圖解心房不同部位起搏的心電圖特征

1、圖解心房不同部位起搏的心電圖特征2014-02-28來源：心電圖雜志（電子版）醫(yī)脈通北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管病中心崔俊玉當起搏電極置于心房（無論心房內膜還是心房外膜）起搏時，心房起搏脈沖刺激心房肌使之激動并產生心房起搏的P波。隨后，激動沿房室結、房室束、束支及浦氏纖維下傳激動心室，再產生QRS波群及相應的ST段及T波。心房起搏在心電圖上呈現(xiàn)脈沖信號-P波-QRS波-T波”順序（圖1）。圖1心房起搏心電本圖記錄1例病竇綜合征患者.每次心搏開始先出現(xiàn)起搏脈沖I所指處后緊隨1個心房起搏的P波，P波之后有QRS波及T波，系心房起搏有效的心電圖1P波心房起搏時，由于心房電極放置部位不同，致使心房激動順序及時

2、間發(fā)生變化，故心電圖上P波的方向、形態(tài)及時間也就不同。p波的方向、形態(tài)及時間與電極在心房內的位置有關。（1）右心房起搏右心房上部起搏電極置于右心耳內或右心房上部時，由于該處距竇房結較近，心房激動順序及時間與竇性心律接近，故起搏產生的P波在方向、形態(tài)及時間上均與竇性心律時相似，即P波在I、II.aVF.V4-6導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置，右心耳起搏時，P波在VI導聯(lián)倒置。P波形狀圓鈍，時間在0.11s以內（圖2-4）。右心房增大時，起搏的P波高尖；左心房增大或房內阻滯時，起搏的P波可增寬并出現(xiàn)切跡。AB圖2右心耳起搏A起搏前記錄，為竇性心律。氐起搏時記錄，采用單極起搏故起搏脈沖較高大*脈沖后的卩波

3、在I、ILFLaVF.氐心導聯(lián)均直立，訓R導聯(lián)倒著.訓L導聯(lián)淺倒置或負正雙向與起搏前竇性P波方向基本相同，只有廠導聯(lián)上P波與竇性P波方向略有差異，表現(xiàn)為卩波淺倒K-這與起搏電極在右心耳內位置較竇房結更靠右前有關口PR間期、QRS波群、ST段尺T波均與起搏前夷性相同aVRaVL木電怨遑子右心礙上部上腔君林入口處行戲極起時記疝前曲個溥動為白身第性I后丙個為衛(wèi)搏博胡.在心用持動前F見迅掉脈沖.角于系雙滋翻故脈詡較仏起I于怦動茁做在I.II，Uh.MW牝導聯(lián)均宜立，aVR導聯(lián)倒気aVL導曲低.小.各導聯(lián)丁波方向.形態(tài)及恫司均T翁愷?波耗同nrillJjjlVI右心房中部起搏電極置于右心房游離壁中部時，

4、心房的除極自右向左，表現(xiàn)在I、aVL導聯(lián)為直立,而IIaVF導聯(lián)為低平或雙向的P波（圖5）。圖4房間隔上部起搏A.起搏前記錄系竇性搏動:圧螺旋電極固走于房間隔上部起搏時記錄.可見較小起搏腸沖.各導聯(lián)脈沖后的P波方向、形態(tài)及時闔基卒與竇性P波相同，只有目認導聯(lián)的B波較竇性搏動為低.位于答電位線.茸原因與心房起博恵較鑒房結略偏左有關圖5右心房中部起博心房脈沖后P波在“異聯(lián)雙向.m,aVFSV-V,導聯(lián)倒置.SaVL導聯(lián)直立右心房下部起搏電極置于右心房游離壁下部時，心房的除極順序自右下指向左上方，因此其P波在I、aVL導聯(lián)直立，II、III、aVF導聯(lián)倒置（圖6）。房間隔下部起搏時，P波方向與右房游

5、離壁下部近似，由于激動從房間隔同時向左右心房傳導，故P波的時間較游離壁為短。V圖6右心房卜部起博前3次心搏系低位右心房雙板起搏心電圖，后兩次為停止起搏后自身竇性搏動心電圖。起搏的P波在II、111胡F導聯(lián)均倒蓋.1及訓L導聯(lián)均直立，zVR導聯(lián)平坦.治譏導聯(lián)淺倒苜或平坦.表明心圧激動的方向自石刖拾問缶上方，6竇性明顯不同.PR間期及QRS7均勺奏性相同（2）左心房起搏左心房起搏很少用于永久起搏，而常用于心臟電生理檢查。在房性快速心律失常消融治療中，進行電生理檢查時，常進行左心房起搏，以觀察心房激動傳導的順序及時間，判定心律失常的機制及治療效果。左心房上部起搏常在左、右上肺靜脈口或左心房上部其他部

