中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)草案doc-中國(guó)暈厥診斷與治療

1、.：.；中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)草案 北京大學(xué)人民醫(yī)院 劉文玲 目錄：一、暈厥的概念二、暈厥的分類三、暈厥的預(yù)后及危險(xiǎn)分層一暈厥的死亡率與危險(xiǎn)分層二暈厥的復(fù)發(fā)率四、暈厥的診斷一暈厥的診斷流程二暈厥的初步評(píng)價(jià)三 暈厥的進(jìn)一步評(píng)價(jià)1、心電圖檢測(cè)2、心電生理檢查3、ATP實(shí)驗(yàn)4、超聲心動(dòng)圖檢查5、傾斜實(shí)驗(yàn)6、頸動(dòng)脈竇按摩7、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)8、神經(jīng)系統(tǒng)和精神學(xué)評(píng)價(jià)五、暈厥的治療一普通原那么二神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥三體位性低血壓四心律失常性暈厥五器質(zhì)性心臟病和心肺疾病六竊血綜合癥六、暈厥患者的特殊問題一住院規(guī)范二老年暈厥三兒童暈厥四暈厥與駕駛五名詞解釋 前言暈厥是臨床上常見的病癥，導(dǎo)致暈厥的病因很多，機(jī)制復(fù)雜，涉及

2、多個(gè)學(xué)科。由于我國(guó)未曾出臺(tái)過(guò)暈厥指南或其他指點(diǎn)性文件，臨床上暈厥的診斷與治療缺乏相應(yīng)的根據(jù)。臨床醫(yī)生在處置詳細(xì)病人時(shí)往往面臨一些難題。暈厥的評(píng)價(jià)戰(zhàn)略在我國(guó)醫(yī)生和醫(yī)院之間有很大差別，需求對(duì)暈厥的評(píng)價(jià)進(jìn)展規(guī)范。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律學(xué)分會(huì)參照2004年歐洲心臟病學(xué)會(huì)ESC修訂的暈厥診斷和治療指南、2006年美國(guó)AHA/ACCF暈厥評(píng)價(jià)的聲明、ACC/AHA/NASPE 2002年發(fā)布的心臟起搏器和抗心律失常器械運(yùn)用指南和2003年ACC/AHA/ESC 公布的室上性心律失常處置指南等相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)，以及近年來(lái)發(fā)表的有關(guān)暈厥的重要臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)我國(guó)臨床暈厥的

3、診斷治療現(xiàn)狀起草了我國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)，提交國(guó)內(nèi)同行討論，希望制定一個(gè)適宜我國(guó)國(guó)情的暈厥診斷與治療的指點(diǎn)性文件。協(xié)助 醫(yī)生確立暈厥診斷,為權(quán)衡治療方法的得益和風(fēng)險(xiǎn)提供相關(guān)證據(jù),制定恰當(dāng)?shù)呐R床處置決策。本共識(shí)將集中處理以下問題：1) 各種緣由暈厥的診斷規(guī)范2) 暈厥的診斷流程3) 暈厥患者的預(yù)后及危險(xiǎn)分層4) 預(yù)防暈厥復(fù)發(fā)的有效治療方法一.暈厥的概念暈厥是一種病癥，為短暫的、自限性的認(rèn)識(shí)喪失，經(jīng)常導(dǎo)致暈倒。暈厥的發(fā)活力制是短暫腦缺血,發(fā)生較快，隨即自動(dòng)完全恢復(fù)。有些暈厥有先兆病癥，但更多的是認(rèn)識(shí)喪失忽然發(fā)生，無(wú)先兆病癥。通常隨著暈厥的恢復(fù)，行為和定向力也立刻恢復(fù)。有時(shí)可出現(xiàn)逆行性遺忘，多見

4、于老年患者。有時(shí)暈厥恢復(fù)后可有明顯乏力。典型的暈厥發(fā)作是短暫的，血管迷走神經(jīng)性暈厥的認(rèn)識(shí)完全喪失的時(shí)間普通不超越20秒。個(gè)別暈厥發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)可達(dá)數(shù)分鐘，應(yīng)與其他緣由呵斥的認(rèn)識(shí)喪失相鑒別。二.分類1神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥1血管迷走神經(jīng)性暈厥典型非典型2頸動(dòng)脈竇性暈厥3情境性暈厥急性出血咳嗽、打噴嚏胃腸道刺激吞咽、排便、腹痛排尿排尿后運(yùn)動(dòng)后餐后其他如銅管樂器吹奏、舉重4舌咽神經(jīng)痛2 直立性低血壓暈厥1自主神經(jīng)調(diào)理失常原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)理失常綜合征如單純自主神經(jīng)調(diào)理失常、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經(jīng)功能妨礙的Parkinsons病。繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)理失常綜合征如糖尿病性神經(jīng)病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變。2藥物和酒精誘

5、發(fā)的直立性暈厥3血容量缺乏出血、腹瀉、Addisons病3心律失常性暈厥1竇房結(jié)功能妨礙包括慢快綜合征2房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患3陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過(guò)速4遺傳性心律失常如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等5植入抗心律失常器械起搏器、ICD功能妨礙6藥物誘發(fā)的心律失常4器質(zhì)性心臟病或心肺疾患所致的暈厥1梗阻性心臟瓣膜病2急性心肌梗死/缺血3肥厚型梗阻性心肌病4心房粘液瘤5自動(dòng)脈夾層6心包疾病/心臟壓塞7肺栓塞/肺動(dòng)脈高壓8其他5腦血管性暈厥血管竊血綜合征三預(yù)后與危險(xiǎn)分層一死亡率與危險(xiǎn)分層佛明翰研討顯示各種暈厥患者比非暈厥人群死亡危險(xiǎn)性添加1.31倍，非致

6、命性心肌梗死或冠心病危險(xiǎn)添加1.27倍,致命性或非致命性卒中危險(xiǎn)性添加1.06倍。1980s研討顯示心源性暈厥1年的死亡率為18-33%，而非心源性暈厥為0-12%，不明緣由的暈厥為6%。1年的猝死發(fā)生率在心源性暈厥中占24%，其他2組為3-4%。但是，近年來(lái)的研討以非暈厥人群作為對(duì)照組直接比較2組人群，發(fā)現(xiàn)雖然心源性暈厥死亡率高于非心源性和不明緣由的暈厥，但并不高于其他同等程度的心臟病。這些研討顯示器質(zhì)性心臟病是預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)的最重要的目的。嚴(yán)重心力衰竭射血分?jǐn)?shù)為20%的暈厥患者1年猝死的危險(xiǎn)性為45%,而無(wú)心衰的患者為12%。器質(zhì)性心臟病是暈厥患者猝死和總死亡率的主要危險(xiǎn)要素。自動(dòng)脈瓣狹窄的

7、暈厥患者假設(shè)不進(jìn)展瓣膜置換，平均生存期為2年。同樣，肥厚型心肌病假設(shè)為年輕患者、伴有暈厥和嚴(yán)重的呼吸困難、有猝死家族史那么猝死的危險(xiǎn)性很大。致心律失常性右室心肌病的暈厥患者和有病癥的室性心動(dòng)過(guò)速(VT)患者預(yù)后較差。伴有器質(zhì)性心臟病的快速VT的死亡率和猝死率很高；心功能嚴(yán)重受損的患者預(yù)后較差。有些心源性暈厥死亡率并不高，包括大多數(shù)室上性心動(dòng)過(guò)速和病竇綜合征。心律失常性暈厥的預(yù)后與4種要素有關(guān)包括年齡45歲、充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史和異常ECG非特異性ST段改動(dòng)除外。無(wú)危險(xiǎn)要素的患者1年內(nèi)心律失常或死亡的發(fā)生率為4%7%，有3個(gè)或更多危險(xiǎn)要素的患者那么逐漸添加到58%80%。預(yù)后較好

8、的暈厥包括：1) 心電圖ECG正常、無(wú)心臟病、平素安康的年輕暈厥患者。目前尚未發(fā)現(xiàn)無(wú)心臟病、ECG正常的年輕患者50%。復(fù)發(fā)率與死亡率和猝死率無(wú)關(guān)，但是，與其他慢性病一樣復(fù)發(fā)患者的功能形狀較差。四 暈厥的診斷一 暈厥診斷流程圖1為暈厥診斷流程圖。 圖1 暈厥診斷流程圖。 流程圖闡明：診斷的第一步是要鑒別能否為真正的暈厥，由于這影響到下一步的診斷方案。本文初步評(píng)價(jià)部分，引薦并列出了診斷暈厥病因所需求的臨床表現(xiàn)以及哪些情況下無(wú)需作進(jìn)一步檢查。在表1和表2中列出了提示心源性和神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的臨床特點(diǎn)。在心臟檢查中，超聲心動(dòng)圖、繼續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)、負(fù)荷實(shí)驗(yàn)、電生理檢查和植入式心電事件記錄儀意義最大。在神經(jīng)

