18(2.3.4.2)重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范(二甲復(fù)審?fù)暾?

1、重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范危重病人搶救流程、創(chuàng)傷的急診服務(wù)流程與規(guī)范嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救流程圖一般處理平臥位，休克者抬高雙下肢20。保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道,給氧嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征建立靜脈通道并適當(dāng)輸入晶體液止血、止痛、鎮(zhèn)靜休克者注意保溫顱腦傷CSF漏時勿填塞沖洗滴藥高顱壓者20%甘露醇125ml快速靜滴或速尿20mg靜注腦疝者就近處理或快速送院胸部傷閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸固定浮動的胸壁肺挫傷必要時行機(jī)械通氣心包填塞者行緊急穿刺減壓腹部傷反復(fù)審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復(fù)穿刺腹腔穿刺陽性率90%對腹腔出血者盡早開腹探查泌尿系損傷1留置尿管觀察尿的顏色和量全血尿提示尿路損傷嚴(yán)重，防

2、止尿管堵塞臥床休息，堿化尿液（脊柱骨盆四肢傷上頸托、頭部固定器并臥硬質(zhì)擔(dān)架固定骨折嚴(yán)重骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)肛門指診以排除膀胱、直腸損傷并嚴(yán)密觀察轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理腦傷頭顱CT檢查顱內(nèi)血腫、腦挫傷嚴(yán)重水腫、手術(shù)清除血腫或減壓非手術(shù)治療：脫水、利屎、降顱壓維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡預(yù)防感染匕營養(yǎng)支持丿務(wù)部傷胸部X線或CT檢查內(nèi)固定浮動胸壁胸部開放傷、話動性出血、心包填塞應(yīng)開胸探查支持呼吸功能預(yù)防感染匕營養(yǎng)支持丿務(wù)部傷B超、X線、CT檢查腹腔灌洗確診腹腔臟器損傷者應(yīng)開腹探查，胃腸減壓維持水電解質(zhì)酸堿平衡預(yù)防感染營養(yǎng)支持V廠泌屎系損傷、B超、CT檢腎挫傷者絕對臥床休息、止血、堿化尿液腎，膀胱挫裂傷應(yīng)

3、行手術(shù)修復(fù)維持水電解質(zhì)酸堿平衡保護(hù)腎功能預(yù)防感染廠脊柱骨盆四肢傷X線、CT檢脊髓受壓者急診手術(shù)減壓骨盆骨折大出血即血管內(nèi)止血直腸膀胱損傷盡早手術(shù)骨折整復(fù)手術(shù)V二、農(nóng)藥中毒搶救流程阿托品：按輕、中、重不同程度，每230分鐘靜脈注射110mg，根據(jù)情況調(diào)整達(dá)到阿托品化后維持氣道分泌物減少（肺部啰音減少或消失）瞳孔散大口干、皮膚干燥顏面潮紅心率加快真正把握適度原則，必須做到用藥個體化，避免阿托品中毒復(fù)能劑：是否使用或者何時使用目前尚有爭議。解磷定成人每次0.40.8g，稀釋后靜脈滴注或緩慢靜脈注射。必要時24小時重復(fù)1次（忌與堿性藥物配伍）。也可以選擇氯磷定（0.51g肌肉注射）上述治療無效核實(shí)診斷

4、正確性試用血液透析和血液灌流三、急診分娩的急救工作流程一、接到呼叫電話后，應(yīng)詳細(xì)詢問記錄病人的情況，在10分鐘內(nèi)，立即派車組織相關(guān)人員攜帶搶救藥品、氧氣、產(chǎn)包等器械，必要時帶血、迅速前往現(xiàn)場實(shí)施緊急搶救處理，在車上仍要繼續(xù)采取必要的搶救措施。二、在病人到達(dá)之前，成立以產(chǎn)、內(nèi)、兒科主任、產(chǎn)科值班醫(yī)師、護(hù)士長、主班護(hù)士為成員的搶救小組，做好搶救的準(zhǔn)備工作。主班護(hù)士應(yīng)立即備齊搶救藥品、急救器材、診療儀器、手術(shù)器械等，各有關(guān)人員堅守崗位，以便及時搶救。三、接診病人要認(rèn)真負(fù)責(zé)，迅速準(zhǔn)確，一路暢通，要求5分鐘使病人進(jìn)入搶救程序，搶救小組由參加搶救的最高技術(shù)職稱指揮，根據(jù)病情確定搶救方案。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員