6、位起搏，P波在I和aVL倒置，V1、II、III及aVF導聯(lián)直立。左心房中部起搏II、III及aVF導聯(lián)雙向或平坦，V1導聯(lián)直立，I及aVL導聯(lián)倒置。左心房下部起搏電極直接置于左心房下部或經冠狀竇內起搏左心房下部時，心房的除極自左后下指向右前方，故P波在II、III、aVF、I及左胸導聯(lián)（V5、V6）倒置，aVR導聯(lián)直立,而VI導聯(lián)直立呈圓頂狀,其后部稍突起然后迅速下。aVL導聯(lián)可直立或雙向（圖7、8）。圖？經冠狀竇起搏左心房下部各導聯(lián)可見起搏脈沖t其后的卩波在IL(ILaVF.Vr-VfiSI導聯(lián)均倒著.胡R及aVLWH立.而口導聯(lián)開始平坦，鋒未直立呈圓頂狀“PR間期較短.teaf1k.QR

7、S-T均正常圖8左心靂下部起搏肚圖系經冠狀竇雙扱起博左心房下部時記錄.P波在!hIIL別廠論導聯(lián)倒董.匕導聯(lián)直立I、曰VL導聯(lián)平坦*曲間期0.15S,QRS-TjE常經食管心房起搏也屬于左心房（外膜）起搏，若食管電極導管插入較淺時起搏的是左心房后上部；若食管電極導管插入較深時，起搏左心房后下部（圖8）；介于二者之間時,則起搏左心房后中部。由于輸出電壓高（1025V）時間長（10ms），故脈沖較寬大，可掩蓋其后P波的起始部分，在肢體導聯(lián)表現(xiàn)更明顯（圖9、10）。1出亠嚴itVI.f科F-JXB圖9經食管左心房下部起搏心電圖乩起搏前記錄的竇性心律心電圖，卩波方向療形態(tài)正常：日，經食管起搏左心房下都

8、時錨記的心電圖可見較大的脈沖信號苴后緊隨起搏之Pi.其方向幾乎與炭性時梱反，表現(xiàn)為II、III、抽F及論-尙導聯(lián)P波均倒蠱-訓R及玄讓導聯(lián)直立.丨導聯(lián)車坦V.W起始位于等電位線上，后向上呈圖頂狀.捉示心房除極方向是由左后下指向右前上PR間期SQRS-T均與竇性相同起搏頻率65次/min圖W心房起搏伴潛在性房室傳導阻滯本圖系經倉管起搏心房時記錄.起搏脈沖后緊瞇P波“起權脈沖與其后P波起始部融飢A起搏頻率65*/mfr.星1:1下儒，SIP?-R間期為0.2Bs：S起搏頻率的次/呈4:2下傳.下傳的証P2R閭期逐漸延長0池-0.40S;C起搏頻率加坎/min呈3:2下傳.下傳的S（P）-R間朋仍逐

9、漸延長為025s及0,40粘D起博頻率眄次/min，呈2I下傳，下傳的囂巧-尺間朋為02站楓據(jù)該患者文氏阻滯點抵于130次加in陰滯點“玄1阻滯點1翼次Ain.提示患者存在潛在性房室傳導阻滯（3）雙心房起搏兩條電極分別置右心房上部（右心耳）及左心房下部起搏（冠狀竇心大靜脈）時，心房的除極自右前上向左后下及左后下向右前上同時除極，故P波變窄。兩條電極分別置于右心房上部（右心耳）及右心房下部（房間隔下部冠狀竇口附近）時，P波方向也會發(fā)生相應的改變。2QRS波群、ST段及T波心房起搏時，激動經正常房室傳導系統(tǒng)下傳心室，心室的除極與復極過程及時間均與竇性心律時相同，故其QRS波群、ST段及T波也與竇性

10、心律時相同（圖1-9）。起搏頻率較快時，也可產生室內差異傳導的圖形。如果患者原有束支阻滯，心房起搏時，QRS波群仍呈束支阻滯圖形。3PR間期及房室傳導比例PR間期的長短可因心房起搏部位不同而略有差異，一般仍在0.120.20s，如起搏頻率與自身竇性心律接近時，其PR間期也與竇性心律者相同（圖1-9）。房下部起搏，由于起搏點距房室結較近，其PR間期可稍短。當起搏頻率增快時，P唱R間期也相應縮短；如起搏頻率進一步增快，PR間期反而開始延長，甚至（130次min以上）可出現(xiàn)二度I型房室阻滯的圖形，如起搏頻率過快，可出現(xiàn)2：1房室阻滯或3：1以上的高度房室阻滯的圖形，但不會出現(xiàn)完全性房室阻滯的圖形。如果患者既往患有房室阻滯，心房起搏后，房室阻滯的圖形仍會存在。當起搏頻率增快時，房室傳導阻滯的程度將進一步加重。如果患者存在潛在性房室阻滯，在心房起搏后可發(fā)生房室傳導阻滯（圖10）。綜上所述，心房起搏有效的標志是在脈沖信號后緊跟有P波。P波方向及形態(tài)與起搏電極的位置有關。熟悉心房不同部位起搏的心電圖，有助于判定起搏是否有效，起搏電極有無移位。高位右心房起搏時，心房激動方向與竇性心律時相似，因此，P波在各導聯(lián)方向、形態(tài)及時間均與竇性心律時相似，即P波在II導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。右心房下部起搏時，心房的除極順序自右下方指向左上方，其P波在II、III、aVF導聯(lián)倒置，aVL導聯(lián)直立。左心房