2022年中醫(yī)師承和確有專長考核考試相關(guān)表格只是分享

1、此文檔來源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除中醫(yī)師承和確有專長考核考試相關(guān)表格1、中醫(yī)師承出師考核考試申請(qǐng)表 2、中醫(yī)師承關(guān)系合同書 3、中醫(yī)確有專長考核考試申請(qǐng)表4、中醫(yī)確有專長考試人員臨床實(shí)踐證明表 5、中醫(yī)確有專長人員評(píng)議評(píng)判舉薦表6、中醫(yī)確有專長考試人員診療技術(shù)證明舉薦表 7、居民對(duì)中醫(yī)確有專長人員的評(píng)議評(píng)判情形一攬表 8、患者對(duì)中醫(yī)確有專長人員的評(píng)議評(píng)判情形一覽表 9、河南省中醫(yī)師承出師考核考試報(bào)名匯總表 10、河南省中醫(yī)確有專長考核考試報(bào)名匯總表只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除表格 1：中醫(yī)師承出師考核考試申請(qǐng)表姓 名性 別民 族出 生籍 貫出 生照片年 月地 點(diǎn)

2、參與工現(xiàn)從事主要職業(yè)身份證號(hào)碼作時(shí)間學(xué) 位學(xué) 歷單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址 及郵政編碼聯(lián)系電話傳真電子郵件地址個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷 肄起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位畢業(yè)結(jié)只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除指 導(dǎo) 老 師 指 導(dǎo) 老 師姓 名 單 位指 導(dǎo) 老 師 指 導(dǎo) 老 師職 稱 工 作 年 限指 導(dǎo) 老 師 指 導(dǎo) 老 師聯(lián) 系 電 話 通 訊 地 址指導(dǎo) 老師 主要學(xué)術(shù)思想、臨床體會(huì) 和學(xué) 術(shù)專長指 導(dǎo) 老 師意見簽名：月日年核準(zhǔn) 指導(dǎo) 老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中年印月章日醫(yī)藥 行政 部門初審看法省轄市衛(wèi)生（中醫(yī)）行政部門初審 看法省中醫(yī)治理局審核看法審核人簽章年

3、印章日審核人簽章年印月章日月1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫,內(nèi)容要詳細(xì)、真實(shí),字跡要端正清 楚；2表內(nèi)的年月時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫； 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照；只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除 表格 2：中醫(yī)師承關(guān)系合同書指導(dǎo)老師師承人員簽訂日期公證日期只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除甲方（指導(dǎo)老師）：乙方（師承人員）：姓名：姓名：性別：性別：誕生年月：誕生年月：?jiǎn)挝幻Q及地址：?jiǎn)挝幻Q及地址或家庭住址：依據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試方法（衛(wèi) 生部第 52 號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定,經(jīng)指導(dǎo)老師與師承人員甲乙雙方在平 等自愿

4、、協(xié)商一樣的原就下, 建立師承學(xué)習(xí)關(guān)系, 雙方訂立合同如下：一、師承教學(xué)時(shí)間：自年月日至年月日止,總計(jì)不少于 1500 學(xué)時(shí)（需有教學(xué)記錄）；二、師承教學(xué)的地點(diǎn) 需為合法醫(yī)療機(jī)構(gòu) ：三、師承教學(xué)的基本目標(biāo)（包括職業(yè)道德及業(yè)務(wù)水平）：四、師承教學(xué)的主要內(nèi)容：1中醫(yī)專業(yè)基礎(chǔ)學(xué)問與基本技能：只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除2中醫(yī)學(xué)術(shù)體會(huì)：3中醫(yī)技術(shù)專長：五、師承教學(xué)的方式方法：六、指導(dǎo)老師職責(zé)：自覺遵守國家的法律、法規(guī),具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué) 態(tài)度,愛崗敬業(yè),為人師表,保證臨床（實(shí)踐）帶教時(shí)間,細(xì)心組織 教學(xué),盡心傳授學(xué)術(shù)體會(huì)和技術(shù)專長,根據(jù)確定的師承教學(xué)方案,保 質(zhì)保

