俯臥位通氣課件

1、俯 臥 位 通 氣概念俯臥位通氣利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(prone position，PP) 進(jìn)行機(jī)械通氣。主要用于改善 ARDS患者的氧合。 美國危重病醫(yī)學(xué)會第29屆大會 俯臥位通氣治療ARDS患者低氧血癥仍是熱門話題，大約有5075的病人可以提高動脈氧分壓和降低吸入氧濃度。問題是俯臥位通氣的時機(jī)，無論低氧血癥的嚴(yán)重程度如何都應(yīng)當(dāng)早使用。 一、俯臥位通氣對氣體交換的影響 關(guān)于氧合問題 在ARDS早期病人中，通過俯臥位通氣可改善氧的氣體交換者占50%-70%（64%-78%)，其中有些病人在變換回仰臥位后仍能繼續(xù)維持較好的氣體交換一段長時間，允許醫(yī)生減低吸入氧濃度和P

2、EEP水平。最近的實(shí)驗(yàn)還提示，采用俯臥位通氣顯著改善氧合的一些病人可以憑俯臥位而保護(hù)其肺免受損傷，而這種損傷在仰臥位時以同樣的方式通氣是可以誘發(fā)的。Pelosi 16例急性肺損傷(acut lung injury，ALI)病人行俯位通氣后，PaO2值從仰臥位(supine position，SP)時的103.223.8mmHg增至129.332.9mmHg(p0.05)。 The prone position during general anesthesia minimally affects respiratory mechanics with improving functional r

3、esidual capacity and increasing oxygen tension. Anesth Analg，1995，80:955960 32例行通氣支持的急性呼吸衰竭病人，測得在SP、轉(zhuǎn)俯位1h、4h及復(fù)轉(zhuǎn)為SP 1h時的PaO2/FiO2值分別為10328、15862、15959和12852(p0.01)。 Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med, 1997,155:473478 在幾組

4、擇期手術(shù)的全麻病人中也發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)為PP后血氧分壓明顯上升 The prone position during general anesthesia minimally affects respiratory mechanics with improving functional residual capacity and increasing oxygen tension. Anesth Analg，1995，80:955960 Prone positioning improves pulmonary function in obese patients during general anesth

5、esia. Anesth Analg, 1996,83:578583 但應(yīng)注意到：ARDS病人對俯臥位通氣的反應(yīng)不一，部分病人的PaO2無變化或甚至于下降 。病人在充分鎮(zhèn)靜和肌松后行容量控制型通氣，可有吸氣壓輕度增高，但每分通氣量不受體位影響，PaCO2無明顯變化。而采用壓力控制型通氣的病人，在改為俯臥位后PaCO2輕度升高，考慮為此時胸廓受壓、呼吸阻力增大、每分通氣量減少所致。 二、俯臥位對呼吸力學(xué)的影響 在17例擇期手術(shù)的全麻病人中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)為俯臥位后對總順應(yīng)性及肺、胸廓順應(yīng)性無明顯影響，但呼吸總阻力由4.82.5cmH2OL-1S-1增至5.42.7cm H2OL-1S-1 (p0.05)，

6、且主要是由于胸壁阻力增加(從1.30.6cm H2OL-1S-1至1.90.8cm H2OL-1S-1，p0.05) The prone position during general anesthesia minimally affects respiratory mechanics with improving functional residual capacity and increasing oxygen tension. Anesth Analg，1995，80:955960 對ALI病人改變體位后肺和總順應(yīng)性無明顯變化，而胸廓順應(yīng)性顯著下降(204.897.4ml/cmH2O到1

7、35.952.5ml/cmH2O，p0.01)，在恢復(fù)仰位30min后胸廓順應(yīng)性回至基線值，肺和總順應(yīng)性則增加(p0.01)。Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med, 1998,157:387393 氣道峰壓 Chatte ：在PP時無明顯變化 Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute resp

8、iratory failure. Am J Respir Crit Care Med, 1997,155:473478 Papazian：輕度增加(從316cmH2O到338cmH2O，p0.02)，但平均氣道壓無變化 Respective and combined effects of prone position and inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 1998,157:580585總的來看：氣道壓力受體位影響很小 三、

9、體位變動對血流動力學(xué)的影響 體位的改變并不引起明顯的血流動力學(xué)指標(biāo)變化。監(jiān)測HR、MAP、CVP、RAP、PAP、PCWP、CO及計(jì)算DO2、VO2、TVSR、PVSR等指標(biāo)，體位變動前后進(jìn)行比較，未發(fā)現(xiàn)變化。 但仍有少數(shù)人可發(fā)生低血壓、心律失常四、俯臥位通氣改善 氧合狀況的機(jī)理 功能殘氣量(functional residual capacity，F(xiàn)RC)的增加通氣血流比值(V/Q)的改善和分流(Qs/Qt)的減少 改善膈肌的運(yùn)動 促進(jìn)分泌物的排出 BABY LUNGFRC增加氧合改善Albert在油酸致ARDS的動物模型中發(fā)現(xiàn)俯位使FRC增加了12%(386ml至434ml)，The pr