9、介導(dǎo)相關(guān)檢查中，傾斜實(shí)驗(yàn)、頸動(dòng)脈竇按摩和植入式心電事件記錄儀意義最大。假設(shè)心臟檢查不能明確病因，通常需進(jìn)展神經(jīng)介導(dǎo)方面的檢查。經(jīng)過(guò)暈厥的診斷流程評(píng)價(jià)后未能確定暈厥的緣由應(yīng)進(jìn)展重新評(píng)價(jià)。 二 暈厥的初步評(píng)價(jià)普通人群中最常見的暈厥是神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，其次是原發(fā)性心律失常。暈厥的緣由和年齡親密相關(guān)。兒童和青年人發(fā)生暈厥多為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥和心思性假性暈厥，以及原發(fā)性心律失常如長(zhǎng)QT綜合征或預(yù)激綜合征。神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥也是中年人發(fā)生暈厥的主要病因，老年人和中年人發(fā)生情境性暈厥及直立性低血壓性暈厥多于年輕人。老年人發(fā)生因自動(dòng)脈瓣狹窄、肺栓塞或器質(zhì)性心臟病根底上的心律失常導(dǎo)致的暈厥較多。暈厥患者的初步評(píng)價(jià)包括：

10、仔細(xì)訊問病史，體格檢查包括直立位血壓丈量和規(guī)范ECG。 初步評(píng)價(jià)中需求強(qiáng)調(diào)三個(gè)重要問題：(1)能否是暈厥呵斥的認(rèn)識(shí)喪失；(2)能否存在心臟病；(3)病史中有無(wú)重要的有助于診斷的臨床特征。鑒別真正的暈厥與類似暈厥的“非暈厥性疾病是診斷暈厥的首要問題，并影響隨后的診斷戰(zhàn)略。短暫認(rèn)識(shí)喪失TLOC除暈厥外尚可見于代謝性疾病包括低血糖、低氧血癥、伴有低碳酸血癥的過(guò)度通氣、癲癇、中毒、短暫腦缺血發(fā)作和心思性假性暈厥等。但2006年AHA/ACCF暈厥評(píng)價(jià)的聲明中不同于歐洲暈厥診斷與治療的指南，將上述疾病也歸為暈厥的范疇。有些患者僅僅根據(jù)病史就能診斷出暈厥的緣由并制定出檢查方案。圍繞認(rèn)識(shí)喪失應(yīng)仔細(xì)訊問病史，

11、鑒別暈厥與癲癇。體征有助于暈厥病因的診斷包括心血管和神經(jīng)系統(tǒng)體征。表1列出了提示暈厥病因的臨床特征。暈厥患者ECG檢查多正常。假設(shè)發(fā)現(xiàn)異常那么高度提示心律失常性暈厥。ECG異常是預(yù)測(cè)心源性暈厥和死亡危險(xiǎn)性的獨(dú)立要素，應(yīng)該進(jìn)一步檢查引起暈厥的心臟緣由。ECG 正常對(duì)于診斷同樣重要，提示心源性暈厥的能夠性小。引起暈厥的心律失常見表2。表1 提示暈厥病因的臨床特征 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥： 無(wú)心臟疾病 暈厥病史 不愉快的視覺、聽覺、氣味刺激或疼痛之后 長(zhǎng)時(shí)間站立、或處于擁堵、悶熱環(huán)境中 伴有惡心，嘔吐 在進(jìn)餐過(guò)程中或進(jìn)餐后 發(fā)生于頭部旋轉(zhuǎn)，頸動(dòng)脈竇壓迫如腫瘤、剃須，衣領(lǐng)過(guò)緊 勞力后 直立性低血壓所致的暈厥：

12、 體位變換為直立時(shí) 與有低血壓作用藥物的運(yùn)用和劑量改動(dòng)有親密關(guān)系 長(zhǎng)時(shí)間站立，尤其在擁堵、高溫環(huán)境下 存在植物神經(jīng)病變或震顫性麻木Parkinsonism 勞力后 心臟性暈厥： 存在明確的器質(zhì)性心臟病 勞力中或仰臥時(shí) 之前有心悸或伴有胸痛 心臟猝死家族史 竊血綜合征： 在上肢鍛煉時(shí)出現(xiàn) 雙上肢的血壓和脈搏不同 表2 提示心律失常性暈厥的ECG表現(xiàn) 雙束支阻滯左束支或右束支阻滯伴左前分支或左后分支阻滯 其他室內(nèi)傳導(dǎo)異常QRS時(shí)限0.12 s II度I型房室阻滯 未運(yùn)用負(fù)性變時(shí)藥物時(shí)無(wú)病癥的竇性心動(dòng)過(guò)緩50次/分， 3秒的竇房阻滯或竇性停搏 預(yù)激波 QT間期延伸 伴V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的右束支阻

13、滯Brugada 綜合征 右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置、epsilon 波和心室晚電位提示致心律失常性右室心肌病 病理性Q 波 經(jīng)過(guò)初步評(píng)價(jià)將得到三種結(jié)果：病因診斷明確或病因診斷根本明確或者緣由不明。診斷明確者即可以進(jìn)展治療或制定出治療方案。但更常見的是初步評(píng)價(jià)后僅能作出傾向性診斷，具備表1和表2一條或更多臨床表現(xiàn)時(shí)即可作出傾向性診斷，此時(shí)需求進(jìn)一步檢查證明。假設(shè)證明了診斷，那么開場(chǎng)治療。假設(shè)不能被證明那么思索為不明緣由的暈厥，根據(jù)發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度決議下一步檢查方案。不明緣由的暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的能夠性大。假設(shè)不能明確能否為暈厥引薦稱其為短暫認(rèn)識(shí)喪失，進(jìn)展再評(píng)價(jià)。 引薦意見 基于初步評(píng)價(jià)的診斷：1) 典

14、型血管迷走神經(jīng)性暈厥：有促發(fā)事件如恐懼、猛烈疼痛、悲痛、吹奏樂器或長(zhǎng)時(shí)間站立導(dǎo)致典型的前驅(qū)病癥。2) 情境性暈厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或緊跟其后發(fā)生的暈厥。3) 直立性低血壓暈厥：證明直立性低血壓與暈厥或先兆暈厥有關(guān)。4) 心肌缺血：無(wú)論發(fā)活力制如何，暈厥伴有急性缺血的ECG證據(jù)，那么診斷為心肌缺血相關(guān)性暈厥。5) 當(dāng)存在以下情況時(shí)，根據(jù)ECG可以診斷心律失常相關(guān)性暈厥：l 40次/分的竇性心動(dòng)過(guò)緩或反復(fù)出現(xiàn)的竇房阻滯或3秒的竇性停搏。l II度II型或III度房室阻滯。l 交替性的左右束支阻滯l 快速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速l 起搏器出現(xiàn)缺點(diǎn)時(shí)發(fā)生心臟停搏三 暈厥的進(jìn)一步評(píng)

15、價(jià)初步評(píng)價(jià)后傾向性診斷需求進(jìn)一步檢查證明。進(jìn)一步檢查包括心臟評(píng)價(jià)檢查如超聲心動(dòng)圖，心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，心電監(jiān)測(cè)Holter，必要時(shí)埋藏植入式心電事件記錄儀和電生理檢查；神經(jīng)介導(dǎo)方面的檢查包括傾斜實(shí)驗(yàn)和頸動(dòng)脈按摩。初步評(píng)價(jià)后診斷不明稱不明緣由的暈厥的患者，根據(jù)暈厥發(fā)作的嚴(yán)重程度及發(fā)作頻度需求進(jìn)展不同的檢查。這些患者大都能夠?yàn)樯窠?jīng)介導(dǎo)性暈厥，應(yīng)進(jìn)展神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的檢查包括傾斜實(shí)驗(yàn)和頸動(dòng)脈竇按摩。偶爾發(fā)作的這類患者通常不需求做進(jìn)一步檢查。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步評(píng)價(jià)后暈厥緣由仍未明確的患者應(yīng)進(jìn)展重新評(píng)價(jià)。重新評(píng)價(jià)包括詳細(xì)訊問病史、重新體格檢查及重溫一切病歷資料。假設(shè)疑心心源性或神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，應(yīng)進(jìn)展相應(yīng)的檢查。對(duì)于伴有