5、量的完成帶教任務(wù)；七、師承人員職責(zé)：自覺遵守國家的法律、法規(guī),具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué) 態(tài)度,勤奮好學(xué),尊師守紀(jì),保證跟師學(xué)習(xí)時(shí)間；虛心刻苦學(xué)習(xí)指導(dǎo) 老師的臨床體會(huì)和技術(shù)專長,仔細(xì)做好跟師筆記,準(zhǔn)時(shí)歸納整理,并 加以討論； 誠懇地接受指導(dǎo)老師和治理部門的檢查和考核,完成教學(xué) 方案確定的學(xué)習(xí)任務(wù),努力提高自身的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)素養(yǎng)和水平；只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除 八、其它：本合同一式三份 , 雙方簽字后經(jīng)縣級(jí)以上公證機(jī)構(gòu)公證,師承關(guān)系合同自公證之日起生效, 甲乙雙方各執(zhí)一份,具同等法律效力,另一份由公證機(jī)構(gòu)留存?zhèn)浒?；甲?簽字或蓋章 :乙方 簽字或蓋章 : 簽訂

6、日期：年月日簽訂日期：年月日注： 1、簽訂本師承關(guān)系合同必需用鋼筆（或簽字筆）書寫,不得使用圓珠筆； 2、本師承關(guān)系合同書應(yīng)經(jīng)指導(dǎo)老師單位所在地縣級(jí)以上公證機(jī)構(gòu)公證；只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除表格 3：中醫(yī)確有專長考核考試申請(qǐng)表姓 名性 別民 族出 生籍 貫出 生年 月地 點(diǎn)參與工現(xiàn)從事主要職業(yè)身份證號(hào)碼作時(shí)間學(xué) 位學(xué) 歷單位名稱通訊地址及郵政編碼 本人檔案存放單位、地址及郵 政編碼聯(lián)系電話傳 真電子郵件地址個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位畢肄業(yè)結(jié)只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除本 人 技 術(shù) 專長述評(píng)縣級(jí)衛(wèi)生、中 醫(yī) 藥 行政 部 門

7、初年印 章日審看法月地、設(shè)區(qū)的 市級(jí)衛(wèi)生、中 醫(yī) 藥 行 政 部 門 審 印 章 核看法年月日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫,內(nèi)容要詳細(xì)、真實(shí),字跡要端正清楚；2表內(nèi)的年月時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫； 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照； 4個(gè)人簡(jiǎn)歷應(yīng)從學(xué)校寫起；只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除表格 4：中醫(yī)確有專長考試人員臨床實(shí)踐證明表姓名性別誕生年月聯(lián)系方式身份證號(hào)碼從事中醫(yī)臨床從事中醫(yī)臨床實(shí)踐起止時(shí)間實(shí)踐所在單位執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)法人簽字：年（公章）日看法月鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人簽字：年（公章）日意見月縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局經(jīng)辦人看法：縣（市、區(qū)）簽名：衛(wèi)生局看法縣（市、區(qū)）

8、衛(wèi)生局局長簽字：年（公章）日月1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫,內(nèi)容要詳細(xì)、真實(shí),字跡要端正清 楚；2表內(nèi)的年月時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫；只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除 表格 5：中醫(yī)確有專長人員評(píng)議評(píng)判舉薦表姓 名性別誕生年月身份證號(hào)碼 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在 執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)看法負(fù)責(zé)人簽字 : 年公章日月縣（市、區(qū)）衛(wèi)生 局對(duì) 居民/ 患者評(píng)議評(píng)經(jīng)辦人簽字 : 年月日價(jià)情形確認(rèn)及匯總負(fù)責(zé)人簽字 : 年公 章日上報(bào)看法月附件居民和患者評(píng)議評(píng)判材料只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除表格 6：中醫(yī)確有專長考試人員診療技術(shù)證明舉薦表姓名性別誕生年月聯(lián)系方式身份證號(hào)

