2022年二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室部分

1、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2022 年版）實施細(xì)就 為全面推動深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革,逐步建立我國醫(yī)院評審評判體系,促進(jìn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和治理,連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量, 保證醫(yī)療安全,改善醫(yī)療服務(wù),更好地履行社 會職責(zé)和義務(wù), 提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)才能, 中意人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求, 在 總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院治理年活動等工作體會基礎(chǔ)上, 衛(wèi)生部印發(fā)了 二級綜合醫(yī)院評 審標(biāo)準(zhǔn)（ 2022年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 20222號）；為增強(qiáng)評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性,指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管 理與連續(xù)質(zhì)量改進(jìn),為各級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評審工作供應(yīng)依據(jù),制定本細(xì)就； 一,本細(xì)就適用范

2、疇 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2022 年版）實施細(xì)就適用于公立二級綜合醫(yī)院,其余各級各類 二級醫(yī)院可參照使用； 本細(xì)就共設(shè)置 7 章 69 節(jié) 357 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)； 第一章至第六章共 63 節(jié) 321 條 583 款標(biāo)準(zhǔn),用于醫(yī)院自我評判與改進(jìn),并作為對二級綜合醫(yī) 院實地評審； 第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測指標(biāo),用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行,醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測 與評審后的追蹤評判； 說明： 1. 二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右）供應(yīng)醫(yī)療為主,兼顧預(yù)防,保 健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)確定教學(xué)和科 研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本細(xì)就中, “縣醫(yī)院”為政府舉辦

3、的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中 心,應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點, 重點加強(qiáng)嚴(yán)肅危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危險重癥患者搶 救才能, 并能快速甄別出本地區(qū)醫(yī)療技術(shù)才能不能診治的疾病快速轉(zhuǎn)往有條件三級醫(yī)院； 同時,承 擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)； 2. 本細(xì)就中引用的疾病名稱與 ICD-10 編碼接受衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)疾病分類與代碼（修 訂版）的通知（衛(wèi)辦綜發(fā) 2022 166 號）； 3. 本細(xì)就中引用的手術(shù)名稱與 ICD-9-CM-3 編碼接受國際疾病分類手術(shù)與操作 ,人民軍醫(yī)出 版社,第九版臨床修訂本 2022 版（劉愛民主編譯）； 第 1 頁,共 20 頁二,標(biāo)準(zhǔn)的項

4、目分類 （一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于全部二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院） ； （二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全, 對那些最基本, 最常用, 最易做到, 必需做好的標(biāo)準(zhǔn)條款, 且如未達(dá)到合格以上要求,勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn),列為“核心條款” , 帶有標(biāo)志； （三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制,或是由政府特別把握,需要審批,而 不能由醫(yī)院自行準(zhǔn)備即可開展的項目； 表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 名稱 節(jié) 條 款 核心條款 第一章 醫(yī)院功能任務(wù) 627 29 3其次章 醫(yī)院服務(wù) 837 48 3第三章 患者安全 10 25 26 6第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全

5、治理與連續(xù)改進(jìn) 23 141 322 13 第五章 護(hù)理治理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn) 531 53 1第六章 醫(yī)院治理 11 60 105 7合計 63 321 583 33 三,評審表述式 （一）評審接受 A,B,C, D,E 五檔表達(dá)方式 A- 優(yōu)秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E- 不適用,是指衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目,或同意不設(shè)置的項目； 判定原就是要達(dá)到“B- 良好”檔者,必需先符合“C-合格”檔的要求,要到“A- 優(yōu)秀”,必需先符合“B- 良好”檔的要求； 第 2 頁,共 20 頁（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 評分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理, P 即 plan,

6、D 即 do ,C 即 check , A 即 act,通過質(zhì)量 治理方案的制訂及組織實現(xiàn)的過程,實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的連續(xù)改進(jìn)； 由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同,結(jié)果表達(dá)如表 2； 表 2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 A 成效良 B 有機(jī)制 CD未 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 有連續(xù)改進(jìn), 有監(jiān)管有結(jié)果 且能有效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章, 好 PDC PD 執(zhí)行 PDCA 僅 P 或全無 四,評審結(jié)果 表 3 第一章至第六章評審結(jié)果 項目 第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn) 核心條款 B 級 A 級 類別 C 級 B 級 A 級 C 級 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 1O

7、0% 60% l0% 第三章 患者安全 一,確立查對制度,識別患者身份 評審標(biāo)準(zhǔn) 評判要點 3.1.2 在診療活動中,嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度” ,至少同時使用姓名,年齡,床號等兩項核對患者身份,確保 對正確的患者實施正確的操作； 【 C】 在診療活動中, 嚴(yán)格 1. 有標(biāo)本采集,給藥,輸血或血制品,采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本,發(fā)放特別飲 執(zhí)行“查對制度” ,至少 食,診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度,方法和核對程序；核對時應(yīng)讓患者或其 同時使用姓名, 年齡兩項 近親屬,授權(quán)托付人陳述患者姓名； 等項目核對患者身份, 確 2. 至少同時使用兩種患者身份識別方式,如姓名,年齡,產(chǎn)生年月,年齡,病歷 保

8、對正確的患者實施正 號,床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯獨依據(jù)） ； 確的操作；（） 3. 相關(guān)人員熟識上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)； 手術(shù), 【 B】符合“ C”,并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必需連續(xù)地履行查 對制度,識別“患者身份” ； 【 A】符合“ B”,并 1. 各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管； 第 3 頁,共 20 頁2. 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo),檢查,總結(jié),反饋,有改進(jìn)措施； 3.1.3 完善關(guān)鍵流程（急診,病房,手術(shù)室, ICU,產(chǎn)房,新生兒室之間流程）的患者識別措施,健全轉(zhuǎn)科 交接登記制度； 【 C】 完善關(guān)鍵流程（急 1. 患者轉(zhuǎn)科交接

