外科學教學課件胸部損傷

1、外科學 SURGERY胸部損傷概論解剖胸 廓呼吸Normal maleNormal female肺 窗縱隔窗胸部損傷分類暴力性質鈍性傷穿透傷外界交通開放傷閉合傷 胸部損傷的特點病情急時間短病情重致死性高迅速進行傷情初步判斷簡要病史 了解受傷經(jīng)過、暴力大小、作用過程和損傷機制，有助于對傷員最易受傷的部位作出初步判斷。直接暴力如火器、刃器、鈍器、飛濺物、擠壓等。外力作用的部位即為可能受傷的部位，是檢查的重點。直接暴力導致的胸部損傷機制較明確。穿透胸壁的開放性損傷診斷也較容易。高處墜落傷、交通事故等所致的損傷屬減速傷，此種暴力損傷機制復雜，受傷的部位除外力直接作用的部位外，身體的其它部位、內臟器官的

2、損傷可能是慣力、剪力、旋轉力共同作用的結果。在車禍現(xiàn)場，通常表面上見到駕駛員雙下肢骨折，但事實上，更為致命的是方向盤擠壓所引起的鈍性心臟損傷和經(jīng)常合并的胰十二指腸損傷。這類傷員往往受傷部位多、傷情復雜、易于漏診。體格檢查重點 關注生命體征的情況， 發(fā)現(xiàn)有無呼吸困難、缺O(jiān)2、窒息、反常呼吸、 心臟壓塞、休克、外出血、體腔開放、臟器脫出等。胸部損傷導致的危機問題急性呼吸困難急性循環(huán)障礙（失血性低血壓、心臟損傷、休克）急性呼吸循環(huán)衰竭急性呼吸困難的病因呼吸道阻塞：如血液/塊、異物、嘔吐物、分泌物等；胸腔大量積氣積液，如氣胸特別是開放性和張力性氣胸、血胸等引起大面積肺受壓或肺不張；氣管支氣管破裂，合并

3、嚴重的縱隔皮下氣腫和肺不張；連枷胸特別是大面積或多處胸壁軟化者，不能完成正常呼吸動作；嚴重肺挫傷和創(chuàng)傷性濕肺，引起肺通氣/換氣嚴重障礙；心包壓塞、休克等循環(huán)障礙導致全身組織缺氧。急性呼吸困難的急救環(huán)甲膜或氣管切開術 胸傷合并頭頸部、顏面部外傷者，咽喉部可 因異物、血塊、分泌物阻塞或喉頭水腫等致上呼吸道阻塞， 病人發(fā)生嚴重呼吸困難，此為搶救各種原因所致上呼吸道阻塞最有效的辦法。氣管插管 是有效吸除呼吸道內各種阻塞物、建立和保持呼吸道通暢最有效的辦法，連接手工皮囊和隨車簡易呼吸機，也為呼吸衰竭的病人進行呼吸機治療提供條件。胸腔穿刺和胸腔引流 是治療各種氣胸、血胸和胸腔積液所致大面積肺壓縮最有效的方

4、法。低血壓和休克的急救建立有效靜脈通道 輸液（血），選擇性使用血管活動藥物和呼吸興奮劑，腎上皮質激素，堿性藥物等。查找病因 建立靜脈通道基礎上查找循環(huán)血量不足的原因。找到受傷部位，胸穿、腹穿是現(xiàn)場簡單有效的方法，穿刺陰性并不意味著沒有大量出血。如胸內大出血危及生命，在事故現(xiàn)場可以進行胸血自體回輸贏得搶救時間。心電監(jiān)護 了解心電活動情況，若出現(xiàn)心室撲動或纖顫，應立即電擊除顫,同時作胸外心臟按壓。若發(fā)生心臟停跳，應果斷開胸行心臟按壓或者電擊除顫，有大出血者采取臨時止血措施。同時采用腦保護和腦復蘇。緊急處理胸部損傷院前急救處理基本生命支持維持呼吸通暢、給氧、控制出血、補充血容量、鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、

5、保護脊柱（尤其是頸椎），迅速轉運。特殊急救處理張力性氣胸放置單向活瓣的胸腔穿刺針或胸腔閉式引流；開放性氣胸包扎和封閉胸部吸吮傷口，有條件行上述處理；連枷胸有呼吸困難者，予以人工輔助呼吸。院內急診處理診治快速致命性胸傷，排查潛在致命胸傷掌握手術適應癥，把握開胸時機 急診開胸探查的指征:（1）胸腔進行性出血。（2）心臟大血管損傷。（3）嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷。（4）食管破裂。（5）胸腹聯(lián)合傷。（6）胸壁大塊缺損。（7）胸內存留較大異物。胸部損傷的急診室處理總結:幾種嚴重胸部損傷肋骨骨折氣胸血胸肺、支氣管和器官損傷心臟與大血管損傷膈肌損傷胸部穿透性銳器肋骨骨折胸部閉合傷時的骨折類型1在著力點處

