蜂蜇傷護(hù)理查房

1、 護(hù)理查房 蜂蜇傷主要內(nèi)容病史匯報(bào)病情進(jìn)展護(hù)理診斷護(hù)理措施相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào) 姓名：XX 性別：男 年齡：45歲 床號(hào)：17床 病史匯報(bào)2014.7.12 10:50,患者因左手大拇指蜂蜇傷1小時(shí)余由家人急診送入我科?；颊呔植磕[塊疼痛，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生站5%GS250ml+地塞米松20mg靜滴。入科時(shí)神清精神軟，雙眼浮腫，有胸悶感，左手大魚(yú)際處腫脹，壓痛（+），立即安置搶救室，予監(jiān)護(hù)、吸氧、抽血，查血常規(guī)、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮、血糖、心肺五項(xiàng)，床邊心電圖示竇性心律，遵醫(yī)囑予季德勝蛇藥片外敷，我科留觀。病史匯報(bào)患者入科時(shí)查體 T:36.0，P:76次/分，R：18次/分， BP:108/78mmHg。實(shí)

2、驗(yàn)室檢查：WBC23.17109L，N%89.5%， GLU9.4mmol/L，BUN10.61mmol/L， CREA58umol/L，K+3.4mmol/L，BNP5.0pg/mL， D-二聚體1330ng/mL。心電圖病情進(jìn)展入院診斷為蜂蜇傷。2014.7.12 12:00，遵醫(yī)囑予抗感染、利尿、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀等對(duì)癥處理，遵醫(yī)囑下病重。補(bǔ)液過(guò)程中，患者食欲不佳，睡眠一般，大小便基本正常。13:00補(bǔ)液結(jié)束，繼續(xù)觀察。16:00患者欲有嘔吐感，囑頭偏向一側(cè)。16:15予左手腫脹處敷藥。根據(jù)以上情況提出以下護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：一、疼 痛：與蜂蜇傷有關(guān) 二、氣體交換受損：與毒素引起循環(huán)系統(tǒng)受損有關(guān)

3、 三、焦 慮：與對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 四、活動(dòng)無(wú)耐力：與鉀代謝紊亂和肌無(wú)力有關(guān)五、知識(shí)缺乏：缺乏疾病治療和自我護(hù)理知識(shí) 六、潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn) 一、疼 痛：與蜂蜇傷有關(guān) 建立信賴(lài)關(guān)系，尊重病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，鼓勵(lì)其表達(dá)不適，減輕心理壓力。積極治療，用季德勝蛇藥片外敷，及時(shí)使用止痛藥。被蜇傷處應(yīng)減少活動(dòng)，局部放置冰袋冷敷，以減少毒素吸收。密切觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，提供舒適整潔的病室壞境，幫助病人采取適當(dāng)?shù)捏w位，指導(dǎo)深呼吸、有節(jié)律按摩分散病人的注意力。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛得到緩解 二、氣體交換受損：與毒素引起循環(huán)系統(tǒng)受損有關(guān)臥床休息，積極予以治療，適當(dāng)開(kāi)窗通風(fēng)，病人

4、 應(yīng)衣著寬松，蓋被輕軟，以減輕憋悶感。體位：半臥位。氧療：持續(xù)低流量吸氧，3L/min。穩(wěn)定病人情緒，有利于減輕呼吸困難。密切觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征。 護(hù)理目標(biāo)：患者胸悶癥狀減輕三、焦 慮：與對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)耐心向患者及家屬做好解釋工作，消除恐懼心理，取得患者及家屬的配合。營(yíng)造舒適的病區(qū)環(huán)境，使患者放心。向患者講解有關(guān)蜂蜇傷的事項(xiàng)及治療期間可能出現(xiàn)的問(wèn)題，取得患者的信任。護(hù)理目標(biāo)：患者治療期間精神狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)好 四、活動(dòng)無(wú)耐力：與鉀代謝紊亂和肌無(wú)力有關(guān)根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀原則：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、不宜過(guò)快（20mmol/h)、不宜過(guò)多(36g/d)、不宜過(guò)濃（40mmol/L)加強(qiáng)對(duì)血清鉀濃度

