骨關(guān)節(jié)炎OA處理原則

1、關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎OA的處理原則第一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月OA的定義 滑膜關(guān)節(jié)伴有關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生為特征的關(guān)節(jié)軟骨退變所致疾病。第二張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月OA的流行病學(xué)陳順樂(lè)教授報(bào)道： 上海2010人群社區(qū)調(diào)查 OA的患病率高達(dá)1355歲以上人群 80以上人群具有OA放射學(xué)表現(xiàn)， 其中1030有明顯癥狀第三張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月OA分類原發(fā)性(特發(fā)性)繼發(fā)性第四張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因 原發(fā)性O(shè)A：指特發(fā)，病因不明 易患因素：年齡55Y，80OA X片表現(xiàn) 性別 肥胖 遺傳基因Helerden結(jié)節(jié) 性激素 其它炎癥 糖

2、尿病第五張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性O(shè)A先天性發(fā)育性異常(CDH)創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂關(guān)節(jié)力線異常(先天，后天畸形)各種關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)骨壞死后繼發(fā)第六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨關(guān)節(jié)炎與細(xì)胞因子正常關(guān)節(jié)軟骨對(duì)軟骨下骨提供保護(hù) 軟骨細(xì)胞關(guān)節(jié)軟骨 膠原()多肽蛋白 基質(zhì) 蛋白多糖、大分子 蛋白由軟骨細(xì)胞合 成分泌第七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 軟骨細(xì)胞數(shù)量雖不多，但高度活躍，它對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)正常維持和穩(wěn)定起重要作用。第八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞功能衰退、基質(zhì)退變 OA早期關(guān)節(jié)軟骨水腫表明膠原結(jié)構(gòu)改變，蛋白多糖

3、成分(PGs)發(fā)生變化，PGs大量丟失表明由細(xì)胞因子所調(diào)控的基質(zhì)體內(nèi)平衡遭到失敗。第九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月OA退變 關(guān)節(jié)表面所釋放顆粒、碎片可引起滑膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，產(chǎn)生多種分解代謝細(xì)胞因子。 IL1 白介素 TNF 腫瘤壞死因子 IL6 白介素第十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IL1 白介素1能抑制關(guān)節(jié)軟骨型膠原合成促使成纖維細(xì)胞型膠原合成誘導(dǎo)基質(zhì)退變，抑制軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖能力。第十一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TNF腫瘤壞死因子 促使軟骨降解，強(qiáng)度是IL1的1/10。OA軟骨細(xì)胞上TNF受體表達(dá)增強(qiáng)，關(guān)節(jié)內(nèi)可溶性TNF受體產(chǎn)物增加。第十二張

4、，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IL6 白介素6 OA滑膜中IL6濃度明顯增高，關(guān)節(jié)內(nèi)有高水平IL6產(chǎn)物。 IL1誘導(dǎo)PG合成抑制，需要IL6參與，可能受IL1受體表達(dá)誘導(dǎo)所調(diào)控。 IL6能上調(diào)TNFR的表達(dá)。第十三張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月OA病人合成代謝細(xì)胞因子表達(dá)低下。IGF胰島素生長(zhǎng)因子。IGF1是軟骨合成有效介質(zhì)，促進(jìn)PG合成。OA病人，IGFI血清水平低下。第十四張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TGF轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 它是強(qiáng)有力的軟骨和骨轉(zhuǎn)換的有絲分裂原，它可抑制并阻斷膠原酶和金屬蛋白酶的釋放，抑制基質(zhì)退變，促進(jìn)軟骨修復(fù)。OA病人TGF表達(dá)低下。第十五

5、張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基質(zhì)完整性有賴于分解代謝作用的細(xì)胞因子例IL1，和TNF 可誘導(dǎo)基質(zhì)降解，蛋白酶合成代謝作用細(xì)胞因子。例IGF、TGF以形式PG相互平衡，以維持正常關(guān)節(jié)軟骨功能。第十六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月OA的病理特征 進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨消失 關(guān)節(jié)邊緣骨基質(zhì)反應(yīng)性增生 軟骨下骨骨基質(zhì)增生硬化、囊腔變第十七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月OA臨床表現(xiàn) 緩慢，進(jìn)行性，反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)腫脹，變形 關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限 伴繼發(fā)性滑膜炎第十八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月OA病人疼痛原因 軟骨下髓內(nèi)壓力增高，微骨折 軟骨剝脫，骨質(zhì)暴露