9、時執(zhí)行身份識別制度和流程,特別急診,病房,手術(shù)室, ICU, 診, 病房, 手術(shù)室, ICU,產(chǎn)房,新生兒室之間的轉(zhuǎn)接； 產(chǎn)房,新生兒室之間流 2. 對重點患者,如產(chǎn)婦,新生兒,手術(shù), ICU,急診,無名,兒童,意識不清, 程）的患者識別措施, 健 語言溝通障礙,冷靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定； 全轉(zhuǎn)科交接登記制度； 3. 對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者,有身份標(biāo)識的方法和核對流程； 4. 對新生兒, 意識不清, 語言溝通障礙等緣由無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患 手術(shù), 者,由患者相伴人員陳述患者姓名； “患 【 B】符合“ C”,并 1. 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任

10、何環(huán)境和任何地點都必需連續(xù)地履行 者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度” ； 2. 各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管； 【 A】符合“ B”,并 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo),檢查,總結(jié),反饋,有改進(jìn)措施； 3.1.4 使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識,主要針對 ICU,新生兒科（室） ,手術(shù)室,急診室等重點科室, 以及意識不清,搶救,輸血,不同語種語言溝通障礙,傳染病,藥物過敏的患者等； 【 C】 使用 “腕帶” 作為識 1. 對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定； 別患者身份的標(biāo)識, 重點 2. 至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ ICU, CCU, SICU, RICU等）,新生兒科（

11、室） ,手術(shù)室 是重癥監(jiān)護(hù)病房, 新生兒 使用“腕帶”識別患者身份； 科（室）,手術(shù)室,急診 【 B】符合“ C”,并 室,產(chǎn)房等部門, 以及意 1. 對急診搶救室和留觀的患者,住院,有創(chuàng)診療,輸液以及意識不清,語言溝通 識不清, 語言溝通障礙的 障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份； 患者等； 手術(shù), 2. 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo),檢查,總結(jié),反饋,有改進(jìn)措施； 【 A】符合“ B”,并 1. 正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識,連續(xù)改進(jìn)有成效； 2. 如是具備條件的醫(yī)院,在重點（重癥監(jiān)護(hù)病房,新生兒科（室） ,手術(shù)室,急 診室, 產(chǎn)房等部門） 部門, 重點（意識不清, 語言溝通障礙等）

12、 患者可使用條碼治理； 三,確立手術(shù)安全核查制度,防止手術(shù)患者,手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 評審標(biāo)準(zhǔn) 評判要點 3.3.1 擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑； 【 C】 有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn) 1. 有手術(shù)患者術(shù)前預(yù)備的相關(guān)治理制度； 病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后 備的相關(guān)治理制度； 2. 擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查, 手術(shù), 方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑； 【 B】符合“ C”,并 1. 各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評判； 2. 術(shù)前預(yù)備制度落實,執(zhí)行率 95%； 【 A】符合“ B”,并 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo),檢查,總結(jié),反饋,有改進(jìn)措施； 3.3.3 有手術(shù)安全

13、核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程； 【 C】 有手術(shù)安全核查與 1. 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程； 第 4 頁,共 20 頁手術(shù)風(fēng)險評估制度與流 2. 實施“三步安全核查” ,并正確記錄： 程；（） 手術(shù), （ 1）第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓 名,性別,年齡,病案號） ,手術(shù)方式,知情同意情形,手術(shù)部位與標(biāo)識,麻醉安全 檢查,皮膚是否完整,術(shù)野皮膚預(yù)備,靜脈通道建立情形,患者過敏史,抗菌藥物皮 試結(jié)果,術(shù)前備血情形,假體,體內(nèi)植入物,影像學(xué)資料等內(nèi)容； （ 2）其次步：手術(shù)開頭前：三方共同核查患者身份（姓名,性別,年齡） ,手術(shù) 方式,手術(shù)部位與標(biāo)

14、識,并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容；手術(shù)物品預(yù)備情形的核查由手術(shù)室 護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告； （ 3）第三步： 患者離開手術(shù)室前： 三方共同核查患者身份 （姓名, 性別, 年齡）, 實際手術(shù)方式,術(shù)中用藥,輸血的核查,清點手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完 整性,動靜脈通路,引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容； 3. 手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)終止后填寫； 4. 手術(shù)安全核查項目填寫完整； 【 B】符合“ C”,并 1. 制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序, 支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門 的操作,確保正確部位,正確操作和正確病人； 2. 手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率 95%； 【 A】符合“ B”

15、,并 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo),檢查,總結(jié),反饋,有改進(jìn)措施； 四,執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實醫(yī)院感染把握的基本要求 全部科室 評審標(biāo)準(zhǔn) 評判要點 3.4.2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求； 【 C】 醫(yī)護(hù)人員在臨床診 1. 對員工供應(yīng)手衛(wèi)生培訓(xùn)； 療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手 2. 有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔,手消毒,外科洗手操作規(guī)程等）的宣教,圖示； 衛(wèi)生相關(guān)要求； （） 3. 手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率 100%； 【 B】符合“ C”,并 1. 職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo),檢查,總結(jié),反饋,有改進(jìn)措施； 2. 洗手正確率 90%； 【 A】符合“ B”,并 不斷提高洗手

16、正確率,洗手正確率 95%； 五,加強(qiáng)特別藥物的治理,提高用藥安全 評審標(biāo)準(zhǔn) 評判要點 3.5.1 高濃度電解質(zhì),易混淆（藥品名稱相像,藥品外觀相像）藥品有嚴(yán)格的貯存要求,要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉 藥品,精神藥品, 放射性藥品,醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特別治理藥品的使用與治理規(guī)章制度； 高危藥品如在病區(qū)儲存,就必需做到專柜加鎖,有高危藥品的標(biāo)識； 【 C】 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品, 精神藥品,放射性藥品, 醫(yī)療用毒性藥品及藥品 類易制毒化學(xué)品等特別 治理藥品的使用與治理 規(guī)章制度； 手術(shù)室 1. 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品,精神藥品,放射性藥品,醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒 化學(xué)品等特別藥品的使用治理制度和

17、程序； 2. 有制度規(guī)定麻醉藥品, 精神藥品, 放射性藥品, 醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制 毒化學(xué)品等特別藥品的存放區(qū)域,識別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定； 3. 相關(guān)員工知曉治理要求,并遵循； 【 B】符合“ C”,并 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo),檢查,總 結(jié),反饋,有改進(jìn)措施； 【 A】符合“ B”,并 第 5 頁,共 20 頁執(zhí)行麻醉藥品, 精神藥品,放射性藥品, 醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品 等特別藥品的存放區(qū)域,標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定,符合率 95%； 【 C】 對高濃度電解質(zhì), 易 1. 有高濃度電解質(zhì),化療藥物等特別藥品的存放區(qū)域,標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定； 混淆（聽似,看似） ,一

