瘤瓣膜股二尖瓣環(huán)狀鈣化主動脈瓣鈣化左室非心尖運動障礙厚度

5、4mm的主動脈弓斑塊 可能性較小的病因第六頁，共八十八頁。1.2 心源性(Xing)卒中的診斷概述 年長嚴(yán)重卒中（NIHSS10；年齡70歲)。既往不同動脈分布區(qū)栓塞 空間多發(fā) (前后循環(huán)同時梗死，雙側(cè)梗死) 時間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死, Osler splits; Blue toe-syndrome) 梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆動脈區(qū)梗死MCA高密度影（無同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄）閉塞大血管快速(Su)再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評價） European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461-47

6、6歐洲超聲相關(guān)指南推薦，以下之一情況者，應(yīng)考慮心源性卒中可能第七頁，共八十八頁。1.2 心源性(Xing)卒中的診斷概述 詳細(xì)病史詢問及體查：全身、神經(jīng)系統(tǒng)(含神經(jīng)血管學(xué))結(jié)構(gòu)影像學(xué)尋找支持CE的證據(jù)。神經(jīng)血管學(xué)的完整輔助檢查，腦血管、包括下(Xia)肢靜脈 各種心臟檢查：心臟結(jié)構(gòu)學(xué)：彩超，高分辨MR，多排CT系統(tǒng)篩查房顫等心律失常證據(jù)，包括各種心電檢查和臨床評分TCD發(fā)泡試驗：協(xié)助PFO診斷臨床評分法確定房顫患者的卒中危險分層。血液學(xué)基因?qū)W檢查指標(biāo)，協(xié)助確定缺血性卒中/TIA的病因，包括各種CE的病因。徐安定, 等. 心源性腦梗死的診斷策略,中國神經(jīng)與精神疾病雜志,2011,37(1):2-

7、5第八頁，共八十八頁。類型臨床特點發(fā)作特點治療意義陣發(fā)性房顫（Paroxysmal AF）持續(xù)時間7天（常48h），能自行終止。反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率及必要時抗凝和導(dǎo)管消融治療。持續(xù)性房顫（Persistent AF）持續(xù)時間7天，非自限性。反復(fù)發(fā)作控制心室率，必要時抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防心律失常藥物治療，或選擇導(dǎo)管消融治療。永久性房顫（Permanent AF）持續(xù)時間1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)復(fù)愿望長期持續(xù)發(fā)作一旦再決定進(jìn)行節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)治療時，則永久性房顫患者將被重新診斷為“長期持續(xù)性房顫”。首診房顫（first diagnosesl AF）首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）可反復(fù)也可不反

8、復(fù)發(fā)作勿需預(yù)防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴(yán)重。長期持續(xù)性房顫（Long-Standing Persistent AF）持續(xù)時間1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望長期持續(xù)發(fā)作擬采用抗心律失常藥物，電復(fù)律、導(dǎo)管消融或外科手術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律。二 房顫與卒(Zu)中TIA一(Yi)）、概述：房顫的分類第九頁，共八十八頁。人口老齡化伴隨(Sui)房顫發(fā)病率增加房顫(Chan)的流行病學(xué)特征第十頁，共八十八頁。中國：房顫患者患病率隨年齡增(Zeng)長而增(Zeng)加房顫的流(Liu)行病學(xué)特征第十一頁，共八十八頁。Framingham 研(Yan)究(n=5070)房顫(Chan)：卒中的重要危險因素第十二頁，共八

9、十八頁。ROCKET-AF：陣發(fā)性AF和永久性AF患(Huan)者（OAC）的卒中和死亡風(fēng)險。11 548 (82%)例永久性AF患者2514(18%)例陣發(fā)性AF患者 事件/100人年 Eur Heart J. 2014 Sep 10. pii: ehu359. 陣發(fā)性房顫：也是卒中重(Zhong)要危險因素第十三頁，共八十八頁。6563例 ACTIVE-A/AVERROES數(shù)據(jù)庫的AF患者（接受阿(A)司匹林治療） Eur Heart J. 2014 Sep 3. pii: ehu307. Epub ahead of print 永久性AF風(fēng)險更高 陣(Zhen)發(fā)性AF風(fēng)險不高：陣發(fā)性A

10、F也需要OAC！ AF類型 年卒中發(fā)生率 永久性4.2%持續(xù)性 3.0%陣發(fā)性 2.1%校正風(fēng)險：永久Vs 陣發(fā)（1.83 P20.01993歐洲新發(fā)卒中基于醫(yī)院的登記研究4 46218.0 1、我國缺血性卒中TIA合并AF的低診斷(Duan)現(xiàn)狀1.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2009, 18(3): 185-189.2.Journal of the American College of Cardiology, 2000, 35(1): 183-187.3. 2014缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動的篩查及抗栓治