16、軀體多處不適的頻繁發(fā)作、有緊張、焦慮和其他心思疾病的患者應(yīng)該進(jìn)展精神疾病評(píng)價(jià)，并請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)生會(huì)診。 引薦意見 初步評(píng)價(jià)正常的暈厥患者的特殊檢查順應(yīng)證：1) 實(shí)驗(yàn)室檢查僅適于能夠由循環(huán)血容量喪失或代謝緣由引起的暈厥。2) 疑心為心臟病的患者應(yīng)首先做超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測(cè)，假設(shè)仍未做出診斷可以進(jìn)展有創(chuàng)心電生理檢查。3) 對(duì)于伴有心悸的患者引薦首先做超聲心動(dòng)圖檢查。4) 對(duì)于胸痛的患者提示認(rèn)識(shí)喪失前后有心肌缺血，應(yīng)首先檢查運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖和心電監(jiān)測(cè)。5) 反復(fù)暈厥的年輕患者假設(shè)不思索心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)首先做傾斜實(shí)驗(yàn)；老年患者應(yīng)首先進(jìn)展頸動(dòng)脈竇按摩。6) 對(duì)于在轉(zhuǎn)頭時(shí)誘發(fā)暈厥的患者引薦首先進(jìn)

17、展頸動(dòng)脈竇按摩。7) 勞力中或勞力后發(fā)生暈厥的患者應(yīng)首先行超聲心動(dòng)圖和運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)。8) 有自主神經(jīng)功能妨礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者應(yīng)作出相應(yīng)診斷。9) 暈厥頻繁反復(fù)發(fā)作伴有軀體其它部位不適的患者，經(jīng)過(guò)初步評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)患者有緊張、焦慮和其他精神疾病，應(yīng)該進(jìn)展精神疾病評(píng)價(jià)。10) 一切檢查后暈厥緣由仍不明確的患者，假設(shè)ECG或臨床表現(xiàn)提示為表1、表2所列出的心律失常性暈厥；或者反復(fù)暈厥發(fā)作引起摔傷，思索埋藏植入式心電事件記錄儀。1 心電監(jiān)測(cè)選擇心電監(jiān)測(cè)類型和時(shí)間取決于暈厥的發(fā)作頻度。Holter適用于暈厥發(fā)作頻繁的患者。植入式心電事件記錄儀用于發(fā)作不頻繁的患者。植入式心電事件記錄儀(ILR)：是一種比較新的

18、診斷暈厥的檢查方法。最適于發(fā)作不頻繁的心律失常性暈厥的檢查。數(shù)個(gè)研討結(jié)果奠定了其在暈厥診斷中的位置。這種方法較傳統(tǒng)Holter和電生理檢查更能發(fā)現(xiàn)暈厥的緣由，效價(jià)比較高。不明緣由的暈厥患者，發(fā)現(xiàn)植入ILR一年，90%以上的患者可以獲得有助于診斷的信息。引薦意見順應(yīng)證1) 假設(shè)患者有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病并且具有高度要挾生命的心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)住院監(jiān)測(cè)床旁或遙測(cè)以明確診斷。2) 假設(shè)ECG或臨床表現(xiàn)提示為心律失常性暈厥；或者頻繁發(fā)作的暈厥或暈厥先兆，行Holter監(jiān)測(cè)。3) 當(dāng)充分評(píng)價(jià)后暈厥緣由仍不明確，假設(shè)ECG或臨床表現(xiàn)提示為心律失常性暈厥；或者反復(fù)暈厥發(fā)作引起摔傷，引薦埋藏植入式心電事件記錄儀。

19、相對(duì)順應(yīng)證1) 假設(shè)ECG或臨床表現(xiàn)提示為心律失常性暈厥，Holter監(jiān)測(cè)能夠有助于指點(diǎn)下一步的檢查如心電生理檢查。2) 植入式心電事件記錄儀的順應(yīng)證：l ECG或臨床表現(xiàn)提示為心律失常性暈厥的患者，假設(shè)心功能正常，可以盡早埋藏植入式心電事件記錄儀，不用等到傳統(tǒng)檢查完成之后。l 暈厥緣由根本明確或確診為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、頻繁發(fā)作，或暈厥引起外傷，這些患者植入起搏器之前經(jīng)過(guò)植入式心電事件記錄儀評(píng)價(jià)緩慢心律失常對(duì)暈厥所起的作用。診斷價(jià)值1) ECG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)暈厥與心電異常緩慢或快速心律失常相關(guān)，即可做出診斷。2) ECG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)暈厥時(shí)為正常竇性心律可以排除心律失常性暈厥。3) 暈厥發(fā)作時(shí)未發(fā)現(xiàn)心電改動(dòng)

20、引薦進(jìn)展其他檢查，但已有以下情況除外： -清醒形狀下心室停搏3秒 -清醒形狀下發(fā)現(xiàn)莫氏II型或III度房室阻滯 -快速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速4先兆暈厥不能準(zhǔn)確診斷暈厥，因此，不能根據(jù)先兆暈厥進(jìn)展治療2. 電生理檢查電生理檢查包括無(wú)創(chuàng)電生理檢查和有創(chuàng)電生理檢查，可以評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)功能和發(fā)現(xiàn)室上性和VT。初步評(píng)價(jià)正常的患者電生理檢查僅有3%有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。在發(fā)現(xiàn)緩慢心律失常方面敏感性很低。引薦意見：診斷暈厥的電生理檢查方法1) 運(yùn)用比根底竇性心率快1020bpm的頻率行心房起搏3060s*測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間SNRT和校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間CSNRT。2) 測(cè)定根底和心房遞增刺激下的HV間期，評(píng)價(jià)希

21、氏束蒲肯野氏纖維系統(tǒng)的傳導(dǎo)功能。假設(shè)根底評(píng)價(jià)不能得出結(jié)論，可以進(jìn)展藥物誘發(fā)實(shí)驗(yàn)。3) 在右心室兩個(gè)部位心尖部和流出道進(jìn)展心室程序刺激誘發(fā)室性心律失常，以兩個(gè)根底周期100 120 bpm 和140150 bpm增至兩個(gè)額外的期前刺激*。4) 運(yùn)用心房刺激程序誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速。注釋：*疑心竇房結(jié)功能異常時(shí)可阻斷自主神經(jīng)后反復(fù)測(cè)定。*可以添加三個(gè)額外期前刺激，添加敏感性但降低特異性。心室期前刺激聯(lián)律間期小于200ms也降低特異性。SNRT和CSNRT正常亦不能排除竇房結(jié)功能異常。電生理檢查順應(yīng)證1) 有創(chuàng)電生理檢查適用于初步評(píng)價(jià)思索為心律失常性暈厥的患者ECG 異常和/或器質(zhì)性心臟病或暈厥時(shí)伴有

22、心悸或有猝死家族史。2) 為明確診斷，冠心病伴暈厥的患者，假設(shè)LVEF70 ms但100 ms應(yīng)疑心緩慢心律失常性暈厥。5Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌病和心臟驟停幸存者誘發(fā)出多形性室性心動(dòng)過(guò)速或室顫可以思索診斷。6缺血性或擴(kuò)張型心肌病患者誘發(fā)出多形性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫抖的預(yù)測(cè)價(jià)值低。 3.ATP實(shí)驗(yàn)傾斜實(shí)驗(yàn)引起暈厥的觸發(fā)要素能夠是內(nèi)源性腺苷的釋放。靜脈注射腺苷和三磷酸腺苷ATP可用于不明緣由暈厥的檢查。對(duì)疑心不明緣由暈厥的患者，經(jīng)過(guò)劇烈抑制房室結(jié)傳導(dǎo)起到純受體刺激作用，引起房室阻滯導(dǎo)致心室停搏，這能夠是自發(fā)性暈厥的緣由。ATP經(jīng)過(guò)對(duì)腺苷快速分解和腺苷對(duì)嘌呤受體的繼發(fā)作用發(fā)揚(yáng)作用

23、。ATP和腺苷在人類作用類似。由于ATP能夠引起氣管痙攣，哮喘患者禁用；能夠引起冠狀動(dòng)脈竊血，嚴(yán)重冠心病患者亦禁用。4. 心室平均信號(hào)心電圖和微伏級(jí)T波交替TWA信號(hào)平均ECG有助于發(fā)現(xiàn)VT性暈厥敏感性70%82%，特異性55%91%。TWA能夠是VT的重要預(yù)測(cè)目的。因此，信號(hào)平均ECG和TWA可以作為某些需求做電生理檢查的暈厥患者的一種篩查方法。但是，無(wú)論檢查結(jié)果如何，高?；颊咭廊恍枨筮M(jìn)展電生理檢查，因此，信號(hào)平均ECG和T波交替的診斷意義不大。5 超聲心動(dòng)圖當(dāng)病史、體格檢查和心電圖檢查不能發(fā)現(xiàn)暈厥的緣由時(shí)，超聲心動(dòng)圖檢查是發(fā)現(xiàn)包括瓣膜病在內(nèi)的器質(zhì)性心臟病的有效方法。經(jīng)過(guò)該檢查還能發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈

