護(hù)理查房-新生兒消化道穿孔

1、護(hù)理查房新生兒消化道穿孔新生兒消化道穿孔消化道穿孔是新生兒常見(jiàn)的外科急腹癥，本病發(fā)病急，發(fā)病快，病死率高，且近年有增加趨勢(shì)，實(shí)行圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)與全胃腸外營(yíng)養(yǎng)可以降低本病的病死率。新生兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，腸壁組織薄弱，在胃腸道有炎癥畸形或醫(yī)源性損傷時(shí)，更易發(fā)生穿孔，同時(shí)新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，大網(wǎng)膜發(fā)育不完全，穿孔感染不宜局限，病情發(fā)展快，嚴(yán)重威脅患兒生命。 2.1病因分析2.1.1缺血：胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后窒息；先天性消化道畸形（巨結(jié)腸、肛門(mén)閉鎖、腸閉鎖、狹窄、腸旋轉(zhuǎn)不良等）致腸內(nèi)壓力增高；嚴(yán)重疾病（肺炎、敗血癥、硬腫癥、休克等）應(yīng)激，全身血液選擇性分配；大量氧氣吸入胃內(nèi)，胃極度擴(kuò)張的機(jī)械性損

2、傷。上述原因致胃腸壁缺血、缺氧，繼發(fā)黏膜壞死、潰瘍、穿孔。2.1.2先天性胃腸壁肌肉缺損，腔內(nèi)壓力增高致穿孔2.1.3宮內(nèi)胃腸穿孔，生后未愈。據(jù)上分析，新生兒消化道穿孔為多因素相互作用所致，雖有些發(fā)病機(jī)制還不明了，但終有因可查。2.2臨床表現(xiàn) 新生兒消化道穿孔在癥狀、診斷、治療方面有許多共同點(diǎn)，哭鬧、拒食、腹脹、嘔吐、膈下游離氣體、腹部液氣平面為本病特點(diǎn)，診斷不難，但術(shù)前不易明確穿孔部位，判斷手術(shù)指征對(duì)治療及預(yù)后至關(guān)重要 ：聶寶寶，男孩，2011年7月16日出生，生后反復(fù)嘔吐，腹脹一天入院，患而系G2P2足月順產(chǎn)娩出，產(chǎn)前產(chǎn)后無(wú)缺氧窒息史，患兒生后24小時(shí)未解胎糞，給予人工喂養(yǎng)，生后一天，患兒

3、于無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射樣，發(fā)熱，無(wú)大便排出，出生后一天，出現(xiàn)腹脹，進(jìn)食后再次出現(xiàn)嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后（具體治療措施不詳）患兒癥狀緩解不明顯，轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，門(mén)診腹部立位片提示消化道穿孔，2011年7月17日19：50收住新生兒外科。病史匯報(bào) 入院時(shí)排出墨綠色樣大便，無(wú)血塊樣物，小便正常神志清楚，反應(yīng)欠佳，前囟凹陷，腹澎，腹壁靜脈顯露，全腹壓痛，可見(jiàn)胃腸型，未見(jiàn)腹肌緊張，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音亢進(jìn)，未及腹部腫塊。入院時(shí)診斷：1.消化道穿孔2.彌漫性腹膜炎輔助檢查， 輔助檢查2011.7.17門(mén)診腹部立位平片示：消化道穿孔，右斜位片示：氣腹 入院時(shí)急查血常規(guī)生化提

4、示嚴(yán)重感染，血PT時(shí)間延長(zhǎng)診療經(jīng)過(guò)外科主治醫(yī)師查房后，積極術(shù)前準(zhǔn)備，于2011.7.18. 03：00急診行剖腹探查+腸穿孔修補(bǔ)+腸活檢術(shù)+闌尾切除術(shù)+雙口造瘺術(shù)，術(shù)畢，口插管接復(fù)蘇氣囊于06：55入PICU，立即于接呼吸機(jī)輔助呼吸，全身硬腫明顯，四肢涼，置暖箱，禁食水，胃腸減壓，造瘺口無(wú)大便排出，切口敷料干潔，保留導(dǎo)尿?；純翰∏槲Ｖ?，CRT3秒,醫(yī)師查房表示考慮膿毒性休克可能,膿毒性休克可導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高,浮腫,尿量少.進(jìn)一步可發(fā)展為多臟器功能障礙,故立即于泰能抗感染,羥乙基淀粉,多巴胺擴(kuò)容,呋塞米減輕水腫,血漿,止血靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥處理.患兒于2011.7.23 10:00撤除呼吸機(jī),