18、 2. 對包裝相像,聽似,看似藥品,一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示 品多規(guī)或多劑型藥品如 在 標(biāo)識”,符合率 90%； 病區(qū)儲存, 就必需做到 3. 相關(guān)員工知曉治理要求,具備識別技能； 專柜加鎖, 有高危藥品的 【 B】符合“ C”,并 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo),檢查,總標(biāo)識, 做到全院統(tǒng)一 “警 結(jié),反饋,有改進(jìn)措施； 示標(biāo)識”； 【 A】符合“ B”,并 手術(shù)室 在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì),易混淆（聽似,看似） ,一品多規(guī)或多劑型藥品,必 須做到專柜加鎖,有高危藥品的標(biāo)識,做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識” ,符合率 95%； 3.5.2 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序,并由

19、轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)； 【 C】 處方或用藥醫(yī)囑在 1. 全部處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序,并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字； 轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的 2. 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度； 對于住院患者, 應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑,由 核對程序, 并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí) 藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥,護(hù)士按時發(fā)藥,確保服藥到口； 行者簽名確認(rèn)； 3. 開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要留意藥物配伍禁忌,按藥品說明書應(yīng)用； 手術(shù)室, 4. 有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案； 5. 正確執(zhí)行核對程序 90%； 十,患者參加醫(yī)療安全 手術(shù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評判要點 3.10.2 主動邀請患者參加醫(yī)療安全活動,

20、如身份識別,手術(shù)部位確認(rèn),藥物使用等； 【 C】 主動邀請患者參加 1. 邀請患者主動參加醫(yī)療安全治理,特別是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療 醫(yī)療安全活動； 前,或使用藥物治療前,或輸液輸血前,有具體措施與流程； 2. 鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥詢問； 【 A】符合“ B”,并 應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果, 表達(dá)“患者主動參加醫(yī)療安全活動” 取得的成效； 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全治理與連續(xù)改進(jìn) 二,醫(yī)療質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn) 手術(shù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評判要點 4.2.3 堅持“嚴(yán)格要求,嚴(yán)密組織,嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度” ,強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論,基本學(xué)問,基本技能”培訓(xùn)與考核；每 二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核； 【 C】 堅

21、持 “嚴(yán)格要求, 嚴(yán) 密組織,嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度” ,強(qiáng) 化“基礎(chǔ)理論, 基本學(xué)問, 基本技能”培訓(xùn)與考核； 1. 有各專業(yè),各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度； 2. 有依據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容,要求,重點和培 訓(xùn)方案； 3. 有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施,設(shè)備及經(jīng)費保證； 4. 有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實施； 【 B】符合“ C”,并 落實培訓(xùn)及考核方案,在崗人員參加“三基”培訓(xùn)掩蓋率 95%； 第 6 頁,共 20 頁【 A】符合“ B”,并 在崗人員參加“三基”考核合格率 95%； 五,住院診療治理與連續(xù)改進(jìn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評判要點 4.5.6 科主任,護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成

22、科室質(zhì)量與安全治理小組,用質(zhì)量與安全治理核心制度,崗 位職責(zé),診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo),對住院時間超過 【 C】 30 天的患者,進(jìn)行治理評判,優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程； 由科主任, 護(hù)士長與 具備資質(zhì)的人員組成質(zhì) 量 與安全治理小組, 負(fù)責(zé) 本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全 治理； 手術(shù) 1. 由科主任, 護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全治理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療 質(zhì)量和安全治理； 2. 有質(zhì)量與安全治理小組工作職責(zé),工作方案和工作記錄； 3. 有適用的各項規(guī)章制度,崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范,操作規(guī)程,診療規(guī)范； 4. 進(jìn)行質(zhì)量與安全治理培訓(xùn)與訓(xùn)練； 【 B】符合“ C”,并 1. 質(zhì)量與安全治理小組履行職責(zé),定期

23、自查,評估,分析,整改； 2. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé),定期進(jìn)行評判,分析和反饋； 【 A】符合“ B”,并 有完整的質(zhì)量治理資料表達(dá)連續(xù)改進(jìn)成效 六,手術(shù)治療治理與連續(xù)改進(jìn) 手術(shù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評判要點 4.6.7 做好患者手術(shù)后治療,觀看與護(hù)理工作 , 并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中； 【 C】 制定患者術(shù)后醫(yī)療, 1. 有術(shù)后患者治理相關(guān)制度與流程； 護(hù)理和其他服務(wù)方案； （ 1）手術(shù)后醫(yī)囑必需由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)托付的醫(yī)師開具； （ 2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中； （ 3）在術(shù)后適當(dāng)時間,依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果,擬定術(shù)后康復(fù),或再手 術(shù)或放化療等方案； （ 4）對特別治

24、療,抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； 2. 相關(guān)人員知曉上述制度與流程； 【 B】符合“ C”,并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析,反饋和整改措施； 【 A】符合“ B”,并 術(shù)后有醫(yī)療,護(hù)理,轉(zhuǎn)送等多部門和諧服務(wù)方案內(nèi)容完整,統(tǒng)一,有連續(xù)性； 4.6.8 科主任,護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全治理小組,有適用質(zhì)量與安全治理核心制度,崗 位職責(zé),操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo),加強(qiáng)圍手術(shù)期治理,保證患者安全,建立“非方案再次手術(shù)”與“手術(shù)并 發(fā)癥”監(jiān)測,緣由分析,反饋,改進(jìn),把握體系； 【 C】 由科主任, 護(hù)士長與 具備資質(zhì)的人員組成質(zhì) 量 與安全治理小組, 并有 開展工作的記錄；

