酸堿平衡失調(diào)判斷和治療

1、關(guān)于酸堿平衡失調(diào)的判斷與治療第一張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸與堿的定義 質(zhì)子理論 酸：能釋及H+的物質(zhì)，釋放H+越多則酸性越高。 堿：能接受H+的物質(zhì)，接受H+越多則堿性越高。 酸(A) 堿(B-) + 質(zhì)子(H+) （共軛酸堿對(duì) 所公認(rèn)的學(xué)說(shuō)）第二張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Henderson-Hasselbalch公式PH= pk + logHCO3-/ PCO2pk：是指溶液中溶質(zhì)的解離常數(shù)（k）的負(fù)對(duì)數(shù)。pk=6.1：是CO2的溶解系數(shù)0.03 mmol/L。 PaCO2=0.0340=1.2mmol/LHCO3-：正常是24mmol/LPH=6.1+lo

2、g24/1.2=6.1+log 20/1=7.40第三張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Henderson-Hasselbalch公式1. 只要維持HCO3-/PaCO2為20/1, PH可維持正常。2. HCO3-取決于機(jī)體代謝狀態(tài)，稱為代謝分量，由腎調(diào) 節(jié)。 PaCO2取決于機(jī)體呼吸狀態(tài)，稱為呼吸分量，由肺調(diào)節(jié)。故又稱為肺-腎相關(guān)或代謝分量-呼吸分量相關(guān)方程式。3. 現(xiàn)代血?dú)夥治隹商峁┖芏鄥?shù)，但實(shí)際上直接測(cè)得的參數(shù)僅為PH與PCO2兩項(xiàng)，其余均由該公式推算而得。第四張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各類酸堿失衡的代償調(diào)節(jié).代謝性酸中毒： HCO3- 20 HCO3- 20

3、 PCO2 1 PCO2 1 代償?shù)慕Y(jié)果 HCO3-、 PCO2均低。.代謝性鹼中毒： HCO3- 20 HCO3- 20 PCO2 1 PCO2 1 代償?shù)慕Y(jié)果 HCO3-、 PCO2均高。 =第五張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各類酸堿失衡的代償調(diào)節(jié).呼吸性酸中毒: HCO3- 20 HCO3- 20 PCO2 1 PCO2 1 代償?shù)慕Y(jié)果 HCO3-、 PCO2均高。.呼吸性鹼中毒: HCO3- 20 HCO3- 20 PCO2 1 PCO2 1 代償?shù)慕Y(jié)果 HCO3-、 PCO2均低。=第六張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失常的命名.酸血癥（Acidemia）和

4、堿血癥（Alkalmia）pH.酸中毒（Acidosis）和堿中毒（Alkalosis）.高堿血癥（Hyperbasemia）和低堿血癥(Hypobasemia） HCO3-.高CO2血癥（Hypercapnia）和低CO2血癥（Hypocapnia） CO2第七張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失衡的判斷第八張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿指標(biāo)的測(cè)定值.酸堿度(PH): 血液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù), 正常值7.35-7.45。 7.45為堿血癥 ; 7.35為酸血癥。.PH非呼(PHNR): 血標(biāo)本用40mmHg的CO2平衡后的PH。正常7.35-7.45 無(wú)呼吸影響，

5、只代表代謝性酸堿失衡。第九張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿指標(biāo)的測(cè)定值.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)： 指血漿在標(biāo)準(zhǔn)條件下(38，PaCO2 40mmHg，血紅蛋白完全氧合)所測(cè)得的碳酸氫根HCO3-值，正常22-27(24)mmol/L。 反映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ)量多少，是代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)。.實(shí)際碳酸氫鹽(AB)： 血漿中實(shí)測(cè)HCO3-含量，即血?dú)鈭?bào)告中HCO3-。正常22-27(24)mmol/L，受代謝與呼吸雙重影響。ABSB 正常；ABSB兩者均高，失代償代鹼；ABSB 呼酸；ABSB兩者均低，失代償代酸；ABSB 呼鹼。第十張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿指標(biāo)