24、高壓和右心室擴(kuò)展等提示肺栓塞的表現(xiàn)。體格檢查正常的暈厥或先兆暈厥患者超聲心動(dòng)圖檢查最常見的發(fā)現(xiàn)是二尖瓣脫垂4.6%18.5%。其他心臟異常包括瓣膜病最常見的是自動(dòng)脈瓣狹窄、心肌病，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示的心肌梗死、冠狀動(dòng)脈畸形、浸潤(rùn)性心臟病如淀粉樣變性、心臟腫瘤、動(dòng)脈瘤、左房血栓等。超聲心動(dòng)圖檢查為判別暈厥的類型、嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)分層提供重要的信息。假設(shè)發(fā)現(xiàn)中重度器質(zhì)性心臟病應(yīng)思索心源性暈厥。另一方面，假設(shè)超聲心動(dòng)圖僅發(fā)現(xiàn)細(xì)微心臟構(gòu)造病變，那么心源性暈厥的能夠性較小，應(yīng)進(jìn)展非心源性暈厥方面的檢查, 引起心源性暈厥的心臟病見表3。表3 引起心源性暈厥的心臟病 1) 有明顯心力衰竭表現(xiàn)的心肌病 2)

25、 收縮功能異常射血分?jǐn)?shù)40% 3) 急性心肌梗死后缺血性心肌病 4) 右室心肌病 5) 肥厚型心肌病 6) 先天性心臟病 7) 心臟腫瘤 8) 流出道梗阻 9) 肺栓塞 10) 自動(dòng)脈夾層 11) 心臟瓣膜病 引薦意見超聲心動(dòng)圖檢查順應(yīng)證當(dāng)疑心暈厥由心臟病引起時(shí)應(yīng)檢查超聲心動(dòng)圖。超聲心動(dòng)圖結(jié)果有助于對(duì)心臟病進(jìn)展危險(xiǎn)分層。超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值超聲心動(dòng)圖僅能對(duì)嚴(yán)重自動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻型心肌病和心房黏液瘤引起的暈厥作出明確診斷。6 傾斜實(shí)驗(yàn)傾斜實(shí)驗(yàn)有助于診斷神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，但是，其敏感性、特異性、診斷規(guī)范和反復(fù)性存在很大問題，敏感性和特異性與檢查方法有親密關(guān)系。敏感性2680%，特異性約90%。傾斜實(shí)

26、驗(yàn)陰性的患者假設(shè)沒有心肌缺血或器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥的能夠性很大，因此，傾斜實(shí)驗(yàn)對(duì)確診協(xié)助 不大。傾斜實(shí)驗(yàn)引薦方法1)傾斜實(shí)驗(yàn)前無(wú)輸液者臥位至少5分鐘，有輸液者至少20分鐘；2)傾斜角度600700；3)被動(dòng)傾斜時(shí)間2045分鐘；4)假設(shè)根底傾斜實(shí)驗(yàn)陰性時(shí)，靜脈運(yùn)用異丙腎上腺素或舌下運(yùn)用硝酸甘油作為激發(fā)藥物。藥物實(shí)驗(yàn)時(shí)間為1520分鐘；5)異丙腎上腺素的劑量13g/min，使平均心率添加20%25%，用藥時(shí)不用將患者放回仰臥位；6)直立位舌下硝酸甘油噴霧劑固定劑量為400g；7)實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)為誘發(fā)暈厥或完成實(shí)驗(yàn)過(guò)程包括藥物誘發(fā)，出現(xiàn)暈厥發(fā)作為實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)本卷須知實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該安靜、光線柔

27、和。實(shí)驗(yàn)前患者禁食2小時(shí)，臥位2045分鐘。應(yīng)與血管迷走神經(jīng)刺激如輸液有一定間隔以減少其影響。無(wú)靜脈液體的實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)前安靜時(shí)間可以減少到5分鐘。繼續(xù)無(wú)創(chuàng)逐一心跳丈量手指動(dòng)脈壓。實(shí)驗(yàn)床應(yīng)能迅速平穩(wěn)豎立，實(shí)驗(yàn)終了時(shí)迅速放平10秒,以免認(rèn)識(shí)喪失時(shí)間延伸。傾斜實(shí)驗(yàn)反響傾斜實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)迷走反射病癥至認(rèn)識(shí)喪失普通需求3分鐘或更短時(shí)間，收縮壓低于90mmHg出現(xiàn)先兆暈厥，低于60mmHg出現(xiàn)暈厥。一切傾斜實(shí)驗(yàn)誘發(fā)的暈厥均有前驅(qū)病癥，普通前驅(qū)病癥出現(xiàn)1分鐘后發(fā)生暈厥。在前驅(qū)病癥階段血壓顯著下降，血壓下降前常有心率降低，而開場(chǎng)階段心率降低常不明顯。根據(jù)傾斜實(shí)驗(yàn)詳細(xì)血流動(dòng)力學(xué)變化將傾斜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性反響分3型見表4。表4

28、傾斜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性反響的分類 1型 混合型 暈厥時(shí)心率減慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的時(shí)間短于10秒伴有或不伴有時(shí)間短于3秒的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。 2A型 心臟抑制但無(wú)心臟停搏。心率減慢，心室率低于40bpm，時(shí)間超越10秒，但無(wú)超越3秒的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。 2B型 伴有心臟停搏的心臟抑制。心臟停搏超越3秒，血壓下降在心率減慢之前出現(xiàn)或與之同時(shí)出現(xiàn)。 3型 血管減壓型。暈厥頂峰時(shí)心率減慢不超越10%。引薦意見順應(yīng)證1) 從事高危職業(yè)的不明緣由單次發(fā)作的暈厥患者、或反復(fù)發(fā)作但無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者、或有器質(zhì)性心臟病但曾經(jīng)排除心源性暈厥的患者。2) 臨床上提

29、示能夠?yàn)樯窠?jīng)介導(dǎo)性暈厥的患者。相對(duì)順應(yīng)證1) 了解暈厥血流動(dòng)力學(xué)改動(dòng)類型調(diào)整治療方案。2) 伴有抽搐的暈厥與癲癇的鑒別診斷。3) 評(píng)價(jià)不明緣由反復(fù)暈倒的患者4) 評(píng)價(jià)反復(fù)先兆暈厥或頭暈以下情況不宜做傾斜實(shí)驗(yàn)1) 評(píng)價(jià)治療效果2) 無(wú)創(chuàng)傷的單次發(fā)作、從事非高危職業(yè)。3) 明確神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的診斷不能夠改動(dòng)治療方案而僅僅為了證明是血管迷走神經(jīng)性暈厥。診斷價(jià)值1) 無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，當(dāng)傾斜實(shí)驗(yàn)誘發(fā)出自發(fā)性暈厥時(shí)可以作出診斷，無(wú)須做進(jìn)一步檢查。2) 有器質(zhì)性心臟病的患者，在思索傾斜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性所致的神經(jīng)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥之前應(yīng)首先排除心律失?；蚱渌脑葱詴炟省?) 除誘發(fā)出的暈厥外傾斜實(shí)驗(yàn)的其他異常反響臨

30、床意義尚不清楚。 7. 頸動(dòng)脈竇按摩頸動(dòng)脈竇按摩的方法和反響頸動(dòng)脈竇按摩是提示頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征暈厥的一種檢查方法。方法：頸動(dòng)脈竇按摩取仰臥位和立位兩種體位普通在傾斜床上進(jìn)展，檢查中應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血壓。記錄根底心率、血壓后，在胸鎖乳突肌前緣環(huán)狀軟骨程度用力按摩右側(cè)頸動(dòng)脈竇510秒，假設(shè)未獲得陽(yáng)性結(jié)果，12分鐘后按摩對(duì)側(cè)。假設(shè)觸發(fā)心臟停搏反響，那么靜脈注射阿托品1mg或0.02mg/kg反復(fù)按摩評(píng)價(jià)減壓反射的作用。頸動(dòng)脈竇按摩的反響傳統(tǒng)上分為心臟抑制型如心臟停搏和血管抑制型收縮壓下降或混合型。室性停搏繼續(xù)3 sec，收縮壓下降50mmHg為混合型。并發(fā)癥：頸動(dòng)脈按摩的主要并發(fā)癥是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