25、1. 由科主任, 護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全治理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療 質(zhì)量和安全治理； 2. 有適用的各項規(guī)章制度,崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范,操作規(guī)程,診療規(guī)范； 3. 有質(zhì)量與安全治理小組工作職責(zé),工作方案和工作記錄； 4. 定期開展手術(shù)質(zhì)量評判； 5. 將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與把握指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全治理, 評判的重點內(nèi)容； 6. 進(jìn)行質(zhì)量與安全治理培訓(xùn)與訓(xùn)練； 【 B】符合“ C”,并 第 7 頁,共 20 頁1. 質(zhì)量與安全治理小組履行職責(zé),定期自查,評估,分析,有整改措施； 2. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé),定期進(jìn)行評判,分析和反饋； 【 A】符合“ B”,并 有完整的質(zhì)量治理資

26、 料表達(dá)連續(xù)改進(jìn)成效； 【 C】 有“非方案再次手 1. 有“非方案再次手術(shù)”相關(guān)治理制度與流程； 術(shù)”的監(jiān)測,緣由分析, 2. 將把握“非方案再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評判的重要指標(biāo)； 反饋,整改和把握體系； 3. 把“非方案再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評判,再授權(quán)的重要依據(jù)； （） 4. 對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)； 七,麻醉治理與連續(xù)改進(jìn) 手術(shù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評判要點 4.7.1 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)治理制度與規(guī)范,有定期才能評判與再授權(quán)的機(jī)制； 【 C】 手術(shù)麻醉人員配置 1. 人員配置合理,基本中意臨床需要； 合理； 2. 有明確的崗位職責(zé),相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求； 【

27、 B】符合“ C”,并 1. 麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格； 2. 護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格； 【 A】符合“ B”,并 1. 麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例 2 1； 2. 手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺比例 2.5 1； 3. 每張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師； 科主任,護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全治理小組,能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全治理規(guī)章, 崗位職責(zé),各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程,質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全,定期評判質(zhì)量,促進(jìn)連續(xù)改進(jìn)； 由科主任, 護(hù)士長與 具備資質(zhì)的人員組成質(zhì) 量 與安全治理小組, 開展 質(zhì)量與安全治理； 【 C】

28、 1. 由科主任, 護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全治理小組, 負(fù)責(zé)科室質(zhì)量 與安全治理； 2. 有完善的規(guī)章制度,崗位職責(zé),診療規(guī)范,操作常規(guī)； 3. 有質(zhì)量與安全治理小組工作職責(zé),工作方案和工作記錄； 【 B】符合“ C”,并 1. 質(zhì)量與安全治理小組履行職責(zé),定期對制度進(jìn)行自查,評估,分析,有整改措施； （ 1）術(shù)后隨訪制度； （ 2）麻醉不良大事無責(zé)上報制度； （ 3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度； （ 4）麻醉藥品治理制度； 2. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé),定期進(jìn)行評判,分析,反饋； 【 A】符合“ B”,并 連續(xù)改進(jìn)有成效； 九,感染性疾病治理與連續(xù)改進(jìn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評判要點 4.

29、9.3 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原就,實行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施 , 為醫(yī)務(wù)人員供應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,并依據(jù) 醫(yī)療廢物治理條例處理廢物； 【 C】 為醫(yī)務(wù)人員供應(yīng)符 1. 有依據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險性程度實行分級防護(hù)的規(guī)定,防護(hù)措施適宜； 合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防 2. 醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家醫(yī)用級標(biāo)準(zhǔn),配置完整,充分, 護(hù)用品, 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的 便于醫(yī)務(wù)人員獵取和使用； 第 8 頁,共 20 頁原就,實行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措 施； 手術(shù) 3. 凡接觸血液, 體液,分泌物, 排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當(dāng)戴手套； 【 B】符合“ C”, 并 1. 有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案,處置流程明確,并組織

30、演練； 2. 有職業(yè)暴露的完整登記,處置,隨訪等資料,并依據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè) 防護(hù)工作； 3. 有職能部門履行監(jiān)管職責(zé),定期對落實情形監(jiān)督檢查； 【 A】符合“ B”, 并 1. 相關(guān)人員對職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率 95%； 2. 對制度落實情形進(jìn)行追蹤與成效評判,有連續(xù)改進(jìn)； 【 C】 依據(jù)醫(yī)療廢物治理條 1. 依據(jù)醫(yī)療廢物治理條例要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）治理制度 例要求, 規(guī)范處理醫(yī)療 與處理規(guī)范； 廢物； 2. 各類醫(yī)療廢物,污水處理符合相關(guān)規(guī)范； 3. 對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn),醫(yī)療廢物,污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照執(zhí)行； 手術(shù) 【 B】符合“ C”, 并 職能

31、部門履行監(jiān)管,對落 實情形進(jìn)行監(jiān)督檢查； 【 A】符合“ B”, 并 醫(yī)療廢物,污水處理符合規(guī)范,監(jiān)測合格,資料完整,通過環(huán)保部門評估； 4.9.5 定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治學(xué)問和技能的培訓(xùn),做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教 育工作； 【 C】 定期對全體工作人 員進(jìn)行傳染病防治學(xué)問 和技能的培訓(xùn)與傳染病 處置演練； 手術(shù) 1. 有全員傳染病防治學(xué)問和技能培訓(xùn)的方案； 2. 定期開展傳染病防治學(xué)問和技能培訓(xùn),內(nèi)容包括： （ 1）傳染病防治的法律,法規(guī),規(guī)章,技術(shù)操作規(guī)范； （ 2）傳染病流行動態(tài),診斷,治療,疫情報告,預(yù)防； （ 3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程； （ 4）職業(yè)暴露的

32、預(yù)防和處理等； 【 B】符合“ C”, 并 依據(jù)傳染病疫情,適時開展傳染病處置演練, 依據(jù)演練總結(jié)改進(jìn)傳染病治理,提 高應(yīng)急處置才能； 【 A】符合“ B”, 并 1. 傳染病防治學(xué)問與技能考核合格率 95%； 2. 傳染病處置流程知曉率 95%； 十四,藥事和藥物使用治理與連續(xù)改進(jìn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評判要點 加強(qiáng)藥劑治理,規(guī)范選購,儲存,調(diào)劑,有效把握藥品質(zhì)量,保證藥品供應(yīng)；選購抗菌藥物品種原 就上不超過 35 種； 【 C】 有藥品貯存制度, 貯 1. 有藥品貯存相關(guān)制度,定期對庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查； 存藥品的場所, 設(shè)施與設(shè) 2. 藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合符合衛(wèi)生部 二, 三級綜合醫(yī)院