11、療中國專家共識. 中華內(nèi)科雜志，2014,53(8):665-667.國外報道缺血性卒中合并AF的比例約20% 第十五頁，共八十八頁。（二）、缺血性卒中TIA合并(Bing)AF的診斷 PRESS-China數(shù)(Shu)據(jù) The Prevention of Recurrences of Stroke Study in China Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2010) 37, 775781中國大陸卒中合并AF報道遠(yuǎn)較國外報道低 第十六頁，共八十八頁。診(Zhen)斷現(xiàn)狀： 卒中合并AFCNSR研究數(shù)(Shu)據(jù)

12、The China National Stroke Registry for patients with acutecerebrovascular events 11.34%17提示：大陸缺血性卒中合并AF（陣發(fā)性）可能存在嚴(yán)重漏診第十七頁，共八十八頁。缺(Que)血性卒中/TIA發(fā)作后新發(fā)AF檢測薈萃分析 非(Fei)選擇組：6.2%Stroke. 2014;45:520-526 納入32項研究方法：至少12h ECG監(jiān)護(hù)新發(fā)AF：11.5%第十八頁，共八十八頁。缺血性(Xing)卒中/TIA發(fā)作后新發(fā)AF檢測薈萃分析 選(Xuan)擇組：13.4%Stroke. 2014;45:520-5

13、26 第十九頁，共八十八頁。Neurology. 2014 Feb 25;82(8):716-24Stroke. 2014 Nov;45(11):3343-512014年ANN及ASA新指(Zhi)南2014年中國專家共(Gong)識 中華內(nèi)科雜志，2014,53(8):665-667.國內(nèi)外最新指南共識一致強(qiáng)調(diào)缺血性卒中TIA合并AF的檢出第二十頁，共八十八頁。缺血性卒中TIA患者就診時首先應(yīng)(Ying)仔細(xì)病史詢問，初步確定患者有無陣發(fā)性心悸病史，每次體查應(yīng)(Ying)常規(guī)進(jìn)行心律檢查，以幫助發(fā)現(xiàn)心律失常的證據(jù)。常規(guī)的病史詢問及體格檢查臨床操作簡單，可判斷出部分心律失?；颊?，但難以辨別心律

14、失常種類，極容易漏診陣發(fā)性AF患者。2、缺血性卒中TIA合AF的篩(Shai)查方法 A、病史詢問及體格檢查中華內(nèi)科雜志，2014,53(8):665-667.（二）、缺血性卒中TIA合并AF的診斷 第二十一頁，共八十八頁。常規(guī)ECG &連續(xù)心電監(jiān)護(hù)歐美指南將12導(dǎo)聯(lián)ECG、連續(xù)心電監(jiān)護(hù)作(Zuo)為I，A級推薦 常規(guī)12導(dǎo)ECG：檢測時間短，對陣發(fā)性AF診斷價值有限。連續(xù)心電監(jiān)護(hù)：可提高對陣發(fā)性AF的診斷率，但限制因素重視程度、系統(tǒng)培訓(xùn)，自動AF識別和報警系統(tǒng)護(hù)士培訓(xùn)，提高連續(xù)心電監(jiān)護(hù)對AF的檢出率，越長越高，等同24h Holter；自動AF識別軟件：比24hHOLTER更高2013年AH

15、A的急性缺血性卒中早期管理指南中把至少24小時的心電監(jiān)護(hù)列入推薦（級推薦，B類證據(jù)）。B. 系列(Lie)心電檢查2、缺血性卒中TIA合AF的篩查方法中華內(nèi)科雜志，2014,53(8):665-667.第二十二頁，共八十八頁。 24h Holter2007系統(tǒng)分析：5個研究，588例，IS，無(Wu)AF史且基線心電檢測正常；4.6%有新發(fā)AF2014系統(tǒng)分析：非選擇組 5.0%，選擇組10.7%歐美指南：不明原因的缺血性卒中TIA患者，或考慮心源性腦栓塞但未查到其它病因時，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行 B 系列(Lie)心電檢查2、缺血性卒中TIA合AF的篩查方法中華內(nèi)科雜志，2014,53(8):665-6

16、67. 延長的Holter監(jiān)測技術(shù) 多項小樣本研究發(fā)現(xiàn)，對于隱源性缺血性卒中/TIA患者，若常規(guī)篩查中未發(fā)現(xiàn)AF，則30d或更長的Holter心電監(jiān)測可在約10-20%患者中發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性AF 第二十三頁，共八十八頁。24Holter 監(jiān)(Jian)測植入性事件記(Ji)錄體外事件記錄 (SpiderFlash)Accuheart 電極帶 長程心電監(jiān)測技術(shù)第二十四頁，共八十八頁。裝置部位時程最低閾值缺點HOLTER皮膚表面1-2天數(shù)秒短程外循環(huán)記錄儀皮膚表面30天數(shù)秒需要患者運動動態(tài)遠(yuǎn)程記錄儀皮膚表面30天數(shù)秒患者依從性皮膚刺激花費植入循環(huán)記錄儀皮下3年2分侵入性測不到2分鐘以內(nèi)的AF花費雙腔起搏