31、。雖然這些并發(fā)癥少見，頸動(dòng)脈竇按摩應(yīng)防止用于既往3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)短暫腦缺血或卒中的患者除非頸動(dòng)脈超聲檢查除外了嚴(yán)重狹窄或頸動(dòng)脈雜音。頸動(dòng)脈竇按摩很少引起房顫。頸動(dòng)脈竇按摩誘發(fā)的心臟停搏停頓按摩后迅速消逝，普通無(wú)須復(fù)蘇。引薦意見順應(yīng)證和方法1) 頸動(dòng)脈竇按摩適用于經(jīng)初步評(píng)價(jià)緣由不明的暈厥患者，年齡在40歲以上。有頸動(dòng)脈疾病和卒中危險(xiǎn)的患者應(yīng)防止做頸動(dòng)脈竇按摩。2) 頸動(dòng)脈竇按摩中必需繼續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)。按摩時(shí)間最短5秒，最長(zhǎng)10秒。應(yīng)取仰臥位和直立位兩個(gè)體位按摩。診斷價(jià)值陽(yáng)性規(guī)范：按摩中誘發(fā)出病癥、室性停搏繼續(xù)3 sec、收縮壓下降50mmHg。對(duì)于無(wú)其他緣由可以解釋的暈厥患者陽(yáng)性反響可以診斷為頸

32、動(dòng)脈竇過(guò)敏。8.運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生暈厥的患者應(yīng)進(jìn)展運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)。應(yīng)該選擇病癥限制性運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，由于運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后即刻易發(fā)生暈厥，運(yùn)動(dòng)中和恢復(fù)階段均應(yīng)監(jiān)測(cè)心電和血壓。運(yùn)動(dòng)中發(fā)生暈厥能夠是心臟緣由呵斥的，有些病例報(bào)告過(guò)度反射性血管擴(kuò)張也能夠引起暈厥。相反，運(yùn)動(dòng)后暈厥幾乎都是自主神經(jīng)功能異?；蛏窠?jīng)介導(dǎo)機(jī)制參與的，其特點(diǎn)是與心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏有關(guān)的低血壓，老年患者能夠是自主神經(jīng)功能異常，普通發(fā)生于無(wú)心臟病的患者。運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)3級(jí)時(shí)心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)的發(fā)生于房室結(jié)遠(yuǎn)端的固定性II度或III度AV阻滯是發(fā)生永久性AV阻滯的先兆，這類患者靜態(tài)ECG可以發(fā)現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)異常。有冠心病病史或危險(xiǎn)要素的患者應(yīng)該進(jìn)展缺血評(píng)

33、價(jià)。40歲的患者，運(yùn)動(dòng)中血壓下降或不升高提示肥厚型梗阻性心肌病或冠狀動(dòng)脈左主干病變。運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)也用于篩查兒茶酚胺依賴性多形性VT。運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)對(duì)普通暈厥患者意義不大，僅有1%發(fā)現(xiàn)異常。但是，對(duì)運(yùn)動(dòng)性暈厥具有重要診斷價(jià)值。引薦意見順應(yīng)證 勞力中或勞力后即刻發(fā)生暈厥的患者。診斷價(jià)值1) 運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻誘發(fā)暈厥，ECG和血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常改動(dòng)，具有診斷意義。2) 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)II度II型或III度AV阻滯，即使未發(fā)生暈厥也有診斷意義。9 心導(dǎo)管和心血管造影由于是有創(chuàng)檢查，普通不作為篩查心源性暈厥的檢查。對(duì)疑心冠狀動(dòng)脈狹窄引起直接或間接性心肌缺血導(dǎo)致的暈厥，引薦做冠狀動(dòng)脈造影以明確診斷及治療方案。 10

34、神經(jīng)系統(tǒng)及精神病學(xué)評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能妨礙 (1)原發(fā)性自主神經(jīng)功能妨礙 由原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病引起，均發(fā)生于中年或老年，包括單純自主神經(jīng)功能妨礙PAF和多系統(tǒng)硬化MSA。(2)繼發(fā)性自主神經(jīng)功能妨礙 指其他疾病引起的自主神經(jīng)系統(tǒng)損害，許多疾病均可發(fā)生，主要見于糖尿病、肝腎功能衰竭和酗酒。(3)藥物引起的自主神經(jīng)功能妨礙 最常見的藥物是三環(huán)類抗抑郁藥、吩噻嗪、抗組胺劑、L-多巴(Parkinsons 病)和MAO抑制劑。普通來(lái)說(shuō)，自主神經(jīng)功能妨礙的類型與原發(fā)病不一定有關(guān)。當(dāng)出現(xiàn)顯著的立位性低血壓或伴有陽(yáng)痿和尿頻的自主神經(jīng)功能妨礙時(shí)應(yīng)進(jìn)展神經(jīng)系統(tǒng)檢查。存在其他神經(jīng)系統(tǒng)的體征特別是

35、Parkinsons 病、內(nèi)臟性疾病如糖尿病或服用某些藥物抗抑郁藥有助于診斷。腦血管疾病 見于以下疾病：(1)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征 發(fā)生于上肢血管閉塞，腦血管系統(tǒng)血流產(chǎn)生分流，同時(shí)供應(yīng)腦和上肢。當(dāng)上肢循環(huán)需求量添加如單側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)引起腦干灌注缺乏導(dǎo)致認(rèn)識(shí)喪失。普通僅在其他顱外動(dòng)脈硬化時(shí)才發(fā)生短暫缺血發(fā)作。椎基底動(dòng)脈竊血的病癥包括眩暈、復(fù)視、視物模糊、基底神經(jīng)功能妨礙、暈厥和猝倒癥 attack。短暫認(rèn)識(shí)喪失不伴有腦干損傷的體征鎖骨下竊血的能夠性很小。兩側(cè)上肢血壓不同提示存在竊血景象。(2)短暫腦缺血發(fā)作TIAs一側(cè)頸動(dòng)脈缺血不會(huì)引起認(rèn)識(shí)喪失，只需椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血和嚴(yán)重雙側(cè)頸動(dòng)脈缺血時(shí)才干引起

36、暈厥，但是，多伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或病癥如癱瘓、眼球運(yùn)動(dòng)妨礙，普通以眩暈為主，不存在這些特征的認(rèn)識(shí)喪失TIAs的診斷難以成立。非暈厥發(fā)作性疾病 這組疾病無(wú)暈厥或僅有類似暈厥的疾病。如癲癇、許多神經(jīng)緣由可以引起暈倒、“猝倒癥等。普通不將此組疾病歸為暈厥。但2006年AHA/ACCF暈厥評(píng)價(jià)的聲明傾向于將其歸為暈厥。抽搐病史對(duì)癲癇與暈厥的鑒別價(jià)值見表5。表5 抽搐病史對(duì)癲癇與暈厥的鑒別價(jià)值根據(jù)Hoefnagels 等意見。臨床表現(xiàn) 認(rèn)識(shí)喪失時(shí)的表現(xiàn) 事件前病癥 事件后病癥 癲癇1 痙攣抽搐繼續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)， 認(rèn)識(shí)喪失同時(shí)出現(xiàn)2偏側(cè)痙攣抽搐，自主運(yùn)動(dòng)如咀嚼或咂嘴唇部分癲癇3咬舌4面部紫紺 先兆病癥如異味

37、 1 認(rèn)識(shí)模糊時(shí)間長(zhǎng)2 肌肉疼痛暈厥1痙攣抽搐繼續(xù)時(shí)間較短100改善病癥。6) 血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者可以進(jìn)展傾斜訓(xùn)練。7) 血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應(yīng)進(jìn)展等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等物理療法。8) 心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，發(fā)作頻率5次/年或嚴(yán)重創(chuàng)傷或事故、年齡40歲，應(yīng)植入起搏器。9) 阻滯劑無(wú)效。相反能加重某些心臟抑制型患者的心動(dòng)過(guò)緩。三 直立性低血壓治療目的：預(yù)防病癥復(fù)發(fā)和相關(guān)的損傷；改善生活質(zhì)量。藥物誘發(fā)的自主神經(jīng)功能失調(diào)能夠是直立性低血壓性暈厥最常見的緣由。主要治療方法是停藥或調(diào)整用藥。引起直立性低血壓最常見的藥物是利尿劑和血管擴(kuò)張劑。酒精也是常見的緣由，主要治療是戒酒。神經(jīng)功能妨礙引起的

