老年高血壓的特點(diǎn)及其防治和藥物選擇

1、老年高血壓的特點(diǎn)及其防治和藥物選擇1. 老年的定義 2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）： 發(fā)達(dá)國家（如歐美國家）年齡65歲為老年人，而發(fā)展中國家年齡60歲為老年人。 1982年我國采用60歲作為老年期年齡切點(diǎn)，此標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今。 李法琦，司良毅 主編. 老年醫(yī)學(xué)（第2版）.北京：科學(xué)出版社2008.2. 老年高血壓的定義 1999年WHO/ISH高血壓防治指南： 年齡60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg，定義為老年高血壓。 若收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）。 2010中國高血壓防治指南將其年齡定為6

2、5歲。李法琦，司良毅 主編. 老年醫(yī)學(xué)（第2版）.北京：科學(xué)出版社2008.50%的中國老年人罹患高血壓，超過約占總高血壓患者數(shù)的一半 一項(xiàng)選取中國南北方共14 省市的自然人群進(jìn)行整群抽樣的調(diào)查，采用國際通用的標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查方法，在人群中進(jìn)行以高血壓為主要內(nèi)容的心血管流行病學(xué)調(diào)查并統(tǒng)計(jì)結(jié)果。趙秀麗等. 中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(16):1148-1152.中國14 省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究（n=29076；年齡35歲）老年高血壓患者的血壓控制率不到50% 回歸分析了來自1999-2004年NHANES調(diào)查中年齡65歲受訪者（n=3810）的數(shù)據(jù)，調(diào)查在65歲的人群中高血壓、血脂異常和糖尿病

3、的患病率、知曉率、治療率及控制率。McDonald M, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009; 64A(2): 256-63.*血壓140/90mm Hg3.老年高血壓的臨床特點(diǎn) 1）收縮壓增高為主 2）脈壓增大 3）血壓波動(dòng)大 4）容易發(fā)生體位性低血壓 5）常見血壓晝夜節(jié)律異常 6）常與多種疾病并存，并發(fā)癥多 7）診室高血壓（白大衣高血壓）多 8）容易漏診的高血壓： 繼發(fā)性高血壓、隱匿性高血壓李法琦,司良毅 主編. 老年醫(yī)學(xué)(第2版). 北京:科學(xué)出版社. 2008, 129-146.老年高血壓患者以SBP升高為主Aronow WS, et

4、al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.隨著年齡增加，脈壓增大女性男性年齡（歲）Skurnick, JH, et al. Hypertension 2010, 55:40-47.老年高血壓患者常見血壓晝夜節(jié)律異常 研究入選了575例日本老年高血壓患者（ 72.6 9.8 歲），在未經(jīng)治療下經(jīng)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測來診斷高血壓，并分析老年高血壓患者中夜間血壓下降的異常情況。Kario K, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41 (Suppl 1):S61-6.老年高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加年齡、收縮壓和卒中發(fā)生

5、風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性 120 130 140 150 160 170收縮壓風(fēng)險(xiǎn)率年齡70歲60-69歲60歲Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.年齡、收縮壓和缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性 120 130 140 150 160 170收縮壓風(fēng)險(xiǎn)率年齡70歲60-69歲60 歲無老年高血壓的明確定義年齡65歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓升高: 收縮壓140mmHg和/或 舒張壓90mmHg)老年高血壓的臨床特點(diǎn)無收縮壓增高，脈壓增大，血壓波動(dòng)大，常見血壓晝夜節(jié)律異常，白大衣高血壓

6、增多，假性高血壓增多降壓目標(biāo)150mmHg ，如能耐受，還可進(jìn)一步降低;80 歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估150/90mmHg，如能耐受可降至140/90mmHg以下；80歲的高血壓患者的降壓目標(biāo)值為150/90mmHg降壓藥物選擇無特別推薦老年高血壓的理想降壓藥物條件平穩(wěn)、有效；安全、不良反應(yīng)少；服藥簡便、依從性好。5類降壓藥物均可以選用，提出CCB、利尿劑尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓患者。中國高血壓防治指南修訂委員會.高血壓雜志.2005.13;(suppl):2-41.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.2011版NICE

7、指南引用的新循證HYVET研究 一項(xiàng)國際、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，入選了3845名患者（年齡80歲、收縮壓160 -199mmHg + 舒張壓110mmHg），活性治療組以吲達(dá)帕胺緩釋劑為基礎(chǔ)，必要時(shí)加用培哚普利，其降壓目標(biāo)值為150/80mmHg。主要終點(diǎn)：致死性或非致死性卒中事件發(fā)生率。Beckett NS,et al. 020.50.20.10.0010.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95% CI0.70(0.49, 1.01)0.61(0.38, 0.99)0.79(0.65, 0.95)0.81(0.62, 1.06)0.77(0.60

