心內(nèi)科湘衛(wèi)教學(xué)心臟瓣膜病課件

1、內(nèi)科學(xué) 心臟瓣膜病（Valvular Heart Disease）傅澤豐 桃江縣人民醫(yī)院學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：二尖瓣和主動脈瓣病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法熟悉：二尖瓣和主動脈瓣病變的病因、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則了解：二尖瓣和主動脈瓣手術(shù)適應(yīng)證、瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展內(nèi)容提要概述病因和病理病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療概 述第一節(jié) 二尖瓣狹窄（Mitral Stenosis）病 因病 理根據(jù)病變程度與性質(zhì)分為兩種類型隔膜型：二尖瓣交界處粘連，病變較輕漏斗型：瓣葉明顯纖維化、鈣化，腱索和乳頭肌粘連、攣縮、融合，使瓣膜僵硬而呈漏斗狀病理生理正常二尖瓣口面積 46 cm2 輕

2、度狹窄：瓣口面積 2 cm2中度狹窄：瓣口面積 1.5 cm2重度狹窄：瓣口面積 1cm2記憶法2.01.51病理生理根據(jù)狹窄程度及代償狀態(tài)，分為三期左心房代償期病理生理左心房失代償期病理生理右心衰竭期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二尖瓣面容右心衰竭體征 左胸骨旁抬舉樣搏動頸靜脈怒張下肢水腫、胸腔積液心音改變心尖區(qū)S1亢進(jìn)P2亢進(jìn)、分裂肺動脈高壓開瓣音瓣膜彈性及活動性好二尖瓣面容臨床表現(xiàn)心臟雜音 心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)的隆隆樣雜音遞減型、局限左側(cè)臥位明顯，運(yùn)動或用力呼氣可使其增強(qiáng)常伴舒張期震顫心臟聽診臨床表現(xiàn)心臟雜音 Graham Steell雜音：當(dāng)肺動脈擴(kuò)張引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，于胸骨左緣第二肋間

3、可聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查左心房擴(kuò)大或雙房增大影心影如梨狀，稱為“二尖瓣型心”二尖瓣鈣化肺靜脈壓的增高，導(dǎo)致間質(zhì)組織液體滲漏。小葉間液體聚集在基部產(chǎn)生線性條紋，延伸至胸膜，稱為Kerley B線實(shí)驗(yàn)室檢查左房正前位心臟呈梨形左房擴(kuò)大右室擴(kuò)大肺動脈段突出主動脈結(jié)縮小肺淤血二尖瓣狹窄X線片實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖二尖瓣型波 房顫右心室肥厚 二尖瓣狹窄心電圖超聲心動圖實(shí)驗(yàn)室檢查胸骨旁長軸左房增大二尖瓣開放受限二尖瓣前葉呈 “圓頂樣改變” 實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動圖胸骨旁短軸 二尖瓣口狹窄 呈“魚嘴樣”超聲心動圖 超聲心動圖實(shí)驗(yàn)室檢查二尖瓣狹窄M型超聲，瓣葉運(yùn)動呈城墻樣改變超聲心動圖可進(jìn)一步明確診斷

4、心尖區(qū)有舒張期隆隆樣雜音伴左房增大診 斷勞力性氣促、心悸、咳嗽、咯血等癥狀 經(jīng)二尖瓣口血流增加左心房黏液瘤 ：舒張期雜音隨體位改變Austin-Flint 雜音：見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全心尖區(qū)舒張期雜音尚見于以下疾病鑒別診斷Austin-Flint雜音嚴(yán)重AI患者心室舒張期時(shí)，從主動脈回流的血沖擊二尖瓣前葉形成二尖瓣相對狹窄Austin-Flint雜音聽診Austin-Flint雜音Austin-Flint雜音聽診心房顫動急性肺水腫栓塞肺部感染右心衰感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥內(nèi)科治療治 療介入治療經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 適用于單純的二尖瓣狹窄患者或中重度患者二尖瓣無鈣化且活動度較好且無血栓形成的患者治

5、 療經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)治 療手術(shù)治療二尖瓣分離術(shù)：閉式分離術(shù)； 直式分離術(shù)人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證 MS合并MI者嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形人工瓣膜置換術(shù)第二節(jié) 二尖瓣關(guān)閉不全（Mitral Insufficiency）病因和病理瓣膜乳頭肌二尖瓣環(huán)心肌病因和病理二尖瓣解剖病理生理急性 慢性（通過Frank-Starling機(jī)制代償）病理生理臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)體征典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音前腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性前葉關(guān)閉不全：左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo)后葉關(guān)閉不全：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期

6、喀喇音臨床表現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全心臟聽診123心電圖超聲心動圖線嚴(yán)重者左房左室擴(kuò)大，左房可壓迫食管可見左房增大伴房顫及左室肥厚、勞損有助區(qū)分不同病因，評價(jià)左室功能實(shí)驗(yàn)室檢查二尖瓣關(guān)閉不全的X線征象：可見左房增大、左室增大，食管下端受壓實(shí)驗(yàn)室檢查二尖瓣關(guān)閉不全X線征象ECGECG Evidence of L. Ventricular Hypertrophy（Large S in V1，Large R in V4）and Minor Atrial Abnormality（Broad P）實(shí)驗(yàn)室檢查二尖瓣關(guān)閉不全心電圖彩色多普勒超聲左房內(nèi)探及收縮期反流束二尖瓣病變左室擴(kuò)大局部室壁運(yùn)動異常實(shí)驗(yàn)室檢查二尖瓣