38、暈厥通常表現(xiàn)為直立性低血壓。引薦意見直立性低血壓引起的暈厥患者均應(yīng)治療。首先是調(diào)整影響血壓的藥物，其次是非要物治療，非藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)展藥物治療。根據(jù)患者詳細(xì)病情選擇以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：1)鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期多進(jìn)食鹽，并每天飲水22.5L擴(kuò)展血管內(nèi)容量。運(yùn)用小劑量氟氫可的松(0.1 0.2 mg/d)，睡覺時(shí)高枕位。但應(yīng)預(yù)防臥位/夜間高血壓。2)佩戴腹帶和/或連褲襪預(yù)防重力引起的下肢和腹部血液蓄積。3)運(yùn)用便攜式坐椅。4)少量多餐，減少碳水化合物。5)采取某些維護(hù)性姿態(tài)如雙腿交叉站立或蹲位。6)進(jìn)展腿部和腹部肌肉運(yùn)動(dòng)的工程特別是游泳。7) 米多君2.5-10mg tid，能夠有效。四心律失常性暈厥

39、1 竇房結(jié)功能妨礙包括慢快綜合征治療方案必需根據(jù)心律失常的性質(zhì)、嚴(yán)重程度以及根底疾病。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)是竇性心動(dòng)過(guò)緩引起的暈厥一種常見的緣由。因此，容易出現(xiàn)反射性心動(dòng)過(guò)緩/低血壓，可以單獨(dú)出現(xiàn)或與原發(fā)性竇房結(jié)功能妨礙伴發(fā)引起暈厥。通常，這種患者應(yīng)該心臟起搏治療，對(duì)竇房結(jié)功能妨礙緩慢心律失常引起的暈厥非常有效。永久性心臟起搏明顯緩解病癥但對(duì)生存率沒有影響，生存率與心律失常無(wú)關(guān)。由于竇房結(jié)變時(shí)反響異常，因此，采用頻率順應(yīng)性起搏特別是心房的頻率感應(yīng)性起搏可減輕運(yùn)動(dòng)相關(guān)的頭昏眼花或暈厥。竇房結(jié)功能妨礙時(shí)生理性起搏心房或雙腔起搏明顯優(yōu)于VVI起搏。生理性起搏能減少發(fā)生房顫和栓塞的危險(xiǎn)性。經(jīng)過(guò)減少發(fā)生

40、充血性心力衰竭、低心輸出量和心絞痛，改善生活質(zhì)量，改善生存率。竇房結(jié)功能妨礙患者應(yīng)防止或減少心室起搏。竇房結(jié)功能妨礙患者能夠由于運(yùn)用加重或誘發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)緩的藥物導(dǎo)致心臟停搏引起暈厥。如洋地黃、阻滯劑、鈣通道拮抗劑和作用于細(xì)胞膜的抗心律失常藥物特別是索他洛爾和胺碘酮，這些藥物用于治療伴發(fā)的房性快速心律失常。竇房結(jié)功能異常在老年人群中常見，老年人常有多種疾病如高血壓，能夠合并運(yùn)用這類藥物，因此停用這些藥物是預(yù)防暈厥的重要方面。假設(shè)沒有適宜的替代藥物必需進(jìn)展心臟起搏治療。經(jīng)導(dǎo)管消融治療房性心動(dòng)過(guò)速在慢快綜合征的治療中越來(lái)越顯示出其重要性，但僅有少數(shù)研討將該治療用于預(yù)防暈厥。2 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病嚴(yán)重的

41、獲得性房室傳導(dǎo)阻滯AVB即莫氏II型、高度和完全AVB與暈厥親密相關(guān)。這些患者的心律依賴于次級(jí)起搏點(diǎn)。暈厥常發(fā)生于次級(jí)起搏點(diǎn)延遲起搏，次級(jí)起搏點(diǎn)起搏頻率普通較慢2540bpm，由于腦灌注缺乏引起暈厥或先兆暈厥。心動(dòng)過(guò)緩引起復(fù)極延伸容易出現(xiàn)多形性VT，特別是尖端改動(dòng)性VT。有些暫時(shí)性嚴(yán)重的AVB除了運(yùn)用阿托品或異丙腎上腺素外，可以采用暫時(shí)心臟起搏。幾項(xiàng)察看研討曾經(jīng)明確顯示起搏治療顯著改善心臟阻滯患者的生存率和防止暈厥的復(fù)發(fā)。由此推斷，起搏治療能夠挽救束支阻滯和間歇性AVB導(dǎo)致的暈厥患者的生命。起搏器治療順應(yīng)證1) 竇房結(jié)功能妨礙導(dǎo)致暈厥2) 竇房結(jié)功能妨礙導(dǎo)致有病癥的心動(dòng)過(guò)緩,雖無(wú)暈厥但必需運(yùn)用

42、引起或加重心動(dòng)過(guò)緩的藥物3) 度房室阻滯導(dǎo)致暈厥 4) 度房室阻滯雖無(wú)暈厥但必需運(yùn)用引起或加重心動(dòng)過(guò)緩的藥物起搏器治療相對(duì)順應(yīng)證1) 不能證明暈厥系由于房室阻滯,但排除了其它緣由,特別是室性心動(dòng)過(guò)速2) 不明緣由的暈厥,存在竇房結(jié)功能異常。3) 長(zhǎng)QT 綜合征伴有21房室阻滯或房室阻滯。3 陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速普通很少引起暈厥，而VT引起的暈厥常見，是暈厥的主要的緣由。心動(dòng)過(guò)速的頻率、血容量形狀和患者心律失常發(fā)生時(shí)的體位、能否存在器質(zhì)性心臟病和外周血管反射性的代償作用是決議能否引起暈厥的主要要素。同樣，藥物能夠影響血管代償作用。導(dǎo)管消融曾經(jīng)成為一種有效的治療方法，可以用于陣

43、發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴有暈厥的患者。尖端改動(dòng)性VT導(dǎo)致的暈厥并不少見，藥物引起的QT間期延伸稱為獲得性QT間期延伸綜合征。治療是立刻終止運(yùn)用有關(guān)藥物。VT引起的暈厥,心臟正?；蛴行呐K病心功能輕度受損的患者應(yīng)選擇藥物治療。首先運(yùn)用III類抗心律失常藥物特別是胺碘酮，由于其致心律失常作用小，血流動(dòng)力學(xué)耐受性好。心功能差的患者屬于高危人群，應(yīng)植入心臟復(fù)律除顫器(ICD)。目前,消融技術(shù)僅僅是少數(shù)幾種VT的首選治療方法,特別是右室流出道VT、束支折返性VT和維拉帕米敏感性左室性VT。右室流出道VT劇烈引薦進(jìn)展消融治療，束支折返性VT和維拉帕米敏感性左室性VT引薦進(jìn)展消融治療，束支折返性VT伴有嚴(yán)重左心功

44、能妨礙者也可以植入ICD。ICD治療病癥性VT的幾個(gè)前瞻性實(shí)驗(yàn)顯示，ICD比傳統(tǒng)藥物治療死亡危險(xiǎn)性降低，雖然這些研討并不是直接針對(duì)暈厥患者的，但可以推行到由VT伴嚴(yán)重左室妨礙導(dǎo)致暈厥的患者。對(duì)這些患者應(yīng)及早植入ICD。4遺傳性離子通道病 遺傳性離子通道病能引發(fā)室性心律失常導(dǎo)致暈厥和猝死。其中兩種最常見的疾病是長(zhǎng)QT綜合征LQTS和Brugada綜合征。診斷依賴于詳細(xì)訊問家族史和心電圖分析，雖然有分發(fā)病例，家族篩查依然非常重要。 遺傳性長(zhǎng)QT綜合征LQTS是一種常染色體遺傳性疾病。特點(diǎn)是QT間期延伸，QTc450 ms，T波改動(dòng)和尖端改動(dòng)性VT導(dǎo)致的暈厥。發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性取決于基因突變特點(diǎn)、

45、性別和年齡。QT間期的延伸程度也是一個(gè)重要的危險(xiǎn)要素，QTc500ms終身中發(fā)生暈厥、心臟驟停或猝死的危險(xiǎn)性分別為5%、20%和50%。治療上包括受體阻滯劑及ICD治療，其他措施包括限制猛烈運(yùn)動(dòng)和競(jìng)技運(yùn)動(dòng)，防止運(yùn)用延伸QT間期的藥物以及家系篩查。Brugada綜合征是一種遺傳性鈉離子通道疾病，表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1-3 ST段抬高，容易發(fā)生多形性VT，心電圖具有特征性改動(dòng)，但是有些為間歇性出現(xiàn)，或需求藥物誘發(fā)如普魯卡因酰胺。伴有暈厥的Brugada綜合征患者2年內(nèi)發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性為30%，因此，治療主要是植入ICD。ICD順應(yīng)證1) 記錄到暈厥的緣由是VT或VF，而且病因無(wú)法去除(如不能停用的藥物