17、器或除顫儀心內(nèi)多年數(shù)秒只適用于危及生命的心律失常 長程心(Xin)電監(jiān)測技術(shù)第二十五頁，共八十八頁。Neurology. 2008;71:1696-1701MCOT檢出(Chu)AF研究56例隱源性TIA或者卒中患者M(jìn)obile Cardiac Outpatient Telemetry (MCOT)可移動式(Shi)心電遙測裝置連續(xù)監(jiān)測 21 天隱源性卒中/TIA患者，延長監(jiān)測時間，23%是由房顫引起，其中2/3患者的房顫持續(xù)時間小于30 s房顫檢出率隨著監(jiān)測時間延長而上升：監(jiān)測48 h的檢出率為4%，監(jiān)測7 d時為9%，監(jiān)測14 d時為14%，監(jiān)測21 d時達(dá)到20%第二十六頁，共八十八頁。

18、時間植入式監(jiān)測器（%）對照組（%）HRP值6個月8.91.46.430.000612個月12.42.07.320.00013年30.03.08.780.0001CRYSTAL AF研(Yan)究CRYSTAL-AF試驗入選441例不明原因卒中患者所有患者在卒中90天內(nèi)接受至少24小時的標(biāo)準(zhǔn)心臟監(jiān)測其中的一半患者隨后使(Shi)用植入式監(jiān)測器持續(xù)監(jiān)測3年第二十七頁，共八十八頁。28EMBRACE 研究設(shè)計:卒中/短暫性腦缺血發(fā)作 與 1項(Xiang)對應(yīng)的Holtern=572Accuheart 電(Dian)極帶 (30 days) n=287 重復(fù) Holter 監(jiān)測n=285房顫檢出率:

19、 16%房顫檢出率: 3%第二十八頁，共八十八頁。29重復(fù)Holter（n=285）30天監(jiān)測（n=287）P值絕對檢出差異（95%CI)NNS主要終點事件AF30秒（90天以內(nèi)）3%16%0.00113%（9%-18%）8AF30秒（研究監(jiān)測）2%15%0.0013%（9%-18%）8次要終點事件AF2.5分鐘2%10%0.0018%（4%-12%）13任何AF4%20%0.00116%（10%-21%）6EMBRACE研(Yan)究結(jié)果第二十九頁，共八十八頁。 首次檢出AF時間：通過延長監(jiān)測時長提高(Gao)檢出率EMBRACE研(Yan)究第三十頁，共八十八頁。長程心電監(jiān)測儀器選擇： 1

20、、多數(shù)監(jiān)測儀器要求皮膚黏 貼電極膜導(dǎo)致皮膚過敏； 2、依靠患者自覺心悸的事件 觸發(fā)監(jiān)測儀會遺漏無癥狀 性(Xing)房顫的檢出長程心電監(jiān)測時機(jī)及時長患者認(rèn)知度及依從性檢查花費長程心電監(jiān)(Jian)測技術(shù)面臨的挑戰(zhàn)選擇部分可能合并陣發(fā)性AF的病人進(jìn)行長程監(jiān)測不明原因栓塞患者評分法確定高度可能合并陣發(fā)性AF患者第三十一頁，共八十八頁。C. 評分法篩查潛在合(He)并AF患者 Suissa等，456例連續(xù)病例 。首次提出(Chu)的用于缺血性卒中合并AF篩查的評分方法 2009年 STAF評分項目年齡基線NIHSS 左房增大 血管病因* 總分62歲 628 75歲1糖尿病1既往卒中/TIA史2JAM

21、A. 2001;285:2864-287A、房顫患者卒中風(fēng)險常用(Yong)危險分層工具 （三）、房顫患者的卒(Zu)中預(yù)防 CHADS2評分 1年卒中率（）CHADS2評分風(fēng)險分層用藥策略2高危OAC1中危OACASA0低危無需治療心房顫動抗凝治療中國專家共識（2012）Gage. JAMA 2001: 2864第四十三頁，共八十八頁。CHA2DS2-VASc 取代(Dai) CHADS2；2分者推薦OAC Camm AJ et al.Europace 2010;12:13601420; Eur Heart J 2012;33:27192747 .Lip G . Et al。Chest 20

22、10;137:263272.*心肌梗死病史，外周動脈疾病，主動脈斑(Ban)塊危險因素積分充血性心力衰竭/左室功能不全1高血壓1年齡 75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病*1年齡65-74歲1性別（如：女性）1最大積分9總積分% 風(fēng)險00.7812.0123.7135.9249.27515.26619.74721.50822.38年度血栓栓塞風(fēng)險（三）、房顫患者的卒中預(yù)防 被認(rèn)為并有利于鑒別真正低?；颊叩谒氖捻?，共八十八頁。CHADS2及CHA2DS2_VASc評分以外的其他高危因素左心房(Fang)、左心耳血栓左心房擴(kuò)大高密度自發(fā)聲學(xué)顯影左心耳峰值血流速度下降（20cm/s）左