6、的測(cè)定值.緩沖鹼(BB)： 指體內(nèi)緩沖的總鹼量，包括開放性緩沖陰離子(HCO3-)及非開放性緩沖陰離子(血漿蛋白，血紅蛋白、磷酸鹽等)。 正常45-54mmol/L，平均50mol/L 呼吸性酸堿失衡時(shí)，開放性陰離子增減與非開放性緩沖陰離子增減方向相反，量相等，故BB不變，即呼吸對(duì)之無(wú)影響。第十一張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿指標(biāo)的測(cè)定值.剩余堿(BE)： 溫度37-38，CO2分壓為40mmHg的標(biāo)準(zhǔn)條件下，滴定血標(biāo)本，使PH恢復(fù)正常(7.40)所需堿或酸的量，需酸為正值，需堿為負(fù)值。正常值為3(0)mmol/L。全血BE(BEb)受Hb影響，需用實(shí)測(cè)Hb校正。細(xì)胞外液BE(

7、BEecf,SBE)相對(duì)比較穩(wěn)定，SBE為Hb5-6%時(shí)BE的校正值。第十二張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿指標(biāo)的測(cè)定值.二氧化碳結(jié)合力(CO2CP): 靜脈血，于室溫分離出血漿，用正常人肺泡氣(CO2分壓40mmHg)平衡后測(cè)得血漿CO2含量。 正常為50-70Vol%5(58%)，23-31mmol/L(27mmol/L)表示來(lái)自碳酸氫鹽及碳酸的CO2量。 總之，上述指標(biāo)中，SB、BB、BE之值僅受代謝因素的影響，PaCO2，AB-SB僅受呼吸因素的影響，而PH、AB、CO2CP受呼吸代謝雙重因素的影響。第十三張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失衡綜合判斷內(nèi)容及步

8、驟第十四張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失衡綜合判斷內(nèi)容及步驟酸堿失衡是一個(gè)較為復(fù)雜的問(wèn)題，血?dú)夥治鰧?duì)酸堿失衡的判斷無(wú)疑是重要的，然而單靠一張血?dú)鈭?bào)告單上的酸堿指標(biāo)測(cè)定值，是難免發(fā)生判斷錯(cuò)誤的，為了提高可靠性，結(jié)合有關(guān)資料綜合判斷是必要的。根據(jù)病史推斷酸堿失衡根據(jù)體征推斷酸堿失衡根據(jù)化驗(yàn)檢查推斷酸堿失衡第十五張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)化驗(yàn)檢查推斷酸堿失衡A.分析常規(guī)檢驗(yàn)資料(如血尿素氮、肌酐、血糖血酮體等生化檢查及尿酸堿度測(cè)定等)B.分析血電解質(zhì)檢查的資料： （1）HCO3-(或CO2CP) 如，考慮代堿或代償性呼酸 如，考慮代酸或代償性呼鹼 （2）K+ 如，

9、考慮酸血癥 如，考慮鹼血癥 （3）Cl- 如，考慮高血氯性代酸或代償性呼鹼 如，考慮代鹼或代償性呼酸第十六張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)酸堿測(cè)定值判斷酸堿失衡首先核實(shí)血?dú)鈭?bào)告單上的酸堿數(shù)據(jù)是否有誤：如果報(bào)告單上PH、PaCO2、HCO3-數(shù)據(jù)無(wú)誤，則它們符合下面經(jīng)Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式，否則其中至少有一項(xiàng)是錯(cuò)誤的，其中HCO3-是易錯(cuò)。 PH與H+對(duì)照表： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 第十七張，PPT共

10、三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Siggaard-Andersen直線圖第十八張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月判斷酸堿失衡的原發(fā)因素 因機(jī)體對(duì)酸堿失衡的代償性變化總是跟不上原發(fā)性變化，故原發(fā)性指標(biāo)的實(shí)測(cè)值偏離正常值較繼發(fā)因素(或稱代償因素)為遠(yuǎn)。 PaCO20.6 = HCO3- (PH=7.4時(shí)成立)a.PaCO2、 HCO3- 上述較大的一側(cè)為原發(fā)指標(biāo)b.PaCO2、 HCO3- 上述較小的一側(cè)為原發(fā)指標(biāo)c.如PaCO2 HCO3- 呼酸+代酸 PaCO2 HCO3- 呼堿+代堿第十九張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月判斷是代償還是合并(一)應(yīng)用酸堿失衡代償預(yù)計(jì)公式判斷：失