9、碼所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)善于診療技術(shù)舉薦看法：證明人 舉薦 看法證明人簽名：證明人所在機(jī)構(gòu)：縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局經(jīng)辦人看法：縣（市、區(qū)）衛(wèi)生 簽名：局核實(shí)看法縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局局長簽字：年（公章）日月1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫,內(nèi)容要詳細(xì)、真實(shí),字跡要端正清晰；2表內(nèi)的年月時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫；3. 證明人舉薦看法要明確被證明人所具有的中醫(yī)理論、技術(shù)特長,診療技術(shù)特色及療 效等；4. 需提交證明人的醫(yī)師（中醫(yī)）資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件,所在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局審核無誤后在復(fù)印件上寫明“ 與原件相符”只供學(xué)習(xí)溝通用,并簽名加蓋公章；此文檔來源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除表格 7：居民對(duì)

10、中醫(yī)確有專長人員的評(píng)議評(píng)判情形一覽表：執(zhí)業(yè)期間是否被評(píng)議評(píng)判者基本情形（由被評(píng)議評(píng)判者本人填寫）姓 性 年 身份名 別 齡 證號(hào)：工作試 用單位住 址30 名居民對(duì)技術(shù)專長的評(píng)議評(píng)判情形（上述被評(píng)議評(píng)判者的基本情形填寫完整后由參與評(píng)議的居民填寫）姓名住址身 份 證 號(hào)對(duì)被評(píng)議評(píng)判者的評(píng)議評(píng)判內(nèi)容你認(rèn)為他的醫(yī)術(shù)你認(rèn)為他醫(yī)術(shù)專長的及 聯(lián) 系 方 式 發(fā)生過醫(yī)療事故專長是什么治療成效如何 劃好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 被評(píng)判人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被評(píng)判人所在地居民組織只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡(luò)

11、,如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除 看法（公章）（村委會(huì)或居委會(huì)、社區(qū)）看法（公章）只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除表格 8：患者對(duì)中醫(yī)確有專長人員的評(píng)議評(píng)判情形一覽表被評(píng)議評(píng)判者基本情形（由被評(píng)議評(píng)判者本人填寫）：姓 性 年 身份 工作試 住名 別 齡 證號(hào) 用單位 址30 名患者對(duì)技術(shù)專長的評(píng)議評(píng)判情形（上述被評(píng)議評(píng)判者的基本情形填寫完整后由參與評(píng)議的患者填寫）：對(duì)被評(píng)議評(píng)判者的評(píng)議評(píng)判內(nèi)容身 份 證 號(hào)姓 名 住 址 所患疾病 你認(rèn)為他對(duì)你所患疾病 執(zhí)業(yè)期間是否及 聯(lián) 系 方 式治療成效如何 劃 發(fā)生過醫(yī)療事故好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般

12、差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 被評(píng)判人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu) 被評(píng)判人所在地居民組織只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除 看法（公章）（村委會(huì)或居委會(huì)、社區(qū)）看法（公章）表格 9：河南省中醫(yī)師承人員出師考核考試報(bào)名匯總表序號(hào)報(bào)名號(hào)姓名性別誕生年月日身份證號(hào)戶籍所在地指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師備注姓名職稱專業(yè)備注：報(bào)紙質(zhì)表格和EXCAL電子文檔各一份；報(bào)名號(hào)為：年度+1（師承） +41+省轄市代碼 +四位數(shù)編碼例： 張三 2022241010001 市衛(wèi)生局（中醫(yī)治理局） 、省直管縣 市 衛(wèi)生局（中醫(yī)治理局）負(fù)責(zé)人簽字：審核人簽字：公章年月日只供學(xué)習(xí)溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除表格 10：河南省中醫(yī)確有專長人員考核考試報(bào)名匯總