10、one position improves arterial oxygenation and reduces shunt in oleic-acid induced acute lung injury. Am Rev Respir Dis, 1987,135:628633有人在二組擇期手術(shù)的全麻病人中測得俯位時FRC顯著增加(1.90.6L至2.90.7L，0.8940.372L至1.9800.856L，均p0.01)。 V/Q改善 Qs/Qt的減少：近年來比較一致的認(rèn)識 Pappert以MIGET(multiple inert gas elimination technique)技術(shù)測定12

11、例ARDS病人體位變化前后V/Q值的變化，發(fā)現(xiàn)俯臥位使V/Q正常區(qū)增加124%，Qs/Qt減少115%，同時PaO2/FiO2的改善與V/Q正常區(qū)變化呈顯著相關(guān)(r=0.81)。Influence of positioning on ventilation-perfusion relationships in severe adult respiratory distress syndrome. Chest, 1994,106:15111516 SP時從前胸向后背部存在胸腔壓力的梯度，負(fù)值逐漸變小，經(jīng)肺壓力相應(yīng)減少，使背部肺組織容易閉陷，產(chǎn)生通氣不足。而在轉(zhuǎn)為PP后，則使垂直線上這種壓力梯度減

12、少，經(jīng)肺壓力趨向一致，各部分肺的通氣比較均勻。由于血流灌注受重力的影響，因此，俯臥位通氣能夠減少肺內(nèi)分流，改善V/Q比。 Orphanidou研究正常人的通氣分布，發(fā)現(xiàn)PP時較SP時更均勻。 Tomography of regional ventilation and perfusion using Krypton 81 in normal subjects and asthmatic patients. Thorax，1986，41:542547 Krayer認(rèn)為PP時背側(cè)膈肌向尾側(cè)移位，使局部肺組織復(fù)張，減少V/Q比例失調(diào)。Position and motion of the human

13、diaphram during anethesia paralysis. Anesthesiology, 1989,70:889891 Pelosi發(fā)現(xiàn)體位改變前后無變化，認(rèn)為體位對整個橫膈的阻力、順應(yīng)性無明顯影響。 促進(jìn)分泌物的排出 只是一種推測 Pelosi等發(fā)現(xiàn)回至SP后肺組織順應(yīng)性顯著增大。因而俯臥位通氣的長期效果考慮與使肺組織內(nèi)在性狀改善及加強(qiáng)了分泌物引流、肺外液體重新分布有關(guān) 五、影像學(xué)改變 Albert等應(yīng)用CT對仰臥或俯臥體位下MV進(jìn)行多層面對比性掃描，結(jié)果表明：俯臥位可減輕心臟對肺的壓迫。仰臥時左右肺容量分別減少7%和11%，而俯臥位時則分別減少1%和4%。此外，俯臥位還可改

14、變肺背側(cè)的經(jīng)肺壓力，包括實(shí)變肺的壓迫、腹內(nèi)容物對背側(cè)肺的直接壓迫，以及心臟重量對肺的直接影響等。此項(xiàng)研究為體位對肺容量的影響提供了影象學(xué)依據(jù) Extracorporealmembrane oxygenation in acute respiratory insufficiency.chest 1975,67:156. Gattinoni CT掃描ALI病人后認(rèn)為：體位改變使閉陷的肺泡重新開放 根據(jù)CT片研究發(fā)現(xiàn)體位改變前后肺野的平均密度無差別，從而認(rèn)為無氣體容積的變化。因而目前認(rèn)為俯臥位不導(dǎo)致ARDS病人明顯的FRC增加 Body position changes redistribute l

15、ung computed-tomographic density in patients with acute respiratory failure. Anesthesiology，1991，74:1523 六、臨床應(yīng)用 翻身時要多人一起進(jìn)行，分別負(fù)責(zé)頭、氣道及各種管道等。先將病人翻于一側(cè)，再轉(zhuǎn)至俯臥位。 實(shí)際應(yīng)用：1. 氧氣需要量超過50%時，可考慮俯臥位通氣。2. 盡管有些患者改為俯臥位后，氧合立即改善，但有些患者需要幾小時才能改善，多長時間翻動一下病人還不能精確規(guī)定，一般以48小時為宜或除非俯臥位引起病情明顯惡化，胸部、腹部及骨盆應(yīng)該用枕頭撐墊，以免頸部過度屈曲。有些患者頭部需要撐墊，以防氣管插管扭曲。3.如果患者反應(yīng)良好，可以每天一次俯臥位，以便護(hù)理、臨床檢查或線路更換。很多患者對俯臥位通氣的反應(yīng)會持續(xù)，有些患者沒有必要再改為俯臥位。 4.如果患者沒有反應(yīng)，試著從腹部下面抽出一個枕頭。在翻身、特別是在從仰臥位改為俯臥位時，不能脫掉呼吸機(jī)。翻身時要特別注意防止造成患者損傷， 防止氣管內(nèi)插管或套管、靜脈通路、胸腔引流管等脫出。受壓