7、關(guān)閉不全彩色多普勒診 斷 X線提示心影不大而肺淤血明顯 超聲心動圖可確診 心尖區(qū)典型收縮期雜音鑒別診斷 心衰急性者早期出現(xiàn)，慢性者出現(xiàn)較晚 房顫見于3/4慢性患者 感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄多見 栓塞較少見并發(fā)癥內(nèi)科治療基本與二尖瓣狹窄相同外科治療二尖瓣修補(bǔ)術(shù)：適用于輕度患者二尖瓣置換術(shù)：適用于瓣膜損壞嚴(yán)重者治 療第三節(jié) 主動脈瓣狹窄（Aortic Stenosis）病因和病理風(fēng)濕性：瓣葉的粘連和融合先天性：年齡相關(guān)的異常；單瓣，雙瓣或三瓣畸形鈣化/退行性變：受損或正常瓣膜的鈣化；可能代表機(jī)體對瓣膜上抗原的免疫反應(yīng)病理生理當(dāng)瓣口面積減少至正常1/3之前，血流動力學(xué)變化不明顯臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)

8、體征心電圖 X線檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查QRS波群電壓增高伴ST-T改變左室肥厚及左房增大主動脈瓣狹窄X線片彩色多普勒血流顯像示收縮期主動脈瓣狹窄時(shí)，瓣上呈花色鑲嵌血流超聲心動圖 實(shí)驗(yàn)室檢查二維超聲心動圖示主動脈瓣狹窄診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)主要是收縮期雜音和Echo/Doppler合并二尖瓣損害，考慮風(fēng)濕性青少年：單瓣畸形，65y：雙瓣畸形70y：退行性變或鈣化鑒別其他瓣上或瓣下主動脈狹窄肥厚梗阻性心肌病并發(fā)癥心律失常：10%可發(fā)生房顫、竇性心律失常心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者感染性心內(nèi)膜炎：不常見體循環(huán)栓塞：少見心力衰竭：50%70%患者死于充血性心力衰竭內(nèi)科治療輕度患者無需治療定期復(fù)查，中、

9、重度患者避免劇烈體力活動出現(xiàn)房顫，應(yīng)盡早電復(fù)律出現(xiàn)癥狀，盡早手術(shù)治 療外科治療人工瓣膜置換術(shù)直視下主動脈瓣分離術(shù)經(jīng)皮主動脈瓣球囊成形術(shù)經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)狹窄主動脈瓣導(dǎo)引鋼絲球囊瓣膜成形導(dǎo)管治 療主動脈瓣狹窄外科治療第四節(jié) 主動脈瓣關(guān)閉不全（Aortic Incompetence）病因和病理病理生理左心室容量負(fù)荷 左心室舒張壓 肺淤血 肺水腫 左心房壓 舒張期血流由主動脈反流入左心室 急性主動脈瓣關(guān)閉不全 病理生理左心室收縮功能降低 左心衰竭 主動脈瓣反流 左心室舒張末容量 左心室心搏量 左心室擴(kuò)張 慢性主動脈瓣關(guān)閉不全 急性 輕者可無癥狀重者出現(xiàn)急性左心衰 慢性可多年無癥狀心悸，頭部強(qiáng)烈搏動感

10、胸痛，體位性頭暈晚期左心衰臨床表現(xiàn)癥狀體征 臨床表現(xiàn)聽診主動脈瓣關(guān)閉不全雜音主動脈瓣關(guān)閉不全X線檢查 “主動脈瓣型心” 主動脈結(jié)較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個(gè)心臟狀似靴形實(shí)驗(yàn)室檢查主動脈瓣型心超聲心動圖 脈沖式和彩色多普勒血流顯像顯示主動脈瓣心室側(cè)探及舒張期反流束實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖急性者常見竇性心動過速、非特異性ST-T改變慢性者常見左心室肥厚勞損主動脈造影診斷主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音周圍血管征超聲心動圖鑒別診斷Graham-Stell雜音 Austin-Flint雜音診斷和鑒別診斷并發(fā)癥 感染性心內(nèi)膜炎 室性心律失常 心力衰竭治 療急性主動脈瓣關(guān)閉不全外科治療：根本措施 內(nèi)科治療：術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施目的：降低肺靜脈壓，增加前向心排出量，改善肺淤血治 療慢性主動脈瓣關(guān)閉不全 治 療慢性主動脈瓣關(guān)閉不全 第五節(jié) 多瓣膜病 （Multivalvular Heart Disease） 一種疾病同時(shí)損害幾個(gè)瓣膜 一瓣損害相繼引起近端瓣膜功能受累 不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害病 因