婦產(chǎn)科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告（陰道不規(guī)則流血病例分析）

1、 婦產(chǎn)科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日陰道不規(guī)則流血病例分析1病例報告患者，54歲，因陰道不規(guī)則流血1年于2014年8月4日入我院。患者2013年8月出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，無陰道流液、腹痛，無排尿及排便困難，未診治。2014年7月15日于我院就診，婦科檢查宮頸未見明顯外生病灶。TCT檢查未見異常，HPV檢查示HPV高危感染。進(jìn)一步行宮頸組織病理檢查提示:宮頸惡性腫瘤，考慮為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，為手術(shù)治療入院。既往糖尿病病史5年，口服藥物治療，血糖控制穩(wěn)定。月經(jīng)規(guī)律，初潮15歲，經(jīng)期34天，周期3040天，末次月經(jīng)201

2、4年3月。22歲結(jié)婚，G4P2。無煙酒嗜好，無惡性腫瘤家族史。一般體格檢查未見明顯異常。婦科檢查:外陰、陰道正常，宮頸表面可見紫藍(lán)著色，無明顯外生病灶，子宮后位，正常大小，表面光滑，活動尚可，雙側(cè)附件區(qū)未及異常，三合診未及異常。盆腔MRI檢查示:宮頸腫物，應(yīng)警惕宮頸癌(浸透肌層);左側(cè)髂骨前緣病變。該患者左側(cè)髂骨前緣無疼痛癥狀，查體局部無觸痛，未進(jìn)一步行骨顯像檢查。入院診斷為宮頸惡性腫瘤B1期。2014年8月8日于我院全身麻醉下行腹腔鏡下廣泛性子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中見:腹腔臟器及盆腹腔腸管漿膜面光滑，乙狀結(jié)腸與左側(cè)壁層腹膜粘連。子宮居中、萎縮，表面

3、光滑，雙側(cè)附件外觀正常，卵巢萎縮，主骶韌帶外觀正常，無增粗及短縮。盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)未及腫大。常規(guī)施術(shù)，標(biāo)本剖視:宮頸管內(nèi)病灶，直徑2cm，侵及深肌層，近陰道穹隆，雙側(cè)附件未及異常，淋巴結(jié)未見明顯腫大。術(shù)后病理檢查:宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，傾向小細(xì)胞癌，上緣達(dá)宮頸內(nèi)口，下緣未達(dá)陰道穹隆，脈管內(nèi)見癌栓。左右宮旁，陰道壁切緣未見腫瘤累及，淋巴結(jié)共29枚(右、左、腹主動脈旁)，均未見腫瘤轉(zhuǎn)移(0/12，0/13，0/4)。免疫組化:神經(jīng)細(xì)胞黏附分子(CD56)(+)，廣譜角蛋白(CK廣)(+)，細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白P16(+)，高分子量角蛋白CK5/6()，嗜鉻粒蛋白(CgA)()，突觸素(Syn)()

4、，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)(+)，P63蛋白()。術(shù)后診斷為宮頸小細(xì)胞癌B1期，患者術(shù)后恢復(fù)良好，2014年8月28日出院。術(shù)后于2014年9月9日至2014年12月24日行多西他賽100mg，第1天，卡鉑600mg，第1天，靜脈化療，21天1周期，共化療6周期。2015年2月患者出現(xiàn)胸背部疼痛，為持續(xù)性劇烈疼痛，影響活動。全身骨顯像檢查提示右后第4肋，第5、6胸椎，左髂骨多發(fā)核素濃聚。經(jīng)CT檢查證實胸5椎體及左髂骨骨轉(zhuǎn)移，其中胸5椎體病理性骨折。2015年3月13日開始行胸椎骨轉(zhuǎn)移灶放療，2015年3月19日行左髂骨骨轉(zhuǎn)移灶放療，同步順鉑每次30mg增敏化療3次，同時行唑來膦酸4mg每

5、月1次靜脈滴注抗骨轉(zhuǎn)移治療。胸椎轉(zhuǎn)移灶放療劑量DT:3780cGy/21f，左髂骨轉(zhuǎn)移灶放療劑量DT:3420cGy/19f(拒絕繼續(xù)左髂骨轉(zhuǎn)移灶放療)。放療后患者疼痛癥狀消失，生活質(zhì)量明顯改善。2015年6月患者出現(xiàn)會陰區(qū)疼痛，影像檢查提示右肺多個小結(jié)節(jié)影，不除外轉(zhuǎn)移。坐骨、腰骶椎骨轉(zhuǎn)移，給予腰椎、骶椎及坐骨骨轉(zhuǎn)移灶姑息性放療，同步順鉑化療，并繼續(xù)行唑來膦酸抗骨破壞治療。目前患者無胸背部及會陰部疼痛等不適癥狀，生活質(zhì)量良好，繼續(xù)按期行雙膦酸鹽抗骨破壞治療中。2討論宮頸小細(xì)胞癌(SCCC)屬于宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤范疇1，是一種罕見的惡性腫瘤，僅占宮頸惡性腫瘤的1%3%2。SCCC具有高度侵襲性，

