河南省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可證

1、河南省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可證申 請(qǐng) 書(shū) 申請(qǐng)單位（蓋章）： 法定代表人（簽字）： 申請(qǐng)日期： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 受理單位： 受理日期： 河南省科學(xué)技術(shù)廳制填 報(bào) 說(shuō) 明一、本申請(qǐng)書(shū)中“設(shè)施類(lèi)別”應(yīng)依照中華人民共和國(guó)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 環(huán)境及設(shè)施（GB14925-2010）“術(shù)語(yǔ)和定義” 所明確的定義填寫(xiě)：普通環(huán)境、屏障環(huán)境、隔離環(huán)境。若使用“獨(dú)立通風(fēng)籠具（IVC）”或“隔離器”的應(yīng)填寫(xiě)為：IVC設(shè)備或隔離器設(shè)備。二、同一單位不在同一地點(diǎn)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施，需分別申領(lǐng)許可證。三、新建設(shè)施需在試運(yùn)行后正式啟用之前申領(lǐng)許可證。四、填報(bào)河南省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可證申請(qǐng)書(shū)，必須先填報(bào)河南省科學(xué)技術(shù)廳行政許可

2、申請(qǐng)書(shū)。河南省科學(xué)技術(shù)廳行政許可申請(qǐng)書(shū)，從“河南科技網(wǎng)”，“首頁(yè)-下載中心-科研條件欄”下載。五、除填報(bào)上述兩個(gè)申請(qǐng)書(shū)外，還應(yīng)提交以下附件，方可作為完整申請(qǐng)材料予以受理：1、所用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物來(lái)自有許可證單位的證明，即實(shí)驗(yàn)動(dòng)物來(lái)源單位的“實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證”及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量合格證復(fù)印件；2、省級(jí)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的環(huán)境及設(shè)施檢測(cè)報(bào)告；3、其他相關(guān)證明材料： 申請(qǐng)單位成立實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理委員會(huì)的正式文件； 河南省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物從業(yè)人員培訓(xùn)證書(shū)復(fù)印件； 經(jīng)論證同意的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物環(huán)境設(shè)施平面圖及其在本單位的區(qū)位圖； 六、本申請(qǐng)書(shū)及附件一式5份，統(tǒng)一用計(jì)算機(jī)填寫(xiě)和A4紙打印；填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)完整、真實(shí)、準(zhǔn)確。七、空格不夠填

3、寫(xiě)時(shí)，可另附加頁(yè)。八、本申請(qǐng)書(shū)同樣適用于增加適用范圍。1. 單位基本情況單位名稱(chēng)： 單位地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 聯(lián) 系 人： 法定代表人： 動(dòng)物設(shè)施負(fù)責(zé)人： 設(shè)施地點(diǎn)： 2. 申請(qǐng)項(xiàng)目2.1一般動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施設(shè)施類(lèi)別主要?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)科目及所用動(dòng)物品種設(shè)施面積（m2）2.2特殊動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施設(shè)施類(lèi)別主要?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)科目設(shè)施面積（m2） 1、放射性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2、感染性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)3、化學(xué)毒性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)4、其它（詳細(xì)說(shuō)明）3. 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施保障情況3.1主要人員（包括主要設(shè)施管理人員、獸醫(yī)、實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員等）序號(hào)姓 名性別出生年月學(xué) 歷職 務(wù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職 稱(chēng)所 學(xué) 專(zhuān) 業(yè)主 要 工 作培訓(xùn)證書(shū)號(hào)010203040506070809101112131415163.2主要儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）序號(hào)儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）名稱(chēng)型號(hào)規(guī)格數(shù)量（臺(tái)、件）啟用日期校準(zhǔn)日期運(yùn) 行 情 況010203040506070809101112131415163.3主要規(guī)章制度（設(shè)施管理、設(shè)備維護(hù)、人員培訓(xùn)、SOP等）序號(hào)文 件 名 稱(chēng)文件類(lèi)型文件編碼執(zhí)行日期0102030405060708091011121314151617181920212223242526注：文件類(lèi)型，分為管理制度（SMP）、操作規(guī)程（SOP）兩類(lèi)。附件