8、, 1.01)0.71(0.42, 1.19)0.36(0.22, 0.58)0.66(0.53, 0.82)致死性或非致死性卒中因卒中而死亡全因死亡非心血管/未知死亡心血管死亡心臟死亡*心衰任何心血管事件主要致死性和非致死性終點(diǎn)事件（ITT人群） *:心臟死亡定義為致死性心梗、致死性心衰或猝死80歲的高齡老年高血壓患者接受藥物治療可降低卒中、心血管事件和心衰的風(fēng)險(xiǎn)2011版NICE指南引用的新循證INVEST研究血壓水平與主要終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)率風(fēng)險(xiǎn)率(經(jīng)校正)血壓（mmHg）舒張壓收縮壓 INVEST研究的后續(xù)分析，將入選的22,576例年齡50歲的高血壓伴冠脈疾病患者按年齡分為4組，分別給予

9、以維拉帕米SR為基礎(chǔ)或以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案，目標(biāo)血壓為140/90mmHg(伴糖尿病或腎功能不全的患者130/85mmHg)，評估對于80歲的高齡老年高血壓患者血壓與預(yù)后的相關(guān)性。主要終點(diǎn)：首次發(fā)生的全因死亡、非致死性心?；蚍侵滤佬阅X卒中。年齡 SBP DBP與其他年齡組相比，80歲的高齡老年高血壓患者理想的治療是達(dá)到較高的SBP目標(biāo)值和較低的DBP目標(biāo)值2011版NICE指南對老年和高齡老年患者的治療推薦2011年ACCF/AHA聯(lián)合發(fā)布老年高血壓專家共識Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.ACCF/AHA老年高血壓

10、專家共識老年高血壓的降壓目標(biāo)Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.無并發(fā)癥的老年高血壓患者靶目標(biāo)血壓：140/90mmHg，目前尚不清楚這一血壓值是否適用于80歲以上老年人群伴并發(fā)癥的老年高血壓患者伴心衰：130/80mmHg伴糖尿?。?30/80mmHg伴代謝綜合征：140/90mmHg伴慢性腎臟?。?30/80mmHgACCF/AHA老年高血壓專家共識老年高血壓治療流程Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.改善生活方式血壓未達(dá)標(biāo)初始藥物治療無強(qiáng)制性適應(yīng)證伴

11、強(qiáng)制性適應(yīng)證1期高血壓SBP：140-159 mmHgDBP：90-99 mmHgACEI、ARB、CCB、利尿劑或聯(lián)合治療2期高血壓SBP：160mmHgDBP：100 mmHg如果血壓較目標(biāo)血壓高20mmHg，則大部分患者需要至少2種藥物治療以達(dá)標(biāo)。應(yīng)考慮初始聯(lián)合治療。CCB與一個(gè)RAS阻斷劑聯(lián)合優(yōu)于利尿劑聯(lián)合，盡管兩者均可接受強(qiáng)制性適應(yīng)證心力衰竭心梗后冠心病或CVD高?；颊咝慕g痛主動(dòng)脈病/主動(dòng)脈瘤糖尿病慢性腎病卒中復(fù)發(fā)預(yù)防早期癡呆初始的治療選擇*THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDO ANTBB,ACEI, ALDO ANT,ARBTHIAZ,BB,ACEI,CCBBB,C

12、CBBB,ARB,ACEI,THIAZ,CCBACEI,ARB,CCB,THIAZ,BBACEI,ARBTHIAZ,ACEI,ARB,CCB控制血壓*聯(lián)合治療目標(biāo)SBP:55-79歲：140mmHg80+歲： 140mmHg對于79歲者達(dá)到 140mmHg是理想的，但對于85歲，140-145mmHg如能耐受也可接受。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ALDO ANT：醛固酮拮抗劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；BB：受體阻滯劑；CCB：鈣拮抗劑。血壓未達(dá)標(biāo)優(yōu)化劑量或增加藥物直至達(dá)到目標(biāo)血壓。若仍未達(dá)標(biāo)則請臨床高血壓專家會診。鈣拮抗劑對心肌及房室傳導(dǎo)的作用有較大差異2011年ACCF/AHA老