6、：2胸腔受前后壓力壓迫時；3受到來自側方的力壓迫時；4受左右交錯的壓力壓迫時；易發(fā)部根多處肋骨骨折連枷胸 胸壁軟化（1） 吸氣時 （2） 呼氣時診斷外傷史癥狀胸痛，呼吸困難等體征畸形，局部壓痛胸廓擠壓痛，骨擦感血氣胸，連枷胸等輔查Xray損傷機制致傷暴力較大，病人發(fā)生多根多處肋骨骨折，胸壁軟化。吸氣時軟化胸壁因胸內壓降低而下陷，呼氣時又因胸內壓升高而外突。軟化的胸壁在呼吸活動中運動方向與正常胸壁相反，同時合并肺挫傷、血胸、氣胸等而引發(fā)的一系列的病理生理變化。連枷胸與反常呼吸急救的原則保持呼吸道通暢 ：必要時氣管內插管或者使用呼吸機。給氧、鎮(zhèn)靜止痛。有血氣胸作胸腔閉式引

7、流?？刂品闯：粑?： 是處理連枷胸與反常呼吸最重要的措施之一。安全后送，盡快實施確定性治療。急救使用的方法寬膠布固定彈力胸帶多頭胸帶加壓包扎有機玻璃胸壁牽引板治療 止痛 呼吸道通暢 防并發(fā)癥（肺部感染）1、閉合單根單處 2、閉合性多根多處局部壓迫胸壁外固定肋骨牽引架手術固定治療3、開放肋骨骨折手術治療氣 胸pneumothorax氣體進入胸腔和縱隔的途徑 一、閉合性氣胸吸收（1-2周）穿刺閉式引流閉式胸腔引流術指征中、大量氣胸；開放氣胸；張力氣胸穿刺無效氣胸需輔助通氣的血/氣胸拔管后血/氣胸復發(fā)剖胸手術鎖中線2肋間腋中線6/7肋間3-4 cm H2o胸腔閉式引流術胸部吸吮傷口縱隔撲動呼吸困難休

8、克二、開放性氣胸變開放為閉合閉式引流快速轉運肺臟活瓣迅速致死三、張力性氣胸治療活瓣引流（粗針頭放氣減壓）負壓閉式引流手術探查急救的原則吸氧，鎮(zhèn)靜止痛，輸液快速減壓： 16號穿刺針排氣。 胸腔閉式引流。 縱隔排氣減壓。變開放氣胸為閉合氣胸，這是緊急而首要的措施。安全轉送，盡快實施確定性治療，如剖胸探察、止血、支氣管、肺修補等。血 胸Hemothorax血腫來源心臟大血管胸壁（肋間動脈、胸廓內動脈）肺臟膈肌心包等凝固性血胸遲發(fā)性血胸進行性血胸感染性血胸進行性血胸脈搏上升，血壓下降，補液無好轉閉式胸腔引流 200 ml / hr ，3小時Hb、RBC、Hct進行下降，引流血凝固感染性血胸畏寒、高熱等

9、感染的全身表現(xiàn)抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染胸腔積血無感染時紅細胞白細胞計數(shù)比例應與周圍血相似，即500：1，感染時白細胞計數(shù)明顯增加，比例達100：1積血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。當閉式胸腔引流量減少，而體格檢查和放射學檢查發(fā)現(xiàn)血胸持續(xù)存在的證據(jù)，應考慮凝固性血胸治 療閉式胸腔引流進行性血胸開胸探查術凝固性血胸血腫剝脫術胸腔鏡創(chuàng)傷性窒息（了解）創(chuàng)傷性窒息（ traumatic asphyxia ）是鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細血管淤血及出血性損害，是閉合性胸部傷中一種較為少見的綜合征。當胸部與上腹部受到暴力擠壓時，

10、病人聲門緊閉，胸內壓驟然劇增，右心房血液經(jīng)無靜脈瓣的上腔靜脈系統(tǒng)逆流，造成末梢靜脈及毛細血管過度充盈擴張并破裂出血。臨床表現(xiàn)為面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍色瘀點和瘀斑，以面部與眼眶部為明顯。創(chuàng)傷性窒息所致的出血點及瘀斑，一般經(jīng)23周后可自行吸收消退。一般病人，需在嚴密觀察下進行對癥處理，有合并傷者應針對具體傷情給予積極治療。肺挫傷Pulmonary contusions肺挫傷早期診斷胸傷史+表現(xiàn)+胸片浮動胸壁提示肺挫傷Three characters 三大特征：dyspnea 呼吸困難hemoptysis 咯血moist rales 濕啰音治療總原則Analgesia 有效止痛利于咳嗽