46、) 2) 藥物治療無(wú)效、不能耐受或不情愿接受藥物治療,電生理檢查能誘發(fā)血液動(dòng)力學(xué)明顯異常的室速或室顫,且與臨床不明緣由的暈厥有關(guān)。無(wú)其他引起暈厥的疾病 ICD相對(duì)順應(yīng)證1) 伴有左室收縮功能妨礙的不明緣由暈厥患者，無(wú)其他引起暈厥的疾病 2) 長(zhǎng)QT 綜合征, Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌病ARVD或肥厚型梗阻性心肌病HCM,有猝死家族史，無(wú)其他引起暈厥的疾病3) Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌病，可誘發(fā)伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改動(dòng)的室性心律失常，無(wú)其他引起暈厥的疾病 4) 等待心臟移植的病人因室性快速性心律失常引起的嚴(yán)重病癥(如暈厥)時(shí) 。5) 嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人的暈厥,

47、有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)檢查不能明確病因時(shí)。ICD忌諱證1) 不明緣由的暈厥,病人沒有可誘發(fā)的室性快速性心律失常,亦沒有器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。2) 室顫或無(wú)休止性室速。3) 由暫時(shí)或可逆性要素引起的心室快速性心律失常性暈厥(如急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂、藥物或腫瘤) ,以為糾正這些要素是真實(shí)可行的,并且能夠從本質(zhì)上減少心律失常復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。4) 嚴(yán)重的精神疾病能夠因器械的置入加重或回絕系統(tǒng)隨訪。5) 終未期疾病,預(yù)期壽命小于6 個(gè)月。6) 冠心病左室功能異常、QRS 時(shí)限延伸,而無(wú)頻繁發(fā)作的或可誘發(fā)的繼續(xù)或非繼續(xù)性室速,其正要實(shí)施冠脈搭橋術(shù)。7) 心功能NYHA 級(jí),藥物難治性充血性心衰,沒有心臟移植的指征的病人

48、。 5 永久性起搏器和ICD缺點(diǎn)導(dǎo)致的暈厥植入了永久性起搏器和ICD的患者很少引起先兆暈厥或暈厥。植入永久性起搏器和ICD的患者出現(xiàn)暈厥普通與之無(wú)關(guān)。起搏器依賴患者與起搏器或ICD功能妨礙有關(guān)的暈厥能夠是脈沖發(fā)生器電池耗盡、電極脫位等緣由引起，應(yīng)思索交換電池、重置電極等排除缺點(diǎn)的措施。有些患者的病癥能夠由“起搏器綜合征導(dǎo)致的低血壓引起，重新設(shè)置起搏程序大多能消除病癥，個(gè)別患者需求改換起搏器如用心房起搏替代心室單腔起搏。ICD假設(shè)不能有效診斷和或及時(shí)治療心律失常，能夠?qū)е聲炟拾l(fā)生。應(yīng)重新設(shè)置ICD 程序。引薦意見1) 對(duì)要挾生命或有呵斥外傷危險(xiǎn)的心臟性心律失常引起的暈厥患者必需進(jìn)展病因治療。2)

49、 未記錄到導(dǎo)致暈厥的心律失常，根據(jù)資料推測(cè)存在要挾生命的心律失常時(shí)，可以進(jìn)展治療。3) 記錄到導(dǎo)致暈厥的心律失常，但并非要挾生命和有呵斥外傷危險(xiǎn)的心律失常也可以進(jìn)展治療。 五器質(zhì)性心臟病或心肺疾病導(dǎo)致的暈厥患者1冠心病導(dǎo)致的暈厥冠心病導(dǎo)致的暈厥患者死亡危險(xiǎn)性與左心室功能成正比，冠心病患者反復(fù)缺血發(fā)作導(dǎo)致暈厥應(yīng)思索心律失常。冠心病導(dǎo)致的暈厥需求評(píng)價(jià)缺血程度、心臟病變和心律失常，目的是發(fā)現(xiàn)潛在的致命性危害。即使血管重建后依然需求對(duì)心律失常進(jìn)展評(píng)價(jià)，由于血管重建后不能改善導(dǎo)致心律失常的心肌病變。但是ST段抬高的急性心肌梗死時(shí)發(fā)生的室性心動(dòng)過(guò)速或室顫無(wú)需進(jìn)展特殊評(píng)價(jià)，特別是左室功能正常的患者。完成缺血

50、性評(píng)價(jià)以后，冠心病暈厥患者應(yīng)該進(jìn)展電生理檢查。電生理檢查重要的是發(fā)現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速和評(píng)價(jià)猝死的危險(xiǎn)性。冠心病暈厥患者無(wú)論左室射血分?jǐn)?shù)如何，假設(shè)誘發(fā)出單形性室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)該植入ICD治療。假設(shè)LVEF0.35，可進(jìn)展診斷性電生理檢查。即使無(wú)暈厥，冠狀動(dòng)脈疾病患者LVEF0.35時(shí)，植入除顫器亦可改善長(zhǎng)期預(yù)后。因此嚴(yán)重缺血性心肌病的暈厥患者，無(wú)論電生理檢查的結(jié)果如何，均是植入ICD的順應(yīng)證。2非缺血性擴(kuò)張性心肌病暈厥可添加非缺血性擴(kuò)張性心肌病(NIDCM)患者的死亡率。暈厥的緣由能夠是自限性室性心動(dòng)過(guò)速，假設(shè)室速反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致心臟驟停。NIDCM的暈厥患者的鑒別診斷包括心律失常、直立性低血壓和肺栓塞

51、。但心功能不全導(dǎo)致的心律失常性暈厥較多。心功能不全患者神經(jīng)反射功能異常，加上治療心衰的藥物如ACEI和受體阻滯劑的影響，對(duì)于NIDCM患者單純直立傾斜實(shí)驗(yàn)反響異常不能診斷血管抑制型暈厥。電生理檢查常用于確定暈厥能否有心律失常根底，但NIDCM較陳舊心肌梗死診斷價(jià)值小。目前尚無(wú)一致性證據(jù)支持非侵入性檢查可對(duì)不明緣由的暈厥和擴(kuò)張性心肌病患者進(jìn)展危險(xiǎn)分層。NIDCM暈厥患者評(píng)價(jià)后緣由不明的患者的恰當(dāng)治療的資料有限。沒有證據(jù)支持對(duì)這些患者運(yùn)用抗心律失常藥物。然而，植入除顫器能夠是合理的。近來(lái)數(shù)項(xiàng)大規(guī)模研討闡明無(wú)暈厥的嚴(yán)重心臟病患者除顫器治療的效果。SCD-HeFT實(shí)驗(yàn)入選了大量NIDCM和充血性心衰的

52、患者。研討闡明除顫器治療有利于改善存活率。在DEFINITE實(shí)驗(yàn)中，僅入選NIDCM患者，除顫器治療顯著降低心源性猝死的危險(xiǎn)，對(duì)于全因死亡的降低在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差別也接近顯著。由于暈厥能夠進(jìn)一步添加NIDCM患者心源性猝死的危險(xiǎn)，因此ICD治療是恰當(dāng)?shù)摹?其他器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致的暈厥肥厚型心肌病 暈厥是肥厚型心肌病心臟猝死的重要危險(xiǎn)要素RR5。特別是反復(fù)發(fā)作或在運(yùn)動(dòng)中發(fā)作的患者。除自限性室性心動(dòng)過(guò)速外，其他緣由也可以引起HCM發(fā)生暈厥，如室上性心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重的流出道梗阻、緩慢心律失常、運(yùn)動(dòng)中血壓不能正常升高和血管迷走反射性暈厥。頻繁非繼續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心肌顯著肥厚決議危險(xiǎn)性的主要要素。電生理檢查在H

53、CM危險(xiǎn)分層中的作用很小?；蚍中陀兄诎l(fā)現(xiàn)高位患者。察看研討顯示高?；颊咧踩隝CD有效。致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病ARVD/C ARVD/C具有特征性臨床表現(xiàn)和病理改動(dòng)，即室性心動(dòng)過(guò)速和心室肌由脂肪和纖維組織取代，好發(fā)于右心室游離壁。ARVD/C 約30%-50%有家族史，也可分發(fā)但臨床過(guò)程不同。心電圖、心臟超聲和心室造影對(duì)診斷有很大價(jià)值。35歲的患者猝死率高大20%，是青少年猝死的主要遺傳性疾病。猝死可以是首發(fā)表現(xiàn)，但普通表現(xiàn)為室性早搏、暈厥或伴有LBBB的繼續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。暈厥是ARVD/C的一個(gè)惡性表現(xiàn)。電生理檢查不作為常規(guī)檢查，典型是誘發(fā)出與臨床一致的室性心動(dòng)過(guò)速，但是其危險(xiǎn)