13、年高血壓專家共識Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.鈣拮抗劑對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循環(huán)的效應(yīng)存在較大的差異。第一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異常的患者2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識第一代鈣拮抗劑(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫)應(yīng)避免用于伴有左室收縮功能異常的患者。Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506. 非洛地平: 血管選擇性為118:1，高于硝苯地平，負(fù)性心 臟效應(yīng)更小負(fù)性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱心臟傳導(dǎo)阻滯 Ljung

14、 B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58.非洛地平 ：118:1硝苯地平：14:1地爾硫: 7:1維拉帕米：1.4:1血管/心臟選擇性負(fù)性心臟效應(yīng)一項(xiàng)大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標(biāo)本，心肌標(biāo)本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌 50% 抑制作用的藥物濃度的負(fù)對數(shù)值(PIC50)的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌選擇性氨氯地平：60:12011年ACCF

15、/AHA老年高血壓專家共識對于中國老年高血壓治療的啟示有借鑒意義但需結(jié)合中國患者特點(diǎn)及循證中國老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀患病率(%)49%治療(%)32.2%控制率治療率患病率(60歲人群)控制率(%)7.6%中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組. 中華流行病學(xué)雜志2005; 26(7): 478-484.高低低2011版中國老年高血壓專家共識2008版老年高血壓的診斷與治療中國專家共識國外高血壓指南國外老年高血壓共識中國老年高血壓現(xiàn)狀中國老年高血壓循證老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版）中國專家經(jīng)驗(yàn)中國高血壓防治指南Adapted from GWICC 2011. 2）治療目

16、標(biāo)治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 血壓150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90mmHg以下。 2）治療目標(biāo)對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，本共識建議采取個(gè)體化治療、分級達(dá)標(biāo)的治療策略：首先將血壓降低至150/90mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到140/90mmHg；對于年齡80歲且健康狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進(jìn)一步降低到130/80mmHg；對于80歲及以上的高齡患者，本共識建議將140/90mmHg作為血壓控制目標(biāo)。3）治療策略

17、 降壓藥應(yīng)從小劑量開始，降壓速度不宜過快，治療過程中需密切觀察有無腦循環(huán)低灌注及心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物不良反應(yīng)。 多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)老年人降壓治療應(yīng)為多種藥物聯(lián)合、逐步使血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時(shí)需從小劑量開始，逐漸增加藥物種類及劑量。 4）非藥物治療減少鈉鹽的攝入 調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)控制總熱量攝入并減少膳食脂肪及飽和脂肪酸攝入 戒煙、避免吸二手煙限制飲酒適當(dāng)減輕體重規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)減輕精神壓力，避免情緒波動(dòng)，保持精神愉快、心理平衡和生活規(guī)律 5）藥物治療 治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件： 平穩(wěn)、有效； 安全性好，不良反應(yīng)少； 服

18、用簡便，依從性好。共識推薦的常用降壓藥物老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。臨床常用的5類降壓藥物Adapted from GWICC 2011. CCB:目前推薦長效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。此類藥物降壓療效好，作用平穩(wěn)，無絕對禁忌證，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。長效CCB的副作用較少，主要不良反應(yīng)包括外周水腫、頭痛、面色潮紅、便秘等。 CCB類藥物的特點(diǎn)（1）對代謝無不良影響，更適用于糖尿病與代謝 綜

19、合征患者的降壓治療；（2）降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于鹽 敏感性高血壓；（3）對于低腎素活性或低交感活性的患者療效好。CCB的異質(zhì)性CCB對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循環(huán)存在明顯差異。硝苯地平、維拉帕米與地爾硫應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的老年高血壓患者，必須用時(shí)可用氨氯地平或非洛地平存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的老年高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫。硝苯地平緩釋片-尼福達(dá)硝苯地平控釋片-拜新同非洛地平緩釋片-波依定氨氯地平片-絡(luò)活喜、壓氏達(dá)左旋氨氯地平片-施慧達(dá)、施美力健利尿劑： 利尿劑應(yīng)作為老年人高血壓聯(lián)合用藥時(shí)的基本藥物，可用于治療老年單純收縮期高血壓

20、，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。 由于長期應(yīng)用利尿劑增加電解質(zhì)紊亂、糖脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)并可能影響腎臟血流灌注，需監(jiān)測腎功能的變化及電解質(zhì)水平、預(yù)防發(fā)生低鉀血癥和高尿酸血癥。 老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)用小劑量，通常用氫氯噻嗪、吲噠帕胺；當(dāng)肌酐清除率2的患者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉塞米或呋塞米。 氫氯噻嗪吲噠帕胺片-壽比山吲噠帕胺緩釋片-鈉催離呋噻米片ACEI： ACEI對于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及具有明確腎臟保護(hù)作用，適用于伴有冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。 ACEI對糖脂代謝無不利影響，不增加心率、不