23、心室收縮功能障礙復(fù)雜的主動脈弓斑塊（三）、房(Fang)顫患者的卒中預(yù)防 A、房顫患者卒中風(fēng)險常用危險分層工具 第四十五頁，共八十八頁。B、房顫患者抗栓治療常用出(Chu)血評分：HASBLED （三）、房顫(Chan)患者的卒中預(yù)防 高出血風(fēng)險 (積分 3)，需要嚴(yán)密觀察和隨訪， 但并不表明不能使用OAC 危險因素積分H高血壓*1A腎功能及肝功能異常（各 1 分）1 或 2S卒中1B出血1LINR 值不穩(wěn)定1E高齡（年齡 65歲 ）1D藥物或飲酒（各 1 分）1最大積分9總積分大出血01.1311.0221.8833.7448.70512.50年風(fēng)險/ 100人 /年H：不能控制SBP160

24、mmHg；A：異常肝功：慢性肝?。ǜ斡不┠懠t素升高2倍，谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶大于3倍，異常腎功能：慢性透析、腎移植、血肌酐200mmol/l；S:卒中病史：特別是腔隙性梗死； L：INR超出靶值60%；D：藥物：合并使用抗血小板藥物、非甾體抗炎、皮質(zhì)激素等Chest. 2010;138:1093-1100.第四十六頁，共八十八頁。（三）、房顫患者的卒中預(yù)(Yu)防 2、房顫患者卒中預(yù)防的經(jīng)典研究：華法(Fa)林及阿司匹林 1) Age Ageing, 2007; 36: 151156; 2)Lancet 2007; 370: 493503. Hart et al. Ann Inter

25、n Med 1999;131:492501*第四十七頁，共八十八頁。Ogilvie.IM,et al. Thromb Haemost，2011 Jul;106(1):34-44. 研究薈萃分析：抗凝治療(Liao)較抗血小板治療(Liao)顯著降低卒中發(fā)生率真實世界：抗血小板治療較未治療并未顯著降低卒中發(fā)生率（三(San)）、房顫患者的卒中預(yù)防 2、房顫患者卒中預(yù)防的經(jīng)典研究：華法林及阿司匹林 第四十八頁，共八十八頁。基于經(jīng)典證據(jù)的(De)AF患者卒中分層預(yù)防策略 CHADS評分危險等級卒中發(fā)生率治療推薦（依據(jù)危險分層）0低1.9(1.2-3.0) %/y阿司匹林1低中2.8(2.0-3.8)

26、%/y華法林INR2-3 或阿司匹林 2*中4.0(3.1-5.1)%/y華法林INR2-3 3高5.9(4.6-7.3)%/y華法林INR2-3華法林INR2-34極高8%/y所有具有既往卒中TIA的非瓣膜性房顫患者均為高?；颊卟?yīng)給予抗凝治療；CHADS表僅用于一級預(yù)防。綜合患者意愿、出血風(fēng)險和抗凝檢測條件決定。對1分者，1年NNT為100，必需很好的檢測INR才能獲益。CHADS2評分及抗(Kang)栓藥物選擇經(jīng)典華法林的重要地位！不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC，無條件行INR監(jiān)測的AF患者：才考慮阿斯匹林 第四十九頁，共八十八頁。（三）、房顫(Chan)患者的卒中預(yù)防 華法林

27、的局限性 INR 難以控制(Zhi)的原因必須通過監(jiān)測INR來調(diào)整劑量 抗凝效果不可預(yù)測性 病人間，同一個體之間差異化 與藥物、食物、酒精的相互間反應(yīng)大 病人依從性差，生活方式受限 40%的時間在INR靶目標(biāo)之外 結(jié)果：許多患者抗凝不足 注冊研究：高危者抗凝不足，低 危者抗凝過度。Ansell et al. Chest 2008; Ansell et al. J Thromb Thrombolysis 2007; Geerts et al. Chest 2008; Kearon et al. 2008; Kimmel et al. Arch Intern Med 2007; Singer et

28、 al. Chest 2008；Kakkar AK et al. PLoS ONE 2013;8:e63479.出血風(fēng)險，禁忌癥多治療窗口窄頻繁驗血藥代動力學(xué)不可預(yù)測依從性藥物與藥物之間的相互作用食物與藥物之間的相互作用與中藥/補充維生素之間的相互作用第五十頁，共八十八頁。不同種族人群使用華法林進(jìn)行抗(Kang)凝治療存在差異歐美人群華法林起始劑量(Liang)不同中華心血管病雜志.2013,41(3):177-178心肺血管病雜志.2012,31(4):496-498Hori M, et al. Stroke. 2013;44(7):1891-6.達(dá)到目標(biāo)INR時的劑量不同23mg5mg中國

