高血壓聯(lián)合治療

1、關(guān)于高血壓的聯(lián)合治療第一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓治療與心血管危險(xiǎn)的控制長(zhǎng)期有效降壓治療能顯著減少心腦血管病發(fā)生率 降壓治療的益處主要來(lái)自血壓降低（90%） 獲益大小受患者心血管危險(xiǎn)程度、血壓控制目標(biāo)水平、 治療方案降壓以外有利作用或不利作用的影響 第二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目前公認(rèn)的降壓目標(biāo)一般 140/90mmHg老年人 150/90mmHg糖尿病 、心血管病、腎病 130/80mmHg第三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓為什么要聯(lián)合降壓治療 (1)高血壓是一種多因素疾病，發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜 血容量過(guò)多 RAAS，交感神經(jīng) 內(nèi)皮功能等

2、一類藥物只針對(duì)一種發(fā)病機(jī)制難以對(duì)所有病人有效 一種降壓藥降壓達(dá)標(biāo)率只有4050%第四張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓為什么要聯(lián)合降壓治療（2）單藥治療劑量倍增，降壓療效并不相應(yīng)倍增而副作用卻明 顯增加 不同作用機(jī)制降壓藥小劑量聯(lián)合應(yīng)用，可增加降壓療 效，而不增加副作用 兩種降壓藥的有些副作用可能相互抵消或減輕第五張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓為什么要聯(lián)合降壓治療（3） 聯(lián)合治療可能加強(qiáng)靶器官保護(hù)作用 利尿劑對(duì)腦卒中有保護(hù)作用 ACEI對(duì)腦卒中和腎有保護(hù)作用 利尿劑+ACEI 更好控制血壓 對(duì)腦卒中和腎更好的保護(hù)作用第六張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

3、CCB引起踝部水腫機(jī)制CCB毛細(xì)血管靜水壓降低小動(dòng)脈擴(kuò)張小靜脈不擴(kuò)張CCB+ACEI/ARB組織水腫小動(dòng)脈擴(kuò)張小靜脈擴(kuò)張毛細(xì)血管靜水壓增高組織水腫消失第七張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓聯(lián)合治療的原則不同作用機(jī)制降壓藥聯(lián)合(如ACEI/ARB+利尿劑/CCB)相同作用機(jī)制藥物聯(lián)合(如DHP-CCB+NDHP-CCB， ACEI+ARB) 副作用相互抵消或減輕的藥物聯(lián)合(如DHP-CCB+ B，CCB+ACEI)第八張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)不同作用機(jī)制選擇聯(lián)合用藥 減少血容量 RAAS抑制 D ACEI ARB CCB -B 第九張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于

4、2022年6月 ABCD聯(lián)合治療方案第三步第二步第一步年齡55歲或黑人A 或B C或D A或 B + C或 D A或B + C + D加阻滯劑、螺內(nèi)脂或其它利尿劑 第四部年齡55歲和非黑人 第十張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不宜聯(lián)合應(yīng)用的幾種情況療效不互補(bǔ):相同作用機(jī)制的不同種藥物 如尼群地平和硝苯地平 卡托普利和依那普利副作用可能會(huì)疊加的藥物 如受體阻滯劑和NDHP-CCB ACEI/ARB和保鉀利尿劑第十一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合治療方案 (1)ACEI/ARB+利尿劑降壓療效互補(bǔ): ACEI/ARB抑制RAAS，利尿劑減少血容量利尿劑可以延長(zhǎng)ACEI/A

5、RB作用時(shí)間，使降壓更平穩(wěn) 不良反應(yīng)抵消：利尿劑引起的低鉀、RAAS激活、胰島 素抵抗、糖耐量異常、血尿酸升高可被ACEI/ARB抵消（NICE指南推薦的兩種聯(lián)合方案之一）第十二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合治療方案 (2)ACEI/ARB + CCB （NICE指南推薦的兩種聯(lián)合方案之一）降壓協(xié)同作用：兩者都使SVR減小不良反應(yīng)抵消：CCB引起的交感神經(jīng)興奮及踝部水腫可被 ACEI/ARB抵消 其它方面的作用：ACEI/ARB可抑制心肌重構(gòu)，保護(hù)腎功 能，減少蛋白尿，CCB有抗心絞痛的作用對(duì)血糖和脂質(zhì)代謝無(wú)不良影響第十三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合治療方案

6、(3)CCB+受體阻滯劑降壓療效互補(bǔ)： CCB減少SVR和血容量，受體阻滯劑減少 CO不良反應(yīng)抵消:CCB可抵消受體阻滯劑引起的SVR增高， 受體阻滯劑可抵消CCB引起的交感神經(jīng)興奮(心悸等) 抗心絞痛作用增強(qiáng)第十四張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合治療方案 (4)受體阻滯劑+利尿劑降壓療效協(xié)同：受體阻滯劑使CO降低、利尿劑使血容量降 低不良反應(yīng)抵消：利尿劑引起的交感神經(jīng)興奮可被抵消受體 阻滯劑 其它作用：利尿劑可緩解心衰癥狀、受體阻滯劑可改善 心衰預(yù)后 缺點(diǎn)：對(duì)血糖、血脂、血尿酸代謝有不利影響、因而合并糖 尿病、痛風(fēng)及高脂血癥者不宜使用第十五張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