11、Clean airway 清除氣道，早作氣切Mechanical ventilation 機械通氣：PEEP促肺復張、改善供氧廣泛連枷胸無肺挫傷無需呼吸機colloidal fluid diuresis補血容消肺水：限鈉保膠+強心利尿液量：失血量-尿量-BP-CVP-濕啰，動態(tài)調整Glucocorticoids 肺泡消炎+激素活化氣管、支氣管損傷 Trachea bronchus injury Rare 胸傷氣管支氣管損傷較少，國外發(fā)生率3%6%，國內報道為1%2%。由于對本病認識不足或合并危重病情而延緩診斷，導致傷后早期死亡文獻報道僅30%的氣管支氣管傷在傷后24小時內確診并救治存活，所以提

12、高認識，及時診斷，正確救治，對挽救生命，減少肺功能損失有重要影響Clinical manifestion 臨床表現(xiàn)History 外傷史車禍，擠壓、墜落傷，醫(yī)源傷史Symptoms 癥狀Acute airway obstruction 急性氣道梗阻，dyspnea 呼吸困難Hemoptysis 咳痰帶血?；驘o咯血但咳嗽無力管-肺不連：失氣槍咳嗽無力，失連續(xù)血痰難排Tension pneumothorax 張力性氣胸，mediastinal and subcutaneous emphysema 縱隔/皮下氣腫完全性支氣管斷裂者尤為明顯氣管損傷（tracheal injury）Blunt inju

13、ry is common 鈍傷頸暴力喉分離/氣管斷裂/軟骨環(huán)破壞胸骨折斷端后移胸內氣管撕裂Penetrate injury 穿透傷Cut throat 刎頸氣管部分/完全斷裂合并頸椎、甲狀腺、食管、大血管損傷氣管損傷的臨床表現(xiàn)Blunt 鈍性氣管損傷Primary injury 原發(fā)傷：stermal fracture 胸骨骨折/ cervix contusions 頸部挫傷Air leaking 漏氣：cough 咳喘、asphyxia 窒息、harshness 嘶啞、emphysema 氣腫(頸/縱隔)Bleeding 出血：hemoptysis咯血Penetrate 穿透性氣管損傷Pri

14、mary injury tract 原發(fā)傷道：頸胸傷道/彈道Air leaking 漏氣：sucking wound 吸吮氣體、emphysema氣腫(頸/縱隔)Bleeding 出血：hemoptysis 咯血Tracheal injury treatment 氣管損傷的治療Emergency tracheal cannula 緊急氣管插管,阻止墜積，恢復氣道斷端回縮，頸部低位橫切，鉗住遠端插入插管困難，纖鏡引導血痰未盡，忌用肌松Anastomosis 修補吻合管壁挫傷，切除 24 氣管環(huán)，再作吻合Bronchus injury diagnosis支氣管斷裂診斷 X-ray examinat

15、ion X線檢查Mediastinal emphysema 縱隔氣腫頸胸椎側位，椎前透光帶，最早最可靠Tension pneumothorax 張力氣胸Lung drop 肺下垂征失去支氣管懸吊，肺萎垂于心膈角/胸低位一般氣胸，肺萎于肺門區(qū)氣影折斷CT支氣管角扭曲、氣柱中斷，管周積氣Bronchus injury diagnosis 支氣管斷裂診斷Continually leaking 漏氣不止胸引持續(xù)大量溢氣；負壓吸引呼吸困難加重Bronchofibroscope 纖維支氣管鏡定位確診和定位價值，治療主要依據(jù)，盡快鏡檢Bronchus injury treatment 支氣管斷裂的救治Eme

16、rgency measures 急救處置Keeping the airway smooth 保持呼吸道通暢Depression of pleural cavity and mediastinum 胸膜腔和縱膈減壓 suprasternal fossa After upper process Crack 較小裂口1cm 厘米，possible stop leak air 可漸停止漏氣而自愈Otherwise operation 否則手術Therapy 治療 保持呼吸道通暢抗休克治療處理張力性氣胸心臟損傷損傷機制心臟損傷分為穿透性和非穿透性損傷，并可于大血管、胸、腹和頸部臟器損傷合并存在。致傷原因