5、改為中心吸氧,2011.7.25轉(zhuǎn)回新生兒外科繼續(xù)治療.根據(jù)患兒病情提出相應(yīng)的護(hù)理診斷1.感染2.低效型呼吸形態(tài)3.潛在并發(fā)癥:1.膿毒性休克2.多臟器功能障礙4.體液過(guò)多5.體溫過(guò)低6.體溫過(guò)高7.排便異常8.皮膚完整性受損9.知識(shí)缺乏針對(duì)以上的護(hù)理問(wèn)題給予相應(yīng)的護(hù)理措施1.手術(shù)室送入我科時(shí)要認(rèn)真和其交接患兒的全身皮膚，管道，靜脈留置針和治療.病歷的情況2.新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全，術(shù)后準(zhǔn)備暖箱，并調(diào)節(jié)好合適的溫度，并注意濕化?；純喝胛铱茣r(shí)四肢冰涼，暖箱溫度設(shè)置在36度。并且每天擦拭暖箱，保持暖箱清潔，防止細(xì)菌滋生，加重病人的感染，根據(jù)患兒體溫的情況來(lái)調(diào)節(jié)暖箱的溫度?；純焊腥据^重，后發(fā)熱，

6、予下調(diào)暖箱的溫度，注意下調(diào)幅度保持在0.5度到1度，護(hù)理診斷： 3.交接插管的位置深度，醫(yī)師調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)，連接患兒口插管輔助呼吸。查血?dú)夥治?，根?jù)學(xué)期分析的情況調(diào)整參數(shù)，并作好氣道管理，濕化，定時(shí)吸痰，注意無(wú)菌操作，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，做好呼吸機(jī)管道的護(hù)理，4.給予心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)檢測(cè)患兒的生命體癥。5.作好各種管道標(biāo)識(shí)，妥善固定各種管道，并觀(guān)察各種引流管的量，顏色以及性狀，并記錄。胃腸減壓，定時(shí)抽吸胃管，防止減壓不暢，腹腔引流管定時(shí)擠壓。并加強(qiáng)口腔護(hù)理，做好護(hù)理記錄。6.管道的引流袋每三天更換，注意無(wú)菌操作。合理使用抗生素。7.注意觀(guān)察切口敷料外觀(guān)有無(wú)滲血滲液。協(xié)助醫(yī)師換藥，觀(guān)察切口處

7、愈合情況，防止患兒因感染而導(dǎo)致切口裂開(kāi)等并發(fā)癥的發(fā)生。8.造瘺口的護(hù)理： （1）注意觀(guān)察造瘺口的腸管血運(yùn)的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 （2）觀(guān)察大便的量，性狀，并及時(shí)清理。 （3）用透明敷貼貼在造瘺口周?chē)?，防止大便刺激皮膚，引起皮膚紅腫潰爛. （4）可在造瘺口外涂百多邦減少感染的發(fā)生。9.TPN的護(hù)理（1）.遵醫(yī)囑配制靜脈營(yíng)養(yǎng)液，嚴(yán)格無(wú)菌操作。（2）.盡量選用較大的靜脈進(jìn)行輸液。. （3）營(yíng)養(yǎng)液的配制順序：膠體電解質(zhì)氨基酸維生素最后脂溶。（4）輸液過(guò)程中要勤觀(guān)察靜脈留置針有無(wú)腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)少許紅腫，應(yīng)立即停止輸液。11.呋塞米應(yīng)用的護(hù)理（1）避光（2）算好劑量，0.3-0.5/Kg/h啟用，并根據(jù)尿量的情況隨時(shí)調(diào)整走速。 （3）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的情況，（4）24h應(yīng)重新配制液體，更換延長(zhǎng)管，做好標(biāo)記，嚴(yán)格交接班，做好