21、影響心排血量，副作用較少；主要不良反應(yīng)包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化；偶見血管神經(jīng)性水腫，重者可危及患者生命?？ㄍ衅绽?開博通依那普利片-依葉培哚普利片-雅施達(dá)貝那普利片-洛丁新雷米普利片-瑞泰福辛卡普利片-蒙諾ARB： ARB類藥物的降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少，血管神經(jīng)性水腫罕見，尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。 老年患者常存在動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管疾病或其他腎臟病變，需要使用ACEI或ARB治療的老年患者，需除外雙側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄。在用藥過程中需要密切監(jiān)測血鉀及血肌酐水平的變化。氯沙坦鉀片-科素亞纈沙坦膠囊-代文厄貝沙坦片-安博維

22、替米沙坦片-美卡素、立文坎地沙坦片-維爾亞-阻滯劑： 雖然近年對-阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，如無禁忌癥，仍推薦作為高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者的首選藥物。 -阻滯劑禁用于病竇綜合征、II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。老年人常存在心動(dòng)過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用-阻滯劑及用量。琥珀酸美托洛爾緩釋片-倍他洛克緩釋片比索洛爾片-康忻、博蘇卡維地洛片-康達(dá)欣單片復(fù)方制劑：氯沙坦鉀氫氯噻嗪片-海捷亞厄貝沙坦氫氯噻嗪片-安博諾、安利博纈沙坦氫氯噻嗪片-復(fù)代文培哚普利吲噠帕胺片-百普樂ARB是最有效逆轉(zhuǎn)LVH的抗高血壓藥物0

23、-5-10-15-20利尿劑阻滯劑CCBsACEIARBsLVMI降低百分?jǐn)?shù) (%)Klingbeil, et al. Am J Med. 2003;115(1): 41-6.針對80項(xiàng)針對原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行治療的隨機(jī)、雙盲對照研究進(jìn)行meta分析，檢測各種類型降壓藥物對于左心室重量的影響薈萃分析：ACEI冠心病終點(diǎn)最佳安慰劑ARB受體阻滯劑CCB利尿劑ACEI1.18(1.06-1.32)1.11(0.94-1.32)1.03(0.92-1.15)1.00(0.89-1.11)對照0.92(0.81-1.05)危險(xiǎn)比William Elliott. ASH 2009, San Franci

24、sco.95%置信區(qū)間ONTARGET研究藥物療效對照主要終點(diǎn)的各個(gè)組份及所有原因死亡ARB更優(yōu)ACEI更優(yōu)2008 ONTARGET聯(lián)合治療： 降壓藥物聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)具有提高患者用藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點(diǎn)。 當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。 確定聯(lián)合治療方案時(shí)應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平、并存的其他心血管危險(xiǎn)因素以及靶器官損害情況。 以長效二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、療效好，CCB與ACEI或ARB聯(lián)合使用有更多臨床獲益。 2010年AHA降壓聯(lián)合治療指南：鈣拮抗劑是聯(lián)合降壓治療的核

25、心藥物之一，適用范圍廣Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens. 2010;4(1):42-50.ACEI利尿劑受體阻滯劑ARB鈣拮抗劑優(yōu)選聯(lián)合可選聯(lián)合合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇 合并腦卒中（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎， 一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情 況。若血壓持續(xù)升高200/110mmHg，可選擇靜 脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降壓幅度15%）， 并嚴(yán)密觀察血壓變化。（2）準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以 下。（3）急性腦出血SBP180/100mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治 療，目標(biāo)血壓為160/9

26、0mmHg。合并腦卒中（4）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平 穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓 藥物。（5）缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評估腦血管病變情 況，血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg。（6）雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹 窄時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)150 mmHg。 合并腦卒中藥物選擇： 常用5類降壓藥物均可以選用， 但利尿劑、CCB、ARB可能效果好一些。合并冠心病 血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg。 如無禁忌癥，首選-阻滯劑，對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB。合并慢性心力衰竭 血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者

27、140/90mmHg。 若無禁忌證，首選ACEI、-阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時(shí)可用ARB替代。 若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋片或氨氯地平。合并糖尿病 血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。 首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可選用或加用長效CCB。合并腎功能不全 血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。 首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可選用或加用長效CCB。高齡老年高血壓 80歲以上高齡老年高血壓患者血壓控制目標(biāo)為150/90mmHg， 如能良好耐受，可降低到140/90mmHg，但目前尚不清楚是否有