17、為各種胸部鈍性傷和銳器傷。鈍性傷主要為前胸撞擊傷、胸部擠壓傷、突然減速傷和高處墜落傷。銳器傷主要為胸部刀刺傷和火器傷。心臟損傷損傷機制心臟損傷可分為鈍性心臟損傷與穿透性心臟損傷。鈍性心臟損傷嚴重程度與鈍性暴力的撞擊速度、質量、作用時間、心臟舒縮時相和心臟受力面積有關。輕者多為無癥狀的心肌挫傷，重者甚至可發(fā)生心臟破裂。鈍性心臟損傷治療主要為休息、嚴密監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)痛等。臨床特殊治療主要針對可能致死的并發(fā)癥，如心律失常和心力衰竭。臨床表現(xiàn)患者面色蒼白，心前區(qū)悶脹疼痛，呼吸困難，煩躁不安。主要呈現(xiàn)Beck三聯(lián)征： 頸靜脈怒張 心博微弱心音遙遠 靜脈壓升高，動脈壓下降，?？沙霈F(xiàn)奇脈若合并胸內大血管損傷

18、、房室間隔穿孔，心臟瓣膜、冠脈損傷等，則可有相應的臨床表現(xiàn)，破口較大時：失血性休克、大量血胸。胸部特別是心臟體表投影區(qū)的傷痕或傷口。診斷要點胸部創(chuàng)傷病史，心臟體表投影區(qū)的傷口。患者面色蒼白，心前區(qū)悶脹疼痛，呼吸困難，煩躁不安、休克或昏迷。呈現(xiàn)Beck三聯(lián)征。劍突下左肋弓旁心包穿刺抽出血液。 急救的原則緊急情況下心包穿刺排血減壓。給O2、輸血、輸液及抗休克治療。心臟壓塞或失血性休克者，應緊急開胸探查，心包減壓。從左側第四肋間前外側切口，沿隔神經(jīng)前方切開心包。術后密切觀察生命體征、胸腔引流量、迅速轉送醫(yī)院。注意事項 搶救休克時注意控制輸血輸液的量與速度。心臟大血管損傷剖胸術前過多過快補液有害無益，

19、一些能活著達到醫(yī)院的心臟傷病人，實際上是由于低血壓、心包壓塞、凝血塊堵塞傷口等因素出血已減緩或停止。 大量補液非但不能增加心排出量，反因心內壓增高而增加出血，或凝血塊沖脫誘發(fā)致命性再出血。院前擴容時采取“限制性”策略控制輸液的量與速度，維持在一個可允許的低血壓狀態(tài)是明智的。膈肌損傷損傷機制膈肌損傷分為穿透性和鈍性損傷，并可于大血管、胸、腹和頸部臟器損傷合并存在。穿透性損傷多由火器或刃器致傷，傷道的深度與方向直接與受累的胸腹臟器有關，多伴有失血性休克。鈍性損傷的致傷暴力大，損傷機制復雜，常伴有多部位損傷。而膈肌損傷的臨床表現(xiàn)較輕，往往被其它重要臟器損傷所掩蓋而漏診，甚至數(shù)年后發(fā)生膈疝才被發(fā)現(xiàn)。穿

20、透性膈肌損傷診治 下胸部或上腹部穿透性損傷都可累及膈肌，造成穿透性膈肌損傷。穿透性暴力所致單純膈肌傷較為少見。胸腹聯(lián)合傷：穿透性暴力同時傷及胸部、腹部內臟和膈肌，致傷物入口位于胸部；腹胸聯(lián)合傷：致傷物入口位于腹部。臨床表現(xiàn)為疼痛、嘔吐、呼吸困難及休克。床旁B超檢查可快速、準確地判斷胸腹腔積血情況。穿透性膈肌損傷應急診手術治療。首先處理胸部吸吮傷口和張力性氣胸，輸血補液糾正休克，并迅速手術。鈍性膈肌損傷診治 鈍性膈肌傷多由于膈肌附著的胸廓下部驟然變形和胸腹腔之間壓力梯度驟增引起膈破裂。交通事故和高處墜落是導致鈍性膈肌傷最常見的原因。約90%的鈍性膈肌損傷發(fā)生在左側。腹內臟器很容易通過膈肌裂口疝入胸腔，形成膈疝，常見疝入胸腔的腹內臟器依次為胃、脾、結腸、小腸和肝。血氣胸和疝入胸腔的腹腔臟器引起肺受壓和縱隔移位，導致呼吸困難、傷側胸部呼吸音降低，叩診呈濁音或鼓音等。懷疑或確診為創(chuàng)傷性膈破裂或膈疝，傷已