11、衡類型 代償預(yù)計(jì)值公式 代償時(shí)間 代償限值代酸 PaCO2=40-(24-HCO3-)1.22 12-24hr 10mmHg代鹼 PaCO2=40+(HCO3-24)0.95 12-24hr 55mmHg 急性 HCO3- =24+(PaCO2-40)0.071.25 幾分鐘 30mmol/L 慢性 HCO3- =24+(PaCO2-40)0.43 3-5天 45mmol/L 急性 HCO3- =24-(40-PaCO2).22.5 幾分鐘 18mmol/L 慢性 HCO3- =24-(40-PaCO2)0.52.5 2-5天 12-15mmol/L呼酸呼堿第二十張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2

12、022年6月判斷是代償還是合并(二) a.如實(shí)測(cè)值恰在相關(guān)失衡的代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，則為代償性單純型失衡。 b.呼酸時(shí)HCO3-的實(shí)測(cè)值或代鹼時(shí)PaCO2的實(shí)測(cè)值高于預(yù)計(jì)代償值的高值，則為呼酸合并代鹼。 c.呼鹼時(shí)HCO3-的實(shí)測(cè)值或代酸時(shí)PaCO2的實(shí)測(cè)值低于預(yù)計(jì)代償值的低值，則為呼鹼合并代酸。 d.呼酸時(shí)HCO3-與代鹼時(shí)PaCO2高于代償限值，肯定為兩者合并。(代償有限度的) e.呼堿時(shí)HCO3-與代酸時(shí)PaCO2低于代償限值，肯定為兩者合并。第二十一張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月呼吸性酸堿失衡急慢性的判斷急性：PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)0.008 (A

13、)慢性：PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)0.003 (B) * PH(正常)=7.4 PaCO2A實(shí)測(cè)值，PaCO2B為正常值40mmHga.代入A式，實(shí)測(cè)PH與預(yù)計(jì)PH相等，為急性呼酸b.代入B式，實(shí)測(cè)PH與預(yù)計(jì)PH相等，為慢性呼酸c.分別代入A、B式，實(shí)測(cè)PH在A.B式預(yù)計(jì)值之間，則為 急性向慢性轉(zhuǎn)變。第二十二張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月代償帶圖判斷法腎代償肺圖：橫坐標(biāo)為PaCO2，縱座標(biāo)為HCO3-、BE肺代償腎圖：橫坐標(biāo)為HCO3-、BE，縱坐標(biāo)為PaCO2混合代償圖：腎代肺，肺代腎畫于一圖。所謂代償帶的95%可信限，就是說(shuō)某一種單純失衡的正常代償值范圖

14、，其95%都已包括在相應(yīng)的代償帶的寬度內(nèi)了。第二十三張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺代償腎圖第二十四張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺代償腎圖第二十五張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎代償肺圖第二十六張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎代償肺圖第二十七張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月綜合酸堿圖第二十八張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月例一: pH=7.23; PaCO2=16.1; HCO3- =7.2(1) H+=24 PaCO2 =24 16.1= 53.67 HCO3- 7.2 pH=7.2時(shí) H+=50; pH=7.3時(shí) H+=

15、63;故H+=53.67， pH在7.2-7.3之間。(2) PaCO20.6=16.10.6=9.66 HCO3-=7.2 故PaCO20.6 HCO3- PaCO2 HCO3- HCO3-更低，代酸為原發(fā)。第二十九張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(3) PaCO2 = 40-(24-HCO3-)1.22 =40-(24-7.2)1.22 =17.8421.84 實(shí)際測(cè)定PaCO2為16.1低于代償預(yù)計(jì)值低值, 故診斷為代酸合并呼堿。第三十張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月例二：pH=7.41; PaCO2=49; HCO3- =30(1) H+=24 PaCO2 =24 49 = 39.2 HCO3- 30 pH=7.4時(shí) H+=40; pH=7.5時(shí) H+=32;故H+=39.2時(shí)， pH在7.4-7.5之間