5、要嚴(yán)肅認(rèn)真、服從指揮、密切配合、分秒必爭、沉著冷靜、規(guī)范操作完成各自任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士要復(fù)述一遍，以免發(fā)生差錯。要嚴(yán)格觀察病情變化，認(rèn)真做好各種記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整而且必須注明執(zhí)行時間。四、設(shè)專人護(hù)理危重病人，制定全面細(xì)致的護(hù)理計劃，認(rèn)真進(jìn)行護(hù)理觀察，及時準(zhǔn)確的做好護(hù)理記錄。五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度（床前交班），醫(yī)護(hù)人員要及時準(zhǔn)確交接病情和治療情況，對病人的病情變化、搶救措施及所有藥品均應(yīng)詳細(xì)交班，注射用藥品空安瓿、輸液空瓶、輸血空瓶等用完后須經(jīng)第二人核對無誤后方可安規(guī)定處置。六、及時與病人家屬及單位聯(lián)系交代病情，并酌情報告院總值班、院領(lǐng)導(dǎo)，凡可能涉

6、及到的糾紛，要及時向有關(guān)部門報告。七、搶救完畢及時整理搶救室，補(bǔ)充藥品、器材，保持清潔衛(wèi)生，同時做好搶救小結(jié)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高搶救技能。八、經(jīng)搶救無效死亡的，進(jìn)行病案討論分析，分析死亡原因及相關(guān)因素，并按規(guī)定在二周內(nèi)上報有關(guān)部門。四、急性心肌梗死急診服務(wù)流程與規(guī)范懷疑缺血性胸痛r氣道陽塞急評估氣道阻塞有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度呼吸異常有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚1J詩1呼之無反應(yīng)，無脈搏清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危F及生命的情況后穩(wěn)定后10分鐘內(nèi)停止活動，絕對臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林

7、160325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效520yg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡24mg靜脈注射，必要時重復(fù).建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸快速評估（10分鐘）迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見急救流程一書）核查禁忌證檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時床邊X線檢查回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖r匚ST段和T7波正?；蜃兓療o意義一9ST段抬高性心肌梗死10-非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）20分鐘內(nèi)(STEMI)1或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）IST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*ST段壓低或T波倒置丿1

8、1.中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）一121619輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）B-受體阻滯劑（禁忌時改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓1520mg緩慢靜脈推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類i不能延遲心肌再灌注治療輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油P-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPlIb/IIIa拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀類輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油P-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素.低危者GPlIb/IIIa拮抗劑201317是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性1430分鐘內(nèi)1590分鐘內(nèi)胸痛發(fā)作時間12小時溶栓

9、治療入院溶栓針劑至血管的時間30分鐘介入治療（有無溶栓禁忌癥）A早期PCI：入院-球囊介入90分鐘ACABG：（冠狀動脈搭橋手術(shù)）18收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險分層，高危：A頑固性缺血性胸痛A反復(fù)或繼續(xù)ST段抬咼A室性心動過速A血流動力學(xué)不穩(wěn)定A左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）早期介入治療的適應(yīng)癥和時機(jī)存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療2122收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：A連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測A反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護(hù)A精神應(yīng)急評估A診斷性冠脈造影如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：P-受體阻滯劑：普奈洛爾1030mg/次，34

10、次/日或13mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.2525mgTid氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kgh）靜脈滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，BidGPlIb/IIIa拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10yg/（kgh）靜脈滴注12小時；替羅非班10pg/kg靜脈推注，繼以0.15pg/（kgmin）維持48小時ACEI/ARB：卡托普利6.2550mgTid，氯沙坦50100mgQd,厄貝沙坦150300mgQd他汀類：洛伐他汀2040mgQn，普伐他汀1020mgQn，辛伐他汀2040mgQn；也可以選擇