5、和ECG變化的監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的活動(dòng)程度和休息方式 護(hù)理目標(biāo)：患者恢復(fù)肌力，生活自理五、知識(shí)缺乏：缺乏疾病治療和自我護(hù)理知識(shí)向病人及家屬宣傳蜂蜇傷病因、臨床表現(xiàn)、治療方案等相關(guān)知識(shí)。告知治療期間的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。給病人及家屬發(fā)放宣傳手冊(cè)及相關(guān)資料。在護(hù)理工作中循序漸進(jìn)地給予相關(guān)指導(dǎo)。 護(hù)理目標(biāo)：患者掌握蜂蜇傷相關(guān)知識(shí) 六、潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)觀察體溫變化，若體溫升高依據(jù)先物理降溫后藥物降溫的原則，進(jìn)行降溫處理，并記錄降溫效果。保持皮膚清潔衛(wèi)生，盡量避免搔抓癢處，以免引起皮膚感染、化膿等。保護(hù)傷口敷料的清潔、干燥、固定，敷料滲濕應(yīng)及時(shí)更換。觀察傷口情況，發(fā)現(xiàn)紅、腫、熱、痛時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師

6、處理。 按醫(yī)囑使用抗生素，并觀察其療效。護(hù)理目標(biāo)：患者在留觀期間，不會(huì)發(fā)生感染轉(zhuǎn)歸 2014.7.12 17:30患者訴癥狀較之前有好轉(zhuǎn)，17:40患者要求出科。健康教育1.回家后需繼續(xù)敷藥，隨診復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)，如有不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2.夏季到郊外游玩或去野外工作，要穿長(zhǎng)袖衣褲外出。3.與蜂群相遇應(yīng)盡快避開(kāi)，千萬(wàn)不要用手拍打和驅(qū)趕，不要亂捅蜂巢。一 旦招惹蜂群，要馬上保護(hù)好身體，尤其做好頭面部的保護(hù)。4.對(duì)過(guò)敏體質(zhì)患者，一定盡快就醫(yī)。如一時(shí)難以就醫(yī)，可就地檢查皮膚， 發(fā)現(xiàn)毒刺應(yīng)立即小心拔除，用肥皂水沖洗傷口。在野外可用鮮馬齒莧和 夏枯草搗爛敷于患處，可以減輕疼痛和中毒癥狀，并贏得施救時(shí)機(jī)。5

7、.兒童被蜇傷后，防止其用手去抓撓腫脹、發(fā)癢的部位，以免引起 皮膚感染化膿。相關(guān)知識(shí)一、發(fā)病機(jī)理 蜂蜇傷是一種生物性損傷,是蜂尾部毒刺蓄傷人體皮膚后注入毒素而引起的局部或全身反應(yīng),毒蜂的毒素成分復(fù)雜多樣,以多肽類(lèi)物質(zhì)為主(70%-80%),還有酶類(lèi)(14%-15%)及非肽非酶類(lèi)物質(zhì),如組胺、兒茶酚胺及蟻酸等。1被蜂蜇傷后局部傷口可出現(xiàn)疼痛、紅腫、丘疹及紅斑，或黑釘頭似的壞死性病灶，可伴有循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等全身多系統(tǒng)的損害，發(fā)病急、病程短,是臨床急癥之一,嚴(yán)重中毒者可因過(guò)敏性休克而死亡。有研究發(fā)現(xiàn)，毒蜂蜇傷病情表現(xiàn)和預(yù)后與蜂蜇傷部位、數(shù)量、就診及時(shí)程度有關(guān)。2二、臨床表現(xiàn)(一)蟄傷部位

8、的表現(xiàn)：蟄傷后出現(xiàn)疼痛、腫脹，1248小時(shí)加重，波及范圍擴(kuò)大，可潰破形成不同大小的潰瘍面。(二)過(guò)敏反應(yīng) ：出現(xiàn)在蟄傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，表現(xiàn)為迅速擴(kuò)大的皮疹、憋悶、呼吸困難、惡心嘔吐，部分患者可出現(xiàn)腹瀉，部分可出現(xiàn)過(guò)敏性休克，是早期致死的主要原因。(三)溶血 ：尿呈茶色到醬油色，腰痛、腎功能改變，后期可表現(xiàn)不同程度貧血。(四)腎臟損傷 ：可因毒素直接作用于腎小管或因溶血造成，表現(xiàn)為全身水腫、少尿、腎功能改變。(五)肝損傷 ：多由于免疫復(fù)合物沉積致肝細(xì)胞壞死，表現(xiàn)為肝損傷相關(guān)的血清酶升高。(六)神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)影響 ：蜂毒可致溶血、出血和神經(jīng)毒作用，亦可損傷心肌，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧及心律失常