33、藥學(xué)部門基本標(biāo) 備符合有關(guān)規(guī)定； 準(zhǔn)（試行） 中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的要求； 3. 有藥品效期治理相關(guān)制度與處理流程； 效期藥品先進(jìn)先用, 近期先用, 對過期, 第 9 頁,共 20 頁不適用藥品準(zhǔn)時妥當(dāng)處理,有把握措施和記錄； 4. 有高危藥品目錄,各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志； 手術(shù), 5. 防腐劑,外用藥,消毒劑等藥品與內(nèi)服藥,注射劑分區(qū)儲存； 6. 藥品名稱,外觀或外包裝相像的藥品分開放置,并作明確標(biāo)示； 7. 實行藥品選購,貯存,供應(yīng)運算機(jī)治理,藥品庫存量及進(jìn)出量,調(diào)劑室?guī)齑媪?及使用量定期盤點,賬物相符； 【 C】 對全院的急救等備 確 1. 有存放

34、于急診科,病房（區(qū)）急救室（車） ,手術(shù)室及各診療科室的急救等備 用藥品治理和使用的制度與領(lǐng)用,補(bǔ)充流程； 用藥品進(jìn)行有效治理, 2. 藥劑科和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單, 有專人負(fù)責(zé)治理急救 保質(zhì)量與安全； 藥品,并在使用后準(zhǔn)時補(bǔ)充,損壞或近效期藥品準(zhǔn)時報損或更換； 【 B】符合“ C”,并 藥劑科對急救等備用藥品治理情形定期檢查,對存在問題準(zhǔn)時整改； 手術(shù), 【 A】符合“ B”,并 各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置,統(tǒng)一規(guī)范保證 治理,統(tǒng)一清單格式, 搶救時準(zhǔn)時獵取； 十五,臨床檢驗治理與連續(xù)改進(jìn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評判要點 4.15.6 科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全治

35、理小組,能夠用質(zhì)量與安全治理核心制度,崗位職責(zé)與 質(zhì)量安全指標(biāo),落實全面質(zhì)量治理與改進(jìn)制度,開展室內(nèi)質(zhì)控,參加室間質(zhì)評,對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行比 對和質(zhì)量把握； 【 C】 有完整的標(biāo)本采集 1. 試驗室與護(hù)理部, 醫(yī)院感染把握部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運輸指南, 臨床 運輸指南 . 交接規(guī)范,檢 相關(guān)工作人員可以便利獵??； 驗回報時間把握等相關(guān) 2. 試驗室有明確的標(biāo)本接收,拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程,保留標(biāo)本接收和拒收的記錄； 制度； 3. 對標(biāo)本能全程跟蹤,檢驗結(jié)果回報時間（ TAT）明確可查； 4. 標(biāo)本處理和儲存專人負(fù)責(zé),標(biāo)本廢棄有記錄,儲存標(biāo)本冰箱有溫度 24 小時監(jiān)控； 5. 對臨床相關(guān)人員

36、進(jìn)行定期培訓(xùn)； 【 B】符合“ C”,并 手術(shù), 1. 試驗室與護(hù)理部,醫(yī)院感染治理部門有監(jiān)管流程與記錄； 2. 依據(jù)監(jiān)管情形,針對存在問題落實整改措施； 【 A】符合“ B”,并 1. 標(biāo)本采集,運輸規(guī)范,標(biāo)本合格率 95%； 2. 標(biāo)本交接記錄完整,標(biāo)本儲存符合規(guī)范； 十八,輸血治理與連續(xù)改進(jìn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評判要點 4.18.4 開展血液全程治理,落實臨床用血申請審核制度,履行用血報批手續(xù),執(zhí)行輸血前核對制度,做好 血液入庫,貯存和發(fā)放治理； 【 C】 有輸血前的檢驗和 1. 有輸血前的檢驗和核對制度,實施記錄準(zhǔn)時,規(guī)范,且儲存； 核對制度,實施記錄及 （ 1）凡遇輸血史,妊娠史或短期內(nèi)需要

37、接受多次輸血的患者,應(yīng)告知患者,并 時,規(guī)范,并儲存； 建議選擇不規(guī)章抗體； （ 2）依據(jù)要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括 RhD）交叉配血,輸血感 第 10 頁,共 20 頁染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)； （ 3）交叉配血必需接受能檢查不完全抗體的介質(zhì)或試驗方法； （ 4）血液發(fā)出后,受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于 2 6儲存至少 7 天； （ 5）輸血前,兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容,執(zhí)行雙人, 手術(shù), 雙核對,簽字制度； 100%； 2. 臨床輸血記錄合格率和儲存完整率為 開展血液質(zhì)量治理監(jiān)控,制訂,實施把握輸血嚴(yán)肅危害（ 輸注無效）的方案,嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范； 【 C】

38、 SHOT）（輸血傳染疾病,輸血不良反應(yīng), 有臨床輸血過程的 醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液治理制度： 質(zhì)量治理監(jiān)控及成效評 （ 1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過程中,輸血前,輸血中和輸血后 價的制度與流程； 的監(jiān)測中的安全； （ 2）輸血前須精確核實受血者和所用血液,而且必需于輸血前在患者的床旁進(jìn) 行,必需有記錄；由兩名工作人員來核對； （ 3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血終止的最長時限； （ 4）制定使用輸血器和幫忙設(shè)備（如血液復(fù)溫存細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程； （ 5）如使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出答應(yīng)范疇時,要用報警來提示使用者； 手術(shù), （ 6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物

39、或已有證據(jù)說明加到血液中 是安全的,不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中,否就,一般只 有 0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中； （ 7）為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)； （ 8）輸血前,輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者,以準(zhǔn)時發(fā)覺輸血不良反應(yīng)的征 兆,記錄在病歷中； （ 9）輸血操作者的姓名,輸血時間,輸用的血液成分類型和數(shù)量,監(jiān)測患者的 證據(jù),以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中； 第五章 護(hù)理治理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn) 一,確立護(hù)理治理組織體系 全部 評審標(biāo)準(zhǔn) 評判要點 5.1.1 院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,對護(hù)理工作實施目標(biāo)治理,和諧與落實全院各部門對護(hù)理工作的