6、，磨損 關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)滑膜炎癥 肌肉痙攣第十九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月OA治療病因治療：針對(duì)疾病基本過(guò)程 抑制軟骨溶解，增加合成 尚需積極探索癥狀治療：緩解病痛 改善功能 防止殘廢第二十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月OA治療選擇藥物治療手術(shù)治療輔助治療第二十一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物選擇原則根據(jù)病情發(fā)展階段選擇用藥炎癥明顯 消炎為主，鎮(zhèn)痛為輔炎癥不明顯 鎮(zhèn)痛為主，消炎為輔 藥物安全性，有效性，毒性 藥物與手術(shù)及輔助療法相結(jié)合第二十二張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療鎮(zhèn)痛、止痛藥 Aspirin, Codain, Tyl

7、endNSAIDs 特異性的COX抑制劑 VIOXXSteroid 全身：不宜，可局部注射Chondroprotectine肌肉松弛劑：松得樂(lè)，妙納第二十三張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月OA手術(shù)治療改變關(guān)節(jié)載荷 可減輕癥狀，促進(jìn)新關(guān)節(jié)軟骨面形成方法切斷或松解跨越受力關(guān)節(jié)肌肉組織截骨手術(shù)，糾正肢體力線，關(guān)節(jié)受力再分布第二十四張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肌肉切斷或松解術(shù)Radin: 91%病例，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛有不同程度緩解 72病例，功能得到不同程度改善 83病例，步態(tài)有改善X線檢查： 骨關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)無(wú)改善，關(guān)節(jié)間隙無(wú)增加第二十五張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

8、存在問(wèn)題 手術(shù)效果不像其它手術(shù)有足夠預(yù)期性，廣泛肌肉松解、剝離，使肌張力下降，可影響日后其它手術(shù)效果。第二十六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月截骨術(shù) 減少疼痛，改善功能，增加關(guān)節(jié)間隙，機(jī)理不太清楚。 可能 關(guān)節(jié)受力再分布 骨內(nèi)壓下降 新關(guān)節(jié)面形成 (纖維軟骨組織)第二十七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥：中等程度OA病例保守治療癥狀不緩解年齡較輕，不適合作關(guān)節(jié)置換者適合要求活動(dòng)量大，高強(qiáng)度病例第二十八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)截骨術(shù)：膝內(nèi)翻：脛骨高位截骨術(shù)膝外翻：股骨髁上截骨術(shù)髕股關(guān)節(jié)：脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)髖內(nèi)翻：股骨粗隆外展截骨術(shù)髖外翻：股骨粗隆內(nèi)收截

9、骨術(shù)第二十九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月存在問(wèn)題臨床效果缺乏預(yù)期性 關(guān)節(jié)載荷改變程度、截骨手術(shù)方式、關(guān)節(jié)面修復(fù)質(zhì)量、X線影像學(xué)改變與臨床效果之間相互關(guān)系還不太清楚。手術(shù)效果，隨時(shí)間推移而逐步失效第三十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)節(jié)清掃術(shù)，關(guān)節(jié)切開(kāi)或鏡內(nèi)操作清除軟骨碎片，破損半月板，切除骨贅，滑膜刨削，沖洗 該手術(shù)效果尚未定論，無(wú)客觀依據(jù)證明有潛在優(yōu)點(diǎn)第三十一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 盡管無(wú)客觀依據(jù)表明該手術(shù)有效性，但大多數(shù)病例手術(shù)后癥狀得到改善(6070有效)。 可能作用機(jī)理：安慰效果(placebo effect)減少關(guān)節(jié)疼痛刺激第三十二張，P