9、。3三、急救措施1.拔出毒刺：迅速檢查有無(wú)蜂毒刺折斷在傷口內(nèi)，如有即用鑷子 小心把毒刺拔出；也可用膠布粘貼后揭起毒刺，然后再拔火罐 吸出毒汁，減少毒素的吸收。2.局部疼痛：最好分清是黃蜂蜇傷還是蜜蜂蜇傷。若被黃蜂蜇傷， 傷口處可以涂些弱酸性液體，如米醋或稀鹽酸等；若被蜜蜂蜇 傷，可在傷處涂些氨水、蘇打水或肥皂水等，均可中和蜂毒。3.過(guò)敏性休克：如果患者發(fā)生頭暈、面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì) 弱、血壓下降等癥狀時(shí)，立即建立靜脈通道，皮下注射 0.1% 腎上腺素 0.51.0 mg，異丙嗪 25 mg 肌內(nèi)注射，氫化可的松 靜脈滴注等。4.重癥在傷口近心端扎止血帶，每15分鐘放松一次，結(jié)扎時(shí)間不 可超

10、過(guò)2h.三、急救措施5.保持呼吸道通暢，呼吸困難者給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，若 出現(xiàn)喉頭水腫，立即配合醫(yī)生進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)。6.特殊處理措施：在農(nóng)村遇到蜂蜇時(shí)，可急用鮮馬齒莧或 夏枯草搗爛，敷于被蜇處。7.局部處理措施 四肢被蜂蟄傷后應(yīng)減少活動(dòng)，局部放置冰 袋冷敷，減少毒素吸收，拔出毒刺后可用 2.5% 碘酊反 復(fù)涂擦患處。8.其他急救措施 可口服及外用季得勝藥蛇藥片，有條件的 醫(yī)院可以進(jìn)行血液灌流，清除體內(nèi)毒素。4四、治療中醫(yī)藥治療：蛇毒與蜂毒均為生物毒，參考毒蛇咬傷的辨證分型，將蜂蜇傷亦分為風(fēng)毒證、火毒證、風(fēng)火毒證。從臨床發(fā)病情況看，以火毒證、風(fēng)火毒證發(fā)病率為高。 火毒證宜清熱涼血解毒，風(fēng)毒證宜祛

11、風(fēng)解毒，風(fēng)火毒證宜清熱涼血，祛風(fēng)解毒，均以蛇傷十三味為主方加減。 早期口服蛇傷膠囊解毒，三草湯利尿解毒，注重通利二便，使蜂毒得以排泄。西醫(yī)治療：可通過(guò)血液透析有效清除毒性成分及代謝產(chǎn)物，糖皮質(zhì)激素具有抗毒、抗炎、抗免疫作用，可用于治療蜂毒所致的溶血。四、治療綜合治療：通過(guò)臨床生化檢查報(bào)告可以發(fā)現(xiàn)蜂蜇傷的損害是以多臟器損害為特點(diǎn)，尤以腎功能損害為明顯，因此治療時(shí)要特別注意保護(hù)腎功能，出現(xiàn)急性腎功能衰竭時(shí)應(yīng)果斷進(jìn)行血液透析。治療過(guò)程中同時(shí)要保護(hù)心、肝功能，注意支持治療，臨床用藥盡可能選擇對(duì)心肝腎損害少的藥物。5參考文獻(xiàn)1史志城，動(dòng)物毒物學(xué)M，北京：中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)出版社，2001:568-570. 2 張旭國(guó)，施艷紅，肖敏，等. 蜂蜇傷的研究J. 中國(guó)新醫(yī)學(xué)論壇，2008，8（8）：6.3中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，胡蜂蜇傷的機(jī)理與一般表現(xiàn)J，世界臨床藥物，2013，34（10）：604.4閻光惠，林屬芳,蜂蜇傷22例急救與護(hù)理體會(huì)J，現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013,29（2）：273-274.5李文豪，王世軍，李 峰，中西醫(yī)結(jié)合治療蜂蜇傷臨床觀察，J，中國(guó)中醫(yī)急癥，2012,21（1）