29、人群中國人群達(dá)到目標(biāo)INR時的華法林劑量低于歐美人群亞洲患者的平均治療窗內(nèi)時間低于非亞洲患者(INR23:54.5%vs.66.2%)與非亞洲患者(19.8%)相比，亞洲患者(35.4%)更容易發(fā)生抗凝不足（INR2）INR: 國際標(biāo)準(zhǔn)化比率第五十一頁，共八十八頁。52有卒中風(fēng)險的房顫(Chan)患者抗凝應(yīng)用不足40%-50%未(Wei)接受 華法林治療1,4,520%-30% 應(yīng)用 ASA治療1,4,510%-25% 未治療1,4,550% 患者 INR控制在適當(dāng)?shù)姆秶?,730% 患者1年內(nèi)停止華法林治療 8Nieuwlaat R et al. Eur Heart J. 2006;27:3

30、018.3026.Lip GYH et al. Chest. 2009;137:263-272.Fuster V et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:e149-e246.Steg PG et al. Presented at the European Society of Cardiology Congress 2010. August 28 to September 1, 2010. Stockholm, Sweden.Waldo AL et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46(9):1729-1736.Baker WL et al.

31、 J Manag Care Pharm. 2009;15:244-252.Armaganijan L et al. Adv Ther. 2009;26:1058-1071.Gallagher AM et al. J Thromb Haemost. 2008;6:1500-1506. 35%1,2CHADS2=1ASA or 華法林320%1,2CHADS2=0ASA or不治療345%1,2CHADS22華法林3歐美數(shù)據(jù)顯示：近一半華法林適合的患者接受阿司匹林或不接受抗栓治療在接受華法林治療的患者中，許多患者INR未在合適范圍導(dǎo)致治療不佳或停止治療50%-60%接受華法林治療1,4,5第五十二

32、頁，共八十八頁。中國華法林治療房顫患者的(De)INR控制更差Oldgren J, et al. Circulation. 2014 Jan 24. Epub ahead of printRE-LY AF全球注冊研究，于2008年9月至2011年4月間，在全球46個國家164個中心納入了15400例急診心房顫動患者。結(jié)果(Guo)顯示，中國房顫患者INR 3.0=14.1%Global INR2.0-3.0=50.3%Global INR3.0INR 2.0-3.0INR2.036%第五十三頁，共八十八頁。Mantovani L et al. Circulation 2012;126:A183

33、57. （定(Ding)義為 ：小于 INR 2-3 目標(biāo)范圍內(nèi)測量值的 60%）INR 控制不(Bu)佳 = 臨床療效不佳孫藝紅. 2013年.第23屆長城國際心臟病學(xué)會議GARFIELD研究中國患者的VKA使用率低于亞洲和歐洲平均水平第五十四頁，共八十八頁。真實世界(Jie)中預(yù)防房顫卒中抗凝治療現(xiàn)狀RELY-AF注冊中國人群分析第五十五頁，共八十八頁。RE-LY AF注冊研究全球不同地區(qū)房顫患者1年卒中發(fā)(Fa)生率非校正卒中發(fā)(Fa)生率校正卒中發(fā)生率（以年齡，既往卒中/TIA，心衰，高血壓和糖尿病校正） 未用抗凝藥使用情況校正第五十六頁，共八十八頁。3、ACTIVE系列研究對房(Fa

34、ng)顫卒中預(yù)防臨床實踐的影響 ACTIVE-I厄貝沙坦 vs. 安慰劑ACTIVE-AASA+氯吡格雷 vs. ASAACTIVE-WASA+氯吡格雷 vs. OAC有記錄的AF+1個危險因素PROBE研究設(shè)(She)計雙盲安慰劑對照 雙盲安慰劑對照 大型國際多中心研究（三）、房顫患者的卒中預(yù)防 加用厄倍沙坦額外獲益？主要終點無差異， 顱內(nèi)出血減少阿司匹林+氯吡格雷是否可替代華法令？No！ ASAClo 代替ASA？Maybe！ 第五十七頁，共八十八頁。主要終點為卒中、全身性栓塞、MI或血管性死(Si)亡Lancet, 2006,367:1903-1912.ACTIVE-W試驗證實在心房顫動

35、患者中，華法林（INR 2.03.0）對預(yù)防卒中方面的療效優(yōu)于氯吡格雷75 mg聯(lián)合阿司匹林；兩組大出血風(fēng)險(Xian)一致！ 第五十八頁，共八十八頁。59III期(Qi)、多中心、多國、平行組、隨機(jī)對照試驗，評價氯吡格雷 +乙酰水楊酸預(yù)防心房纖顫患者血管事件的作用，及厄貝沙坦析因分析Clo+ASA n=3772ASA n=3782事件數(shù)年風(fēng)險/100事件數(shù)年風(fēng)險/100缺血性卒中2351.93432.8不明分類410.3510.4致命性出血420.3270.2任何顱內(nèi)出血540.4290.2小計3722.94503.69.86%11.90%每1000個病人減少缺血或不明分類卒中31每1000