11、氟伐他汀、西立伐他汀五、急性缺血性腦卒中急診服務(wù)及診治流程到達(dá)急診前、后：遵守院內(nèi)急救與院前急救銜接接診制度及流程參照預(yù)檢分診流程及急診分診指南；按神經(jīng)系統(tǒng)患者預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診。住院期間：健康教育，有記錄。24h內(nèi)，有血管功能評估醫(yī)囑（頸動脈超聲、TCD等）。48h內(nèi)，阿司匹林或氯吡格雷治療；有禁忌者除外，但病程錄中須有記錄。評價血脂水平并處理、評價吞咽功能并記錄。嚴(yán)重癱瘓或長期臥床者，應(yīng)有預(yù)防深靜脈血栓措施。出院時繼續(xù)規(guī)范使用阿司匹林或氯吡格雷，因禁忌未使用者，病程錄中須有記錄。平均住院日W21天，平均住院費(fèi)用W15000（自費(fèi)項(xiàng)目除外），遇特殊情況，平均住院日和平均住院費(fèi)用超標(biāo)，需加以

12、說明并記錄。以上各項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容記錄在病程錄或出院小結(jié)中。健康教育：積極控制血壓、血糖、血脂于正常水平。戒煙戒酒。培養(yǎng)合理的飲食習(xí)慣：控制鈉鹽攝人，每人每天應(yīng)該0g；減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；增加新鮮水果、蔬菜的攝入。培養(yǎng)健康的生活方式，適當(dāng)鍛煉?？刂企w重：理想身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）I：18.524.9kg/m2BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）。六、急性顱腦損傷急診處理1、保持呼吸道通暢：氣管插管，輔助呼吸PaCO23035mmHg;PaO275mmHg;SaO295%2、維持血壓：補(bǔ)充不足血容量、抗休克、處理創(chuàng)面活動出血收縮壓90mmHg;平均動脈壓80mmHg3、觀察意識、瞳孔、神

13、經(jīng)系統(tǒng)功能改變4、檢查頭面部創(chuàng)面、著力點(diǎn)、出血部位等顱外其它部位復(fù)合傷情況5、頭顱CT掃描與相關(guān)檢查，如胸腹部B超，X線設(shè)片、血常規(guī)、生化、血型等七、高危妊娠孕產(chǎn)婦急診服務(wù)流程產(chǎn)帥鐮門劃訛雜如酈虬由滬科二妙倔矽冰腔上職副W.m科蠱潘矗姑會駆解財制賂癡帥副紅酈鞫腳剛刪加怦藥側(cè)益碗帙梆.裁蹣穌散尙附甌躺削主恥隔般搶熬楸幣主住蜩駅歸翱治工作髀新頂帥醐孵殲豹周嚴(yán)舸弘曲沁船門釧熄轉(zhuǎn)冊調(diào)訛節(jié)假口；m#產(chǎn)松勰鵬詢產(chǎn)撫亡歸初a/atami-KS!.VMFW*MRUW椎晞註管竝派即籍耐鞄m低亡翩射卡卅宣織瞇賊飆r死亡產(chǎn)科ffi八、高危新生兒急診服務(wù)流程危險性最大的嬰兒，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送至有NICU是上級醫(yī)院去，一般高危兒的處理如下：1、保溫：生后立即放入暖箱保溫，使皮膚溫度或腋溫維持在36.036.5度之間，每小時測一次體溫，待體溫穩(wěn)定后改為每48小時測一次。2、密切注意觀察或用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)心率和呼吸率，設(shè)呼吸暫停報警(暫停15秒報警)和心率減慢報警(100次/分)3、用多普勒法或血壓監(jiān)護(hù)儀器測量血壓，如收縮壓低于6.67Kpa(50mmHg)，早產(chǎn)兒低于5.33Kpa(40mmHg)，或血壓明顯增高，需連續(xù)觀察，直至血壓穩(wěn)定在正常范圍。若不能經(jīng)口喂養(yǎng)，或