40、支持,具體措施落實到位； 【 C】 有在院長（或副院 1. 有在院長 （或副院長） 領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織治理體系,定期專題爭辯護(hù)理治理工 長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管 作,實施目標(biāo)治理； 理體系, 對護(hù)理工作實施 2. 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理治理崗位和人員,崗位職責(zé)明確； 目標(biāo)治理； 【 B】符合“ C”,并 落實崗位職責(zé)和治理目標(biāo),對各層 次護(hù)理治理者有考核； 【 A】符合“ B”,并 護(hù)理治 理體系慣性有效運行； 【 C】 醫(yī)院有護(hù)理工作中長期 規(guī)劃,年度方案和年度總 1. 有護(hù)理工作中長期規(guī)劃,年度方案,與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理進(jìn)展方向一樣； 2. 相關(guān)人員知曉規(guī)劃,方案的主要內(nèi)容； 【 B】符合“

41、C”,并 有措施保證落實護(hù)理工作中長期規(guī)劃,有效執(zhí)行年度方案并有總結(jié)； 第 11 頁,共 20 頁結(jié)； 【 A】符合“ B”,并 有對規(guī)劃和方案落實中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析,達(dá)到連續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作； 5.1.2 執(zhí)行二級（醫(yī)院 - 科室）護(hù)理治理組織體系,逐步建立護(hù)理垂直治理體系,依據(jù)護(hù)士條例的規(guī)定, 實施護(hù)理治理工作； 【 C】 執(zhí)行二級（護(hù)理部 -有建立護(hù)理垂直治理體系的工作方案,執(zhí)行二級（護(hù)理部 - 護(hù)士長）護(hù)理治理； 護(hù)士長） 護(hù)理治理組織體 【 B】符合“ C”,并 系； 二級（護(hù)理部 - 護(hù)士長）護(hù)理治理組織體系,有效運行； 【 A】符合“ B”,并 1. 與相關(guān)臨床科室及職能

42、部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他和諧機(jī)制； 2. 對開放床位大于 治理組織體系； 【 C】 300 張的醫(yī)院,應(yīng)執(zhí)行三級 （護(hù)理部 - 科護(hù)士長 - 護(hù)士長） 護(hù)理 依據(jù) 護(hù)士條例 的 1. 依據(jù)護(hù)士條例的規(guī)定,制定相關(guān)制度,實施護(hù)理治理工作； 規(guī)定,實施護(hù)理治理工 2. 依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入治理； 作； 【 B】符合“ C”,并 職能（護(hù)理部,人事部門等）部門對護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實情形的監(jiān)督檢查； 【 A】符合“ B”,并 對落實中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評判,有連續(xù)改進(jìn)； 5.1.3 建立護(hù)士崗位責(zé)任制,推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式,明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范,對患者供應(yīng) 全面,全程,

43、專業(yè),人性化的護(hù)理服務(wù)； 【 C】 建立護(hù)士崗位責(zé)任 1. 建立護(hù)士崗位責(zé)任制, 推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式, 有工作方案與具體措施； 制,推行責(zé)任制整體護(hù)理 2. 護(hù)士知曉本部門,本崗位的職責(zé)要求； 3. 有統(tǒng)一治理的護(hù)士分級治理檔案； 工作模式, 明確臨床護(hù)理 內(nèi)涵及工作規(guī)范； 【 B】符合“ C”,并 1. 有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示,并有效執(zhí)行； 2. 科室能定期自查,分析,整改； 3. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé),有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改看法； 【 A】符合“ B”,并 1. 有事實證明落實“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效； 2. 對存在問題與缺陷的連續(xù)改進(jìn)有成效；

44、5.1.4 實行護(hù)理目標(biāo)治理責(zé)任制,崗位職責(zé)明確,落實護(hù)理常規(guī),操作規(guī)程等,有相應(yīng)的監(jiān)督與和諧機(jī)制； 【 C】 實行護(hù)理目標(biāo)治理 1. 有全院護(hù)理治理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實施； 責(zé)任制,崗位職責(zé)明確； 2. 相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)； 【 B】符合“ C”,并 1. 科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實本科護(hù)理治理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實施護(hù)理理治理； 2. 護(hù)理部對科室護(hù)理治理目標(biāo), 反饋,有整改具體措施； 【 A】符合“ B”,并 護(hù)理質(zhì)量 / 數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查, 評判,分析, 對護(hù)理治理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評判, 有持 續(xù)改進(jìn)具體措施； 【 C】 落實護(hù)理常規(guī), 操作 1.

45、有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并準(zhǔn)時修訂； 規(guī)程等, 有相應(yīng)的監(jiān)督與 2. 對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理,查對,交接班,安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有 和諧機(jī)制； 培訓(xùn),考核； 第 12 頁,共 20 頁3. 相關(guān)護(hù)士把握上述內(nèi)容并執(zhí)行； 【 B】符合“ C”,并 1. 護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī),操作規(guī)程,護(hù)理核心制度落實情形有自查,分析,反饋 及整改； 2. 護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé),有定期檢查,分析,反饋,有改進(jìn)措施； 【 A】符合“ B”,并 1. 護(hù)理常規(guī),操作規(guī)程,護(hù)理核心制度落實到位； 2. 對存在問題與缺陷連續(xù)改進(jìn)有成效； 【 C】 護(hù)理單元有?？谱o(hù) 理常規(guī), 具有專業(yè)性, 適 用性； 1. 各護(hù)理單元有能

46、表達(dá)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)； 2. 護(hù)士把握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行； 3. 有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施； （見第七章第三節(jié)） 【 B】符合“ C”,并 1. 在實施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中,定期補(bǔ)充,修改與完善； 2. 相關(guān)人員均知曉,執(zhí)行到位； 【 A】符合“ B”,并 1. 專科護(hù)理落實到位,能表達(dá)對質(zhì)控措施落實有分析有評判； 2. 對開展的新項目,新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)； 【 C】 1. 有修訂制度,職責(zé),常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序； 能供應(yīng)表達(dá)適時修 2. 修訂后的文件,有試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行的程序,有修訂標(biāo)識； 訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理 【 B】符合“ C”,并 制度,修訂