36、個病人增加致命出血或任何顱內(nèi)出血風(fēng)險11將致命出(Chu)血和顱內(nèi)出(Chu)血作為風(fēng)險因素，而將非出(Chu)血性卒中作為效益徐安定，中國腦血管病雜志，2010,7（5）：228-23ACTIVEA：雙聯(lián)抗血小板明顯減少卒中，但增加大出血，包括顱內(nèi)出血。其凈效益按照主要終點+大出血計算無差異。 第五十九頁，共八十八頁。低危(一級預(yù)防) ：ASA 高危(部分一級及二級預(yù)防人群)OAC，INR 2-3不建議ASA+氯吡格雷代替OAC （ACTIVE-W）不能耐受OAC、OAC禁忌(Ji)、不接受OAC、無條件行INR監(jiān)測的AF：ASA在充分考慮栓塞風(fēng)險/出血風(fēng)險基礎(chǔ)上，可考慮氯吡格雷+阿司匹林

37、代替 阿司匹林單用，并采取減少(Shao)嚴(yán)重出血風(fēng)險的措施，如加用厄倍沙坦，保護(hù)胃粘膜等 徐安定，中國腦血管病雜志，2010,7（5）：228-23Stroke. 2011;42(2):517-84；Stroke. 2011;42(1):227-76，Stroke. 2014 May 1. Epub ahead of print沒有改變沒有改變III，B新增推薦改 變ASA：Class I; Level AAHA一級預(yù)防指南：基本同左意見，II b，BAHA二級預(yù)防指南：上述III，B推薦 ACTIVE研究對現(xiàn)有指南推薦的影響或不治療第六十頁，共八十八頁。4、新型口服抗凝(Ning)劑 （三

38、）、房顫患者的卒中預(yù)(Yu)防 61Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41DabigatranApixabanRivaroxabanEdoxaban(DU-176b)Betrixaban(PRT054021)TargetIIa (thrombin)XaXaXaXaHrs to Cmax21-32-41-2NRCYP Met

39、abolismNone15%32%NRNoneHalf-LifeDosing12-14hTwice daily8-15hTwice daily9-13hOnce daily8-10hOnce daily19-20hRenal Elimination80%40%33%35%5%CYP = cytochrome P450; NR = not reported NVOC概述及藥代優(yōu)點第六十一頁，共八十八頁。需(Xu)要常規(guī)抗凝監(jiān)測抗(Kang)凝效果不可預(yù)測狹窄的治療窗（INR 范圍2.0-3.0）緩慢起效/失效藥物-食物相互作用藥物-藥物相互作用華法林抵抗頻繁的劑量調(diào)整傳統(tǒng)的口服抗凝藥華法林 穩(wěn)定

40、、可預(yù)測的抗凝效果不受治療窗限制起效迅速無需常規(guī)抗凝監(jiān)測無食物相互作用藥物相互作用少特異性阻斷凝血途徑新型口服抗凝藥 （三）、房顫患者的卒中預(yù)防 第六十二頁，共八十八頁。Circulation. 2010;121:1523-1532Annu Rev Pharmacol Toxicol.2012,52:79-99凝血塊IX因子X因子VII因子活化X因子活化II因子（凝血酶）II因子（凝血酶原）纖維蛋白原纖維蛋白抗IIa藥物： 達(dá)比加群活化的IX因子活化的VII因子抗Xa藥物： 阿哌沙班 利伐沙班 依度沙班華法林作用靶點肝素/低分子肝素作用靶點抗凝藥物(Wu)治療靶點NOAC：單一靶點(Dian)

41、，拮抗劑研發(fā)中肝素華法林：多靶點，有拮抗劑第六十三頁，共八十八頁。4、新型口(Kou)服抗凝劑 （三）、房顫患(Huan)者的卒中預(yù)防 NOAC預(yù)防AF患者卒中臨床研究64Documented AF + risk factor(s) for StrokeSuitable for Warfarin?RELY研究: 達(dá)比加群 ROCKET-AF研究: 利伐沙班 ARISTOTLE研究: 阿哌沙班 ENGAGE: EdoxabanAVERROES研究:阿哌沙班 Vs ASA的雙盲RCTNo！Yes第六十四頁，共八十八頁。AVERROES 試驗主(Zhu)要療效終點：阿哌沙班預(yù)防卒中和非卒中栓塞 明顯