54、分層的價(jià)值尚不明確。最近幾項(xiàng)研討發(fā)現(xiàn)這組患者植入ICD有效。其他器質(zhì)性心肺疾病還包括肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、心包壓塞、自動(dòng)脈狹窄、二尖瓣狹窄、心房黏液瘤、等。這些疾病暈厥的機(jī)制也是多源性的，包括血流動(dòng)力學(xué)妨礙、心律失常和神經(jīng)反射性機(jī)制。需求手術(shù)治療。引薦意見I類:l糾正解剖上的改動(dòng)或其導(dǎo)致的疾病是最正確治療方案l左室射血分?jǐn)?shù)0.35的缺血性心肌病患者建議安裝ICD治療六 血管竊血綜合征鎖骨下竊血綜合征非常少見，但在暈厥的患者中常見。這些患者能夠由于先天性和獲得性要素, 伴有鎖骨下動(dòng)脈低血壓引起同側(cè)椎動(dòng)脈血液倒流(特別是在上肢運(yùn)動(dòng)時(shí))，結(jié)果呵斥腦血流減少。外科手術(shù)或血管成形術(shù)治療對(duì)這類暈厥患者可行、

55、有效。 四 暈厥患者的特殊問題一 住院規(guī)范暈厥患者需求住院的有兩種情況：需求明確診斷或需求住院治療。暈厥患者的住院時(shí)機(jī)見表6。 表 68 暈厥患者的住院時(shí)機(jī) 以診斷為目的 疑心或曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)有心臟病 ECG異常疑心為表4中的心律失常性暈厥 運(yùn)動(dòng)中發(fā)生的暈厥 暈厥呵斥嚴(yán)重的外傷 猝死家族史 其他少見的需求住院的情況: 無(wú)器質(zhì)性心臟病但暈厥前有忽然出現(xiàn)的、短暫的心悸,臥位暈厥和發(fā)作頻繁的患者 有輕度或中度心臟病的患者，高度疑心為心源性暈厥 以治療為目的 心律失常引起的暈厥 心肌缺血引起的暈厥 繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病或心肺疾病 卒中或神經(jīng)疾患 心臟抑制型神經(jīng)反射性暈厥擬植入起搏器治療 二 老年人暈厥老年人每

56、年發(fā)生跌倒的比率約為30%，而其中約30%的跌倒由暈厥引起。老年人最常見的暈厥緣由是直立性低血壓、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏、反射性暈厥和心律失常。老年人發(fā)生因自動(dòng)脈瓣狹窄、肺栓塞或有心臟病根底的心律失常導(dǎo)致的暈厥較年輕人增多。高齡患者暈厥的臨床表現(xiàn)多種多樣，也不典型。跌倒、直立性低血壓以及眩暈等各種表現(xiàn)常有重疊。同時(shí)老年患者中，暈厥受多種要素影響。因此評(píng)價(jià)高齡患者的暈厥時(shí)，需思索以下幾點(diǎn)：1能否與年齡相關(guān)；2能否有多種臨床表現(xiàn)，如跌倒、步態(tài)失衡、眩暈以及健忘；3能否存在藥物的相互作用；4能否伴隨其它多種疾病。老年患者出現(xiàn)與年齡相關(guān)的退行性改動(dòng)，常預(yù)示暈厥的發(fā)生。生理性的變化以及老年患者服用的多種藥物是導(dǎo)致

57、直立位耐受性減低和暈厥發(fā)生的危險(xiǎn)要素。并存的心臟疾病、病理性步態(tài)、心血管功能調(diào)理異常、反復(fù)跌倒以及直立性低血壓等均與年齡相關(guān)。由于老年患者外周自主神經(jīng)功能的喪失，所用藥物以及它們間的相互作用能夠會(huì)加劇暈厥的發(fā)生。直立性低血壓在高齡患者中常見，是6%33%高齡暈厥患者的致病緣由。頸動(dòng)脈竇過(guò)敏是高齡暈厥患者易被忽略的一個(gè)緣由。神經(jīng)介導(dǎo)在高齡患者暈厥的發(fā)病機(jī)制中亦發(fā)揚(yáng)著很大的作用，但由于其不典型的臨床表現(xiàn)常被忽視。另外，老年人的暈厥發(fā)作中，有接近一半與其運(yùn)用的心血管藥物有關(guān)。繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)改動(dòng)的步態(tài)異經(jīng)常伴隨有直立性低血壓以及其它慢性自主功能紊亂。臨床上不明緣由暈厥常是某些經(jīng)退行性疾病，如Par

58、kinson氏病的首發(fā)表現(xiàn)。老年患者中神經(jīng)反射性的暈厥很難看到典型的臨床表現(xiàn)。此外，40%的高齡暈厥患者伴有完全的健忘癥。與其他暈厥患者類似，對(duì)于高齡暈厥進(jìn)展診斷評(píng)價(jià)的目的是要排除危及生命的疾病以及預(yù)防反復(fù)發(fā)作的跌倒。同時(shí)，應(yīng)積極應(yīng)對(duì)直立性低血壓以及心率變化。對(duì)神經(jīng)反射性的暈厥患者要進(jìn)展對(duì)因治療。在老年暈厥患者，常見多種緣由并存，并需求分別進(jìn)展處置。特別需求強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)該對(duì)結(jié)合用藥、直立耐受性差，自主神經(jīng)功能紊亂，頸動(dòng)脈竇過(guò)敏等有足夠注重。引薦意見1) 準(zhǔn)確訊問病史、盡能夠?qū)ひ捠录繐粽摺⒃敿?xì)了解用藥情況l2)上午丈量直立體位的血壓、臥位和直立位頸動(dòng)脈竇按摩作為根本檢查，有忌諱癥者除外。l3)

59、對(duì)于能活動(dòng)、有獨(dú)立才干、認(rèn)知功能正常的老年患者的檢查與年輕人一樣。l4)對(duì)于虛弱老年患者的檢查應(yīng)根據(jù)預(yù)后酌情進(jìn)展。 三 兒童暈厥一項(xiàng)研討闡明到醫(yī)院就診的少年兒童中暈厥的發(fā)生率為126/100 000。15%兒童患者18歲以前至少發(fā)生過(guò)1次暈厥。高達(dá)5%的初學(xué)走路的孩子有類似的病癥即屏氣發(fā)作。神經(jīng)反射性暈厥最多(61%71%),其次是腦血管和心思性暈厥(11%19%)，再次是心源性暈厥(6%)。鑒別診斷仔細(xì)訊問病史和家族史及體格檢查是鑒別良性反射性暈厥與其他緣由暈厥的關(guān)鍵。大多數(shù)反射性暈厥患兒的一級(jí)親屬有暈厥病史，這一點(diǎn)有助于鑒別診斷。年輕患者的暈厥能夠?yàn)樯僖姷牡且獟渡膊〉氖装l(fā)表現(xiàn)，這些疾

60、病包括長(zhǎng)QT綜合征、KearnsSayre 綜合征(外眼肌麻木和進(jìn)展性心臟傳導(dǎo)阻滯)、Brugada綜合征、預(yù)激綜合征合并房顫、兒茶酚胺依賴性多形性室性心動(dòng)過(guò)速、致心律失常性右室心肌病、先天性心臟病修補(bǔ)術(shù)后心律失常、肥厚型心肌病、冠狀動(dòng)脈畸形、肺動(dòng)脈高壓和心肌炎。從病史中可以獲得許多提示潛在致命性緣由，包括：響聲、驚嚇或心情激動(dòng)誘發(fā)的暈厥運(yùn)動(dòng)中發(fā)生的暈厥仰臥位發(fā)生的暈厥85%。無(wú)論傾斜實(shí)驗(yàn)結(jié)果如何，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)幾乎一切神經(jīng)反射性暈厥患者經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單干涉后病癥均可改善或消逝。對(duì)其他非神經(jīng)反射性暈厥的診斷檢查應(yīng)個(gè)體化。與心悸有關(guān)的暈厥應(yīng)進(jìn)展24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)或埋藏植入式心電事件記錄儀。對(duì)于有心臟雜