6、預(yù)后極差，目前無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。SCCC少見，有時可誤診為腺癌或鱗癌，影響治療。因此認(rèn)識這種特殊類型的宮頸惡性腫瘤的特征有重要的臨床意義。2.1組織起源SCCC起源仍不清楚，目前主要有以下兩種觀點。一種觀點認(rèn)為正常宮頸組織學(xué)檢查存在嗜銀細(xì)胞，屬于彌漫性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)(AUPD)的一部分，它可能發(fā)生惡變，形成伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的小細(xì)胞癌3。另一種觀點認(rèn)為SCCC常和鱗癌或腺癌混合存在，因胃腸道已有起源于內(nèi)胚層干細(xì)胞的混合性神經(jīng)內(nèi)分泌癌的報道，故推測SCCC來源于宮頸上皮內(nèi)具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的內(nèi)胚層干細(xì)胞4。也有研究表明SCCC發(fā)病與HPV感染有關(guān)。Masumoto等5研究發(fā)現(xiàn)，10例SCCC標(biāo)本中H

7、PV全陽性，其中9例HPV18型陽性，1例HPV16型陽性，提示HPV18型比HPV16型更常見。本文病例為HPV高危感染，提示HPV感染確實在SCCC的發(fā)病中起到重要作用。2.2臨床特征SCCC惡性程度高，疾病進(jìn)展快，早期就可以發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。確診時60%80%已經(jīng)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肝、肺、腦、骨等是最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位6?；仡櫡治霰静±紤]術(shù)前即存在左側(cè)髂骨轉(zhuǎn)移。故對于SCCC，即使早期病變，也應(yīng)進(jìn)行全面的檢查，明確有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本例患者治療過程中骨轉(zhuǎn)移灶增多，并出現(xiàn)右肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，符合該疾病好發(fā)骨、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移特點。SCCC主要癥狀為不規(guī)則陰道流血或接觸性出血，與其他宮頸癌無

8、明顯差異。因較早出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也有部分患者以轉(zhuǎn)移灶引起癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，部分病例合并有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的相關(guān)癥狀，如低血糖癥、庫欣綜合征、肌無力綜合征等。2.3診斷與鑒別診斷主要手段為宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸活檢、免疫組化檢查等。因SCCC一般不侵犯宮頸表面上皮，而常有彌漫性宮頸間質(zhì)浸潤，故細(xì)胞學(xué)檢查常陰性。文獻(xiàn)報道細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率僅22.2%7，所以細(xì)胞學(xué)檢查對發(fā)現(xiàn)早期病變效果不佳。本病例不規(guī)則陰道流血病史長達(dá)1年，但婦科檢查宮頸無外生腫物，TCT檢查未見異常，提示此種病變宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陽性率低。腫瘤以間質(zhì)浸潤為主，主要依靠組織病理學(xué)檢查并結(jié)合免疫組化染色進(jìn)行診斷和鑒別。目前確診SCCC主要依據(jù)組織

9、形態(tài)學(xué)檢查，同時結(jié)合特異性免疫組化標(biāo)志物來提高診斷準(zhǔn)確性。SCCC組織學(xué)檢查主要表現(xiàn)為癌細(xì)胞體積小，短梭形或圓形，大小較一致，胞質(zhì)少且模糊不清，核深染，無核仁或核仁不明顯，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒，常伴壞死，部分病例常與鱗癌或腺癌混合存在。SCCC神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞相關(guān)的標(biāo)志物主要有:NSE、CgA、Syn、CD56;SCCC上皮性組織標(biāo)志物主要有:癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)。在SCCC中上述標(biāo)志物會有不同程度陽性。目前認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物有2項陽性、上皮性組織標(biāo)志物有1項陽性者即可作出診斷。2.4治療SCCC發(fā)病率低，病例數(shù)少，目前尚無統(tǒng)一的治療方案，強(qiáng)調(diào)采用手術(shù)、放療和

10、化療相結(jié)合的綜合治療。對期、A期的早期患者，可行子宮廣泛切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后輔以化療或放療。對晚期病變不宜手術(shù)者，如B期病變，可行放射治療。因放療是局部治療，而SCCC具有易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特點，故要輔助化療，消滅轉(zhuǎn)移灶。鑒于SCCC存在易早期轉(zhuǎn)移及預(yù)后極差的特點，并對鉑類為基礎(chǔ)的化療敏感，故建議所有分期的患者均應(yīng)接受化療8。目前SCCC的化療仍無標(biāo)準(zhǔn)方案。因其組織形態(tài)及生物學(xué)行為與肺小細(xì)胞癌相似，故借鑒肺小細(xì)胞癌的治療經(jīng)驗。常用化療方案VAC(長春新堿、多柔比星、環(huán)磷酰胺)、EP(足葉乙甙、順鉑)或二者交替使用等聯(lián)合方案，取得了良好的療效。其中EP方案與VAC方案相比，毒副反應(yīng)更低，因此更受青睞。Zivanovic等3報道11例早期SCCC術(shù)后治療情況，結(jié)果5例未化療患者2年內(nèi)全部死亡，6例患者采用EP方案化療，僅1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提示EP方案化療有效，可明顯減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。2.5預(yù)后SCCC總生存率:2年、5年、10年分別為46.8%、35.7%、28.3%。有研究911認(rèn)為，F(xiàn)IGO分期和腫瘤大小是最重要的預(yù)后因素:分期B2期者預(yù)后更差，腫瘤直徑2cm預(yù)后明顯好于直徑2cm者。非吸煙患者的預(yù)后明顯好于吸煙患者，認(rèn)為吸煙是影響預(yù)后的重要因素。此外，有研究證實，年齡小也是預(yù)后較好的因素。關(guān)于宮旁浸潤、陰道斷端陽性及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后的