28、更大獲益。老年ISHSBP高DBP不高甚至低的老年ISH患者治療有一定難度:DBP60mmHg，SBP150mmHg宜觀察，可不用藥物治療；SBP150-179mmHg，可謹(jǐn)慎給予小劑量降壓藥治療；SBP180mmHg，則給予小劑量降壓藥治療。老年ISH或高齡老年高血壓 藥物選擇應(yīng)更謹(jǐn)慎，從小劑量開始，遵循平穩(wěn)緩慢適度的原則，盡量避免血壓波動(dòng)； 常用5類降壓藥物均可以選用，根據(jù)患者對降壓藥的反應(yīng)情況調(diào)整劑量或治療藥物種類。6）心血管病危險(xiǎn)因素的綜合管理 （1）血脂異常的老年人可從他汀的治療中獲益。常規(guī)劑量他汀治療可使多數(shù)患者總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，一般無需服用大劑量他汀；（2）與一般

29、成年患者相比，低血糖對老年人危害更大。一般糖尿病患者糖化血紅蛋白的目標(biāo)值為7.0%，但對于老年患者（特別是一般健康狀況較差或并存嚴(yán)重心血管疾病者）的血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)寬松；（3）應(yīng)用阿司匹林或其他抗血栓藥物可顯著降低老年人血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)，但老年高血壓患者需要認(rèn)真評估抗栓治療出血的風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎使用。阿托伐他汀鈣片-立普妥、阿樂瑞舒伐他汀鈣片-可定氟伐他汀緩釋片-來適可緩釋片辛伐他汀片-舒降之普伐他汀片-普拉固、美百樂鎮(zhèn)洛伐他汀膠囊-血脂康膠囊何時(shí)開始藥物治療建議推薦級別等級證據(jù)2級和3級高血壓：無論心血管危險(xiǎn)水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時(shí)立即開始藥物治療IA1級高血壓：如果由于靶器官損害

30、，糖尿病，CVD或CKD而導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級高血壓：低危到中危的患者，如果幾次重復(fù)測量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓測量后是升高的，而且經(jīng)過一段時(shí)間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開始藥物治療IIaB老年高血壓患者：當(dāng)SBP 160 mmHg時(shí)即推薦進(jìn)行藥物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP 在140159 mmHg之間的老年患者(至少是小于80歲時(shí))，也應(yīng)該開始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進(jìn)行藥物治療IIIA如缺乏證據(jù)，也不推薦對肱動(dòng)脈SBP單純升高的年青患者進(jìn)行藥物治療，但這

31、類患者應(yīng)密切進(jìn)行生活方式改善IIIAJournal of Hypertension 2013, 31:12811357建議的血壓目標(biāo)值推薦級別證據(jù)等級目標(biāo)SBP 140 mmHg: a) 低-中危患者推薦IB b) 糖尿病患者推薦IA c) 既往卒中或TIA病史的患者應(yīng)該考慮IIaB d) 合并有冠心病的患者應(yīng)該考慮IIaB e) 糖尿病或非糖尿病腎病的患者應(yīng)該考慮IIaBSBP 160 mmHg的小于80歲的老年高血壓患者，有充分證據(jù)可以推薦SBP降低到150 到140 mmHg之間IA合適的小于80歲的老年高血壓患者，可以考慮SBP 140 mmHg ，但是對于體弱的老年人SBP的目標(biāo)值應(yīng)

32、根據(jù)個(gè)體耐受性進(jìn)行調(diào)整IIbC起始SBP 160 mmHg的大于80歲的患者，只要身體條件和意識狀態(tài)良好，推薦SBP降低到150 到140 mmHg之間IB始終推薦目標(biāo)DBP 90 mmHg ，除非是糖尿病患者。推薦糖尿病患者的目標(biāo)DBP 85mmHg。盡管如此，DBP在80和85mmHg之間被認(rèn)為是安全的，能良好耐受性的。IA血壓目標(biāo)值Journal of Hypertension 2013, 31:12811357ESH/ESC高血壓指南血壓目標(biāo)值的演變The Lower = The BetterThe Lower = The BetterThe Lower = The BetterX?在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物 臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物 無癥狀性靶器官損害 左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 無癥狀性動(dòng)脈硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿ACEI, ARB 腎功能不全ACEI, ARB 臨床心血管事件 既往卒中任何可有效降壓的藥物 既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心絞痛BB, CCB 心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 主動(dòng)脈瘤BB 預(yù)防房顫ARB, ACEI, BB or鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 房顫的心室率