10、PT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)研究顯示關(guān)節(jié)軟骨碎片可刺激滑膜組織炎性反應(yīng)關(guān)節(jié)滲出增加增加滑膜組織中酶水平增加關(guān)節(jié)軟骨溶膠原活性第三十三張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月軟骨下骨穿透術(shù)關(guān)節(jié)清掃術(shù)軟骨下骨穿透術(shù)促進(jìn)新關(guān)節(jié)面形成可能機(jī)理：破壞軟骨下骨血管網(wǎng)絡(luò)鉆孔表面纖維凝固塊形成 保護(hù)，不受力情況下鉆孔表面出現(xiàn)纖維軟骨修復(fù)組織第三十四張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室工作表明：纖維軟骨組織細(xì)胞來(lái)自骨髓未分化間質(zhì)細(xì)胞 分化成軟骨細(xì)胞軟骨細(xì)胞第三十五張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后可出現(xiàn)多種類型修復(fù)組織致密纖維組織不分泌任何 型膠原纖維軟骨組織透明軟骨樣組織

11、分泌型膠原第三十六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病人年齡可影響治療效果年齡40Y 31/58例(53%)術(shù)后癥狀有改善 23/58例(40%)無(wú)變化 4/58例( 7%)癥狀加重第三十七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)節(jié)切除成形術(shù)關(guān)節(jié)切除，兩骨端間保持一定間距保留一定關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差術(shù)后疼痛癥狀可能減輕、緩解某些選擇性病人可獲得一定的手術(shù)效果第三十八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月該手術(shù)適合關(guān)節(jié)不需要高度穩(wěn)定性關(guān)節(jié)切除并不影響鄰近關(guān)節(jié)功能常見(jiàn)手術(shù)：Keller手術(shù) 拇外翻Girdlestone手術(shù) THR失敗病例第三十九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于20

12、22年6月軟組織移植關(guān)節(jié)切除術(shù)，骨端間移植組織 (筋膜、肌腱、肌肉、骨膜等)目前已很少使用肘關(guān)節(jié)形成術(shù)第四十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月軟骨移植軟骨、半月板移植自體移植，供體不足難以實(shí)現(xiàn)異體移植，排異尚未解決第四十一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人工關(guān)節(jié)嚴(yán)重OA病例，保守治療無(wú)效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量年齡因素，重要，但非絕對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療后期OA病例經(jīng)典手術(shù)第四十二張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助治療理療：適合中等度病變病例保持關(guān)節(jié)一定活動(dòng)幅度增強(qiáng)受累關(guān)節(jié)周?chē)∪鈴埩υ黾雨P(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加關(guān)節(jié)生物力學(xué)性能，減少負(fù)荷減輕疼痛與僵硬第四十三張，PPT共五十

13、三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助治療減少關(guān)節(jié)磨擦與負(fù)荷減少關(guān)節(jié)活動(dòng)頻率，時(shí)間減肥手杖體療支具第四十四張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨關(guān)節(jié)炎治療展望軟骨修復(fù)組織工程學(xué)探索植入生長(zhǎng)因子軟骨細(xì)胞第四十五張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月生長(zhǎng)因子可影響多種細(xì)胞活性 包括細(xì)胞增殖、遷移(migration)、基質(zhì)合成，細(xì)胞分化第四十六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)胰島素樣生長(zhǎng)因子(ILGF)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 (TGF)可影響軟骨細(xì)胞代謝與形成第四十七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨基質(zhì)中包括有多種分子蛋白 TGF、ILGF、BMP、PDGF(血小板衍化生長(zhǎng)因子)、間充質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板第四十八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一旦骨軟骨損傷，骨質(zhì)暴露，必將有大量因子、介質(zhì)影響軟骨修復(fù)組織的形成?？赡艹蔀樾玛P(guān)節(jié)軟骨面形成的重要因素。第四十九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月最近實(shí)驗(yàn)表明 軟骨部分缺損可在TGF作用下刺激軟骨修復(fù)，采用生長(zhǎng)因子治療早期關(guān)節(jié)軟骨退變大有希望，尤其是年輕患者。第五十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)還表明 軟骨細(xì)胞，未分化間充質(zhì)細(xì)胞移植在關(guān)節(jié)軟骨缺損部位，可產(chǎn)生新的軟骨基質(zhì)。Wakitani稱，兔子同種異