42、 優(yōu)于阿司匹林，安全性一致！The New England journal of medicine. 2011;364:806-8171.6%3.7%（三）、房顫患者的(De)卒中預(yù)防 兩組安全性一致！鑒于阿哌沙班的優(yōu)效性，研究提前終止！全球36個國家522 中心阿哌沙班, 5.0 mg BID (部分患者2.5 mg，bid）n=2808阿司匹林, 81-324 mg QD n=2791第六十五頁，共八十八頁。AVERROES 試驗 二級預(yù)防人群亞(Ya)組分析阿哌沙班預(yù)防卒中和非卒中栓塞 明顯 優(yōu)于阿司匹林，安全性一致?。ㄈ⒎款?Chan)患者的卒中預(yù)防 主要終點：二級預(yù)防對象效益更為

43、突出！Lawrence J, et al. ancet Neurol. 2012 Mar;11(3):225-31.第六十六頁，共八十八頁。AVERROES 試驗 二級預(yù)防人群亞組分析阿哌沙班預(yù)防卒中和非卒中栓塞 明顯 優(yōu)于阿司匹林，安(An)全性一致?。ㄈ?、房(Fang)顫患者的卒中預(yù)防 無卒中或TIA病史 伴卒中/TIA病史 大出血風(fēng)險均不增加Lawrence J, et al. ancet Neurol. 2012 Mar;11(3):225-31.第六十七頁，共八十八頁。4、新型(Xing)口服抗凝劑 （三）、房顫患(Huan)者的卒中預(yù)防 NOAC預(yù)防AF患者卒中臨床研究68Doc

44、umented AF + risk factor(s) for StrokeSuitable for Warfarin?RELY研究: 達(dá)比加群 ROCKET-AF研究: 利伐沙班 ARISTOTLE研究: 阿哌沙班 ENGAGE: EdoxabanAVERROES研究:阿哌沙班 Vs ASA的雙盲RCTNo！Yes第六十八頁，共八十八頁。AF患者NOAC 與 華(Hua)法林 (INR 2.0-3.0) 比較的RCT RELYROCKETARISTOTLEENGAGE-AFSample sizeNewtreatment18,113Dabigatran110mg BID& 150mg BID1

45、4,266Rivaroxaban20mg QD18,201Apixaban5mg BID20,500Edoxaban30mg QD& 60mg QDDesignCHADS2PrimaryoutcomeSafetyoutcomeNon-inferiorityPROBE 1Stroke orsystemicembolismPrimary: MajorBleedingNon-inferiorityDouble-blind 2Stroke orsystemicembolismPrimary: MajorBleedingNon-inferiorityDouble-blind 1Stroke orsyst

46、emicembolismPrimary: MajorBleedingNon-inferiorityDouble-blind 2Stroke orsystemicembolismPrimary: MajorBleedingConnolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011;ENGAGE- AF Study Investigators. AHJ 2010J Am Coll Cardiol.2012 Apr 17;59(16):1413-25.第六十九頁，共八十八頁。綜合效益(Yi)更突出，出血

47、更少！J Am Coll Cardiol.2012 Apr 17;59(16):1413-25. Stroke or Systemic EmbolismHazard ratios and 95% confidence intervals of the primary outcome in the 3 pivotal trials comparing new oral anticoagulants with warfarin in nonvalvular atrial fibrillation (14,18,20). B.I.D. twice daily; CI confidence inter

48、val; HR hazard ratio; Q.D. once daily.Major Bleeding第七十頁，共八十八頁。71Dabigatran 150 mg BID.Dabigatran 110 mg BIDRivaroxaban 20 mg QD.Abixaban 5 mg BID.出血性卒中顯著下(Xia)降120.1Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011 出血性(Xing)卒中 缺血卒中或不明原因卒中 顱內(nèi)出血 全因死亡綜合效益更突出，出血更少！第七十一頁，共八十

49、八頁。72二(Er)級預(yù)防亞組分析顯示同樣效益風(fēng)險比Lancet NeurologyPublished Online Nov 8, 2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70274-XLancet NeurologyPublished Online，March 7, 2012DOI:10.1016/S1474-4422(12)70042-X達(dá)比加(Jia)群阿哌沙班利伐沙班Presented by: J Donald Easton, ISC , 2012, New Orleans第七十二頁，共八十八頁。Gomez-Outes A, et al. Thrombosis. 2

50、013; 640723. Epub 2013 Dec 22.新(Xin)型口服抗凝藥可降低既往卒中房顫患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險所有卒中和全身性栓塞卒中亞組新型抗凝藥事件 總患者數(shù)權(quán)重華法林事件 總患者數(shù)風(fēng)險比M-H, 隨機(jī)效應(yīng)，95% CI風(fēng)險比M-H, 隨機(jī)效應(yīng)，95% CIAF患者NOAC與華法林(INR 2.0-3.0)比(Bi)較的RCT 第七十三頁，共八十八頁。Gomez-Outes A, et al. Thrombosis. 2013; 640723. Epub 2013 Dec 22.新型口服抗凝藥可降(Jiang)低既往卒中房顫患者的出血風(fēng)險顱內(nèi)出血大出血卒中亞組新型抗凝藥事件 總患者數(shù)