47、部分均遵守相 1. 相關(guān)護(hù)理治理人員知曉修訂規(guī)定與程序； 關(guān)法律,法規(guī)和規(guī)章； 2. 護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度； 【 A】符合“ B”,并 對修訂后制度的執(zhí)行情形有追蹤與評判,連續(xù)改進(jìn)有成效； 【 C】 1. 有護(hù)理治理制度培訓(xùn)方案并落實； 定期開展護(hù)理治理 制度的培訓(xùn),有培訓(xùn)記 錄； 2. 護(hù)士把握相關(guān)護(hù)理治理制度； 【達(dá)到“ B”級】符合“ C”,并 護(hù)理部對培訓(xùn)落實情形有檢查和督促； 【 A】符合“ B”,并 對培訓(xùn)后的成效情形,有追蹤與評判,有連續(xù)改進(jìn)； 二,護(hù)理人力資源治理 全部 評審標(biāo)準(zhǔn) 評判要點 5.2.1 有護(hù)士治理規(guī)定,崗位職責(zé),崗位技術(shù)才能要求和工作標(biāo)準(zhǔn),同工同酬； 【 C

48、】 有護(hù)士治理規(guī)定, 對 1. 有適合醫(yī)院實際情形的護(hù)士治理規(guī)定,崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)； 各項護(hù)理工作有統(tǒng)一, 明 2. 相關(guān)人員知曉本部門,本崗位的人員資質(zhì)與履職要求； 【 B】符合“ C”,并 確的崗位職責(zé)和工作標(biāo) 1. 各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求； 準(zhǔn),有考評和監(jiān)督； 2. 職能部門定期對護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核,包括工作數(shù)量,工作質(zhì)量等內(nèi)容； 【 A】符合“ B”,并 對護(hù)士治理工作有追蹤和評 判,連續(xù)改進(jìn)有成效； 5.2.1.2. 對各級護(hù)士資質(zhì)進(jìn) 【 C】 1. 有各級護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序,并執(zhí)行； 2. 相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求； 第 13 頁,共 2

49、0 頁行嚴(yán)格審核； 【 B】符合“ C”,并 1. 相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求； 2 職能部門監(jiān)管并執(zhí)行； 【 A】符合“ B”,并 對護(hù)士資質(zhì)審核治理中存在的問題與缺陷,有追蹤 和評判,改進(jìn)有成效； 有聘用護(hù)士資質(zhì), 崗 位技術(shù)才能及要求, 薪酬 的相關(guān)制度規(guī)定和具體 執(zhí) 行方案,并有執(zhí)行記 錄；（重點是“合同制” 治理的護(hù)士） 【 C】 1. 有聘用護(hù)士的資質(zhì),崗位技術(shù)才能及要求； 2. 有薪酬的相關(guān)制度,規(guī)定和具體執(zhí)行方案； 3. 聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求； 【 B】符合“ C”,并 1. 有相關(guān)職能部門（人事部,護(hù)理部等）及用人科室共同治理的用人機(jī)制； 2. 聘用護(hù)士符合相

50、關(guān)聘用的要求； 【 A】符合“ B”,并 聘用護(hù)士對薪酬制度中意程度較高； 有全院護(hù)士的人員 名冊, 薪酬, 享有福利待 遇,參加社會保險等信 息,落實同工同酬； 【 C】 1. 有保證護(hù)士實行同工同酬,并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療,養(yǎng)老, 失業(yè)保險）的制度； 2. 護(hù)士每年離職率 10%； 【 B】符合“ C”,并 落實不同用工形式的護(hù)士同工同酬,享有同等福利待遇,社會保險等待遇； 【 A】符合“ B”,并 1. 護(hù)士對薪酬和福利待遇中意程度較高； 2. 護(hù)士每年離職率 5%； 【 C】 護(hù)士能夠獲得與其 從事的護(hù)理工作相適應(yīng) 的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健 服務(wù)； 1. 有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防

51、護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定； 2. 對在崗位上的意外損害有處理的相關(guān)規(guī)定； 3. 護(hù)士均知曉； 【 B】符合“ C”,并 對護(hù)士的保證上述制度和規(guī)定得到落實,做到可及； 【 A】符合“ B”,并 對上述制度落實情形中存在問題與缺陷有追蹤和評 判,連續(xù)改進(jìn)有成效； 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一樣,有護(hù)理單元護(hù)士的配置原就,有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理 人力資源的預(yù)案； 有護(hù)理單元護(hù)士人 【 C】 1. 護(hù)理部治理全院護(hù)士信息,把握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情形 , 依據(jù)醫(yī)院的規(guī) 模合理配置護(hù)士； 2. 護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施,可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配 3. 護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士

52、能級水平； 4. 每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù) 10 人,并表達(dá)護(hù)士才能與病人危重程度相符的原就； 【 B】符合“ C”,并 1. 科護(hù)士長可以在科室,病房層面調(diào)配護(hù)士； 力配置的依據(jù)和原就 , 合 理調(diào)配護(hù)士人力, 中意臨 床工作需要； 2. 每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù) 【 A】符合“ B”,并 8 人,并表達(dá)護(hù)士才能與病人危重程度相符的原就； 1. 每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù) 6 人； 2. 能夠依據(jù)護(hù)士才能,專業(yè)特點,合理配置護(hù)理人力資源,成效良好； 有各級護(hù)理治理部 門緊急護(hù)理人力資源調(diào) 配的規(guī)定,有執(zhí)行的方 案； 【 C】 1. 護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動人員的規(guī)定,有執(zhí)行方案； 2. 相

53、關(guān)護(hù)理治理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程； 【 B】符合“ C”,并 1. 有護(hù)士儲備,可供緊急狀態(tài)或特別情形下調(diào)配使用； 2. 對儲備人員有培訓(xùn),考核； 第 14 頁,共 20 頁【 A】符合“ B”,并 1. 有緊急情形下人力資源調(diào)配演練,連續(xù)改進(jìn)； 2. 機(jī)動護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到 16.6%； 5.2.3 以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ),依據(jù)收住患者特點,護(hù)理等級比例,床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈 性調(diào)配； 依據(jù)收住患者特點, 護(hù)理等級比例, 床位使用 率, 【 C】 1. 依據(jù)護(hù)理工作量,患者病情和床位使用率（加床情形） ,合理配置護(hù)理人力, 可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)： 合理配置人

