醫(yī)院科室“質(zhì)量與安全管理小組”管理規(guī)定

1、- PAGE 3 -科室質(zhì)量與安全管理小組管理規(guī)定為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并完善各科室質(zhì)量與安全管理長(zhǎng)效機(jī)制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門(mén)與臨床一線(xiàn)之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通， 全面提升臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量管理水平和管理力度，特制定本規(guī)定。一、適用范圍本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成科室主任為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)、科室副主任、醫(yī)療組組長(zhǎng)、科室質(zhì)控員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員、二級(jí)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組組長(zhǎng)等組成本科室質(zhì)量與安全

2、管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。科室質(zhì)量與安全管理小組下設(shè)二級(jí)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：（一）臨床科室：醫(yī)療質(zhì)量管理小組、護(hù)理質(zhì)量管理小組、院感質(zhì)量管理小組、合理用藥管理小組、消防安全質(zhì)量管理小組等；（三）醫(yī)技科室：醫(yī)療設(shè)備管理小組、院感質(zhì)量管理小組、不良事件管理小組、檢驗(yàn)（檢查）質(zhì)量管理小組、消防安全質(zhì)量管理小組等；其他專(zhuān)業(yè)性二級(jí)質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主任選派，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制

3、度；制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；各質(zhì)量與安全管理小組每月至少組織一次質(zhì)量管理活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)；收集、整理和分析本科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理；對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)

4、量管理信息，按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息；每月由科室主任主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)討論會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好會(huì)議記錄；科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況每月上報(bào)質(zhì)量管理辦公室。四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容及要求（一）活動(dòng)時(shí)限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對(duì)科室的質(zhì)量與安全進(jìn)行日常管理外，每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。（二）活動(dòng)形式：科室質(zhì)量與安全管理小組：會(huì)議討論。二級(jí)質(zhì)量與安全管理小組：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、抽查追蹤、訪(fǎng)視病人、查閱病歷等方式。（三）活動(dòng)內(nèi)容：由臨床、醫(yī)技科室根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定。（四）活動(dòng)記錄及上報(bào)要求

5、科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情況，應(yīng)包括醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、藥事管理、院感管理等全面質(zhì)量管理內(nèi)容，科室月度計(jì)劃可作為質(zhì)控重點(diǎn)，其他各項(xiàng)質(zhì)量管理內(nèi)容均應(yīng)在管理活動(dòng)記錄中有所體現(xiàn)，并對(duì)上月（上一年度）活動(dòng)中存在問(wèn)題的整改情況有效果評(píng)價(jià)，充分體現(xiàn)所查項(xiàng)目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況按照目錄（見(jiàn)附件）要求于每月 10 日前上報(bào)質(zhì)量管理辦公室。五、建立質(zhì)控員機(jī)制（一）質(zhì)控員產(chǎn)生：由科室主任指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師（技師）擔(dān)任本科室質(zhì)控員，并報(bào)質(zhì)量管理辦公室備案。（二）質(zhì)控員的培訓(xùn)：各科室主任負(fù)責(zé)對(duì)科室質(zhì)控員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動(dòng)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，質(zhì)量管理辦公室及各相關(guān)職能部門(mén)每年度至少組織兩次全院質(zhì)控員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識(shí)的建立、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)的開(kāi)展、質(zhì)量管理工具的使用等方面。（三）質(zhì)控員的