51、權(quán)重華法林事件 總患者數(shù)風(fēng)險比M-H, 隨機(jī)效應(yīng)，95% CI風(fēng)險比M-H, 隨機(jī)效應(yīng)，95% CIAF患者NOAC與華法林(INR 2.0-3.0)比較(Jiao)的RCT 第七十四頁，共八十八頁。4項RCT研究中，亞洲人群(Qun)對比非亞洲人群(Qun)，獲益更顯著Lip GYH, et al. Int J Cardiol 2015, 180: 246-254%第七十五頁，共八十八頁。4項RCT研究中，亞洲(Zhou)人群對比非亞洲(Zhou)人群，安全性更好Lip GYH, et al. Int J Cardiol 2015, 180: 246-254%第七十六頁，共八十八頁。5、關(guān)于

52、AF患者抗凝的指南共識推(Tui)薦 （三）、房顫患者的卒中(Zhong)預(yù)防 伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推薦長期口服抗凝劑治療（I級推薦，A級證據(jù)）。抗凝劑可選擇華法林（I級推薦，A級證據(jù)）或NOAC（達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，I級推薦，B級證據(jù)）。NOAC的療效不劣于或優(yōu)于華法林，安全性更高。伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服華法林過程中，應(yīng)定期監(jiān)測INR并調(diào)整其劑量，INR靶目標(biāo)值為2.03.0（I，A）。對口服抗凝劑有禁忌、不依從或無條件使用者，推薦使用抗血小板治療（I級推薦，A級證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的療效優(yōu)于單用阿司匹林，但增加大出血風(fēng)險，有一定的凈效益（II級推薦

53、，B級證據(jù)）。綜合中國指南共識 2014第七十七頁，共八十八頁。5、關(guān)于AF患者(Zhe)抗凝的指南共識推薦 （三）、房顫患者的卒中(Zhong)預(yù)防 歐洲指南（美國基本一致） Camm AJ , et al。Eur Heart J 2012;33:27192747.房顫瓣膜性房顫65 單純 AF （包括女性）CHA2DS2-VASc0口服抗凝藥NOAC無需抗凝治療VKA1 2出血風(fēng)險（HAS-BLED評分）；病人的經(jīng)濟(jì)和意愿I A 建議IIa A 建議YesNoYesNo第七十八頁，共八十八頁。5、關(guān)于AF患者抗凝的指(Zhi)南共識推薦 （三）、房顫患者的卒中(Zhong)預(yù)防 歐美指南綜

54、合性意見 評分為0分為低危人群，1-2分者屬于中危人群，評分3分時提示患者出血風(fēng)險增高HAS-BLED 用來確定出血風(fēng)險，增加改善風(fēng)險因素的意識(例如：血壓、不穩(wěn)定的INR和伴隨藥物)不應(yīng)將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證當(dāng)評分增高時，應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險的評估，制定適應(yīng)的抗凝措施在使用新型抗凝藥時，若HAS-BLED評分3分，應(yīng)使用低劑量：達(dá)比加群110mg bid（IIaB），利伐沙班10-15mg qd（IIaC）正確使用HAS-BLED評分第七十九頁，共八十八頁。左心耳封堵(Du) Vs 華法林：誰更加優(yōu)越？JAMA. 2014 Nov 19;312(19):1988-98.

55、Percutaneous Left Atrial Appendage Closure vs Warfarin for Atrial FibrillationA Randomized Clinical Trial左心耳封堵（463) Vs 華法林 (244; INR 2-3). 隨訪： 3.8 (1.7) years 主要終點：卒中、全身栓塞和血管無(Wu)法解釋死亡 PROTECT AF（三）、房顫患者的卒中預(yù)防 6. 其他 第八十頁，共八十八頁。左心耳封堵 Vs 華法(Fa)林：誰更加優(yōu)越？1）需要更多研究進(jìn)一步證實！2）Vs 新型(Xing)OAC？3）值得高度關(guān)注！ （三）、房顫患者的卒中預(yù)防 6. 其他 第八十一頁，共八十八頁。（三）、房顫患者的卒中預(yù)防 6. 其(Qi)他 注意心臟情況的整體干預(yù)，包括心室率的控制部分患者可能具有潛在的復(fù)律指針（包括電復(fù)律和藥物復(fù)律），必要時應(yīng)征詢心內(nèi)?？埔庖姡ㄌ貏e是陣發(fā)性AF或新發(fā)AF患者） 使用OAC或NOAC注意：控HAS-BLED中的可控因素：高血壓，合并藥物和食物注意肝、腎功能對藥物及劑量的影響建立(Li)OAC、NOAC相