54、力資源； （ 1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例 95%； （ 2）全院病區(qū)護(hù)士與實際開放床位比不低于 0.4:1 ； （ 3） ICU 護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到 3:1 ； （ 4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于 3:1 ； （ 5）母嬰同室,新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于 1:0.6 ； （ 6） NICU, PICU 護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到 1.5 1.8:1 ； 2. 有護(hù)理崗位說明書,包括工作任務(wù)和任職條件,有實例可查； 3. 護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定； 【 B】符合“ C”,并 1. 當(dāng)年度（全院）床位使用率 護(hù)士總數(shù)比不低于 1 ； 93%,平均住院日小于 10 天時,實

55、際床位與病房 2. 當(dāng)年度（全院）床位使用率 96%,平均住院日小于 8 天時,實際床位與病房 護(hù)士總數(shù)比不低于 1 ； 3. 醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來配置護(hù)士人數(shù)； 【 A】符合“ B”,并 能夠依據(jù)專業(yè)特點,合理配置護(hù)理人力資源,成效良好； 對護(hù)理人力資源實 行彈性調(diào)配； 【 C】 1. 有為實行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備； 2. 有保證明施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施成效； 【 B】符合“ C”,并 依據(jù)收住患者特點, 護(hù)理等級比例, 床位使用率, 在部分科室或部分專業(yè)實施實 行彈性人力資源調(diào)配； 【 A】符合“ B”,并 護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配,成效良好； 5

56、.2.4 建立基于護(hù)理工作量,質(zhì)量,患者中意度并結(jié)合護(hù)理難度,技術(shù)要求等要素的績效考核制度,并將 考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu),晉升,薪酬支配相結(jié)合,實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得,多勞多得,調(diào)動護(hù)士積極性； 建立基于護(hù)理工作 量,質(zhì)量,患者中意度, 護(hù)理難度及技術(shù)要求的 【 C】 1. 有基于護(hù)理工作量,質(zhì)量,患者中意度,護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案； 2. 績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士看法； 【 B】符合“ C”,并 1. 績效考核方案能夠通過多種途徑便利護(hù)士查詢,知曉率 80%； 績效考核方法與評優(yōu), 晉 2. 績效考核結(jié)果與評優(yōu),晉升,薪酬掛鉤； 【 A】符合“ B”,并 績效考核方案能夠表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)得,多勞

57、多升,薪酬掛鉤； 得,調(diào)動護(hù)士積極性； 5.2.5 施到位,并有實施記錄； 【 C】 有護(hù)士在職培訓(xùn)方案,保證措有護(hù)士在職培訓(xùn)和 考評； 1. 有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評制度 2. 有護(hù)士在職連續(xù)訓(xùn)練方案,并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實； 3. 有開展培訓(xùn)的經(jīng)費,設(shè)備設(shè)施等資源保證； 【 B】符合“ C”,并 1. 培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求,充分表達(dá)不同專業(yè), 不同層次護(hù)士的特點,并與評 優(yōu),晉升,薪酬掛鉤； 2. 常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費列入年度預(yù)算； 【 A】符合“ B”,并 第 15 頁,共 20 頁制度完善,內(nèi)容詳實,成效明顯； 【 C】 落實?？谱o(hù)理培訓(xùn) 要求,培養(yǎng)專科護(hù)理人 才； 1. 依據(jù)醫(yī)院功能及需要

58、,培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士； 2. 有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資,設(shè)備設(shè)施等資源保證； 3. 依據(jù)?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求,有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)方案； 【 B】符合“ C”,并 1. 依據(jù)臨床需要,恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才； 2. 有培訓(xùn)成效的追蹤和評判機(jī)制； 3. 有市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地； 【 A】符合“ B”,并 1. 有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專科護(hù)士培訓(xùn)基地； 2. 依據(jù)評判結(jié)果,連續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作,成效良好； 三,臨床護(hù)理質(zhì)量治理與改進(jìn) 全部 評審標(biāo)準(zhǔn) 評判要點 5.3.1 依據(jù)分級護(hù)理的原就和要求,有護(hù)理質(zhì)量評判標(biāo)準(zhǔn),有質(zhì)量可追溯機(jī)制； 【

59、C】 依據(jù)分級護(hù)理的原就和 要 1. 依據(jù)綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原就 ,制定符合醫(yī)院實際的分級護(hù)理制度； 求, 實施護(hù)理措施, 有 2. 護(hù)士把握分級護(hù)理的內(nèi)容； 護(hù)理質(zhì)量評判標(biāo)準(zhǔn), 有質(zhì) 3. 有護(hù)理級別標(biāo)識,患者的護(hù)理級別與病情相符； 量可追溯機(jī)制； 【 B】符合“ C”,并 1. 科室對分級護(hù)理落實情形進(jìn)行定期檢查,對存在問題有改進(jìn)措施； 2. 職能部門對分級護(hù)理落實情形進(jìn)行定期檢查,評判,分析,對存在的問題,及 時反饋,并提整改建議； 【 A】符合“ B”,并 落實分級護(hù)理中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評判,表達(dá)有連續(xù)改進(jìn)過程； 5.3.2 依據(jù)護(hù)士條例 ,綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原

60、就范護(hù)理行為,措施落實到位； 【 C】 ,臨床護(hù)理實踐指南（ 2022 版）等文件要求,規(guī) 依據(jù)護(hù)士條例 , 1. 依據(jù)護(hù)士條例 ,綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原就 ,臨床護(hù)理實踐指南（ 2022 綜合醫(yī)院分級護(hù)理指 導(dǎo)原就,臨床護(hù)理實踐 指南（ 2022 版）等文件 要求, 規(guī)范護(hù)理行為, 措 施落實到位； 版）等文件要求,制定相關(guān)制度及實施方案； 2. 開展相關(guān)培訓(xùn)和訓(xùn)練； 【 B】符合“ C”,并 護(hù)理部應(yīng)依據(jù)已制定的相關(guān)制度及實施方案, 定期對各科室開展檢查落實措施到 位情形,有記錄； 【 A】符合“ B”,并 對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評判, 規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中表達(dá)有連續(xù) 改進(jìn)事實