7、6月聯(lián)合治療的方案 (5)ACEI/ARB+ 受體阻滯劑高血壓合并心衰:已證明有效COMET: 1受體阻滯劑+ACEIVal-HeFT: ARB+ 受體阻滯劑三聯(lián)治療: 受體阻滯劑+ ACEI+ ARB 未證明有效(Val-HeFT)第十六張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合治療的方案 (6) ACEI+ARB器官保護(hù)方面的協(xié)同保護(hù)作用心功能,蛋白尿CALM, Val-HeFT,CHARM-added第十七張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合治療的方案 (6) ACEI+ARB目前只用于重度高血壓或合并心衰，蛋白尿病人的最后選擇第十八張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

8、月ACEI+ARB是否是一種合理的選擇？CHARM-added(2548人）研究：對(duì)于已經(jīng)服用ACEI或受體阻滯劑的慢性心衰患者，加用坎地沙坦可以進(jìn)一步減少心血管死亡和住院治療的危險(xiǎn)15%COOPERATE（336人）試驗(yàn)：無(wú)糖尿病的腎病患者，ACEI聯(lián)合氯沙坦與ACEI或ARB單用相比，更有效的降低聯(lián)合終點(diǎn)，改善尿蛋白的排泄第十九張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ONTARGET研究的結(jié)果 結(jié)果 替米vs雷米 聯(lián)合用藥vs雷米 RR(95%CI) RR（95%CI）CV死亡/MI/卒中/CHF入院 1.01(0.94-1.09) 0.99(0.92-1.07)CV死亡/MI/卒中 0

9、.99(0.91-1.07) 1.00(0.93-1.09)MI 1.07(0.94-1.22) 1.08(0.94-1.23)卒中 0.91(0.79-1.05) 0.93(0.81-1.07)CHF 入院 1.12(0.97-1.29) 0.95(0.82-1.10)CV死亡 1.00(0.89-1.12) 1.04(0.93-1.17)非CV死亡 0.96(0.83-1.10) 1.10(0.96-1.26)任何死亡 0.98(0.90-1.07) 1.07(0.98-1.16) 第二十張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床上最值得推薦的聯(lián)合治療方案 ACEI/ARB+CCB（D

10、HP/NDHP）ACEI/ARB + D DHP-CCB +BB + D第二十一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小劑量聯(lián)合治療方案的優(yōu)點(diǎn)不同作用機(jī)制的降壓藥有協(xié)同降壓作用小劑量副作用較小，且有可能相互抵消 適應(yīng)人群較廣，相對(duì)禁忌癥較少第二十二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓合并糖尿病ACEI或ARB為首選可聯(lián)合CCB或小劑量利尿劑避免大劑量利尿劑和受體阻滯劑第二十三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓合并腦血管病利尿劑+ACEI為首選 吲噠帕胺+培哚普利 (PROGRESS)也可選用CCB (ALLHAT)第二十四張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

11、高血壓伴左室肥大ACEI或ARB為首選可聯(lián)合CCB或利尿劑受體阻滯劑效果較差第二十五張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓伴心肌梗死后ACEI /ARB+受體阻滯劑為首選可加用醛固酮拮抗劑第二十六張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓伴心衰ACEI / ARB利尿劑為首選如心衰癥狀已穩(wěn)定、受體阻滯劑也可作為首選(小 劑量開始，逐漸加至靶劑量)ACEI / ARB+ 受體阻滯劑可使患者明顯獲益ACEI+ARB也可能有效ACEI+ARB+ 受體阻滯劑尚未證明有效避免使用CCB第二十七張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛受體阻滯劑可作為首選亦可選擇CCB

12、(受體阻滯劑不能耐受或禁忌癥時(shí))受體阻滯劑+CCB可能是最好的聯(lián)合治療方案第二十八張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓伴高脂血癥ACEI、ARB、CCB、1受體阻滯劑、1 受體阻滯劑對(duì)血脂沒(méi)有明顯影響，有些甚至有好的影響利尿劑和受體阻滯劑對(duì)血脂有不利影響第二十九張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓伴房顫復(fù)發(fā)性房顫：首選ACEI或ARB持續(xù)性房顫：B或NDHP-CCB（控制心室率） 高血壓伴糖尿病 首選ACEI，或ARB，或CCB 第三十張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓伴妊娠 可選CCB，B或甲基多巴 老年人單純收縮期高血壓（ISH） 首選利尿劑或CCB

13、黑人高血壓 首選利尿劑或CCB第三十一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高血壓伴無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化 首選CCB，也可選ACEI 高血壓伴微量白蛋白尿（MAU） 首選ACEI，或ARB，可聯(lián)合CCB 高血壓伴腎功能不全 ACEI，ARB，或CCB，或聯(lián)合治療第三十二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2007 ESH/ESC 高血壓指南-ARB的適用范圍增加至8種ARB適用范圍增加至8種心衰心梗后糖尿病腎病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥大.房顫代謝綜合征ACEI導(dǎo)致咳嗽.年種：2型糖尿病腎病糖尿病性蛋白尿蛋白尿左室肥大ACEI導(dǎo)致的咳嗽第三十三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IRMA-II 研究 - 厄貝沙坦300mg降低尿