2009年內(nèi)審第五次內(nèi)審總結(jié)

1、2009 年第五次內(nèi)審工作總結(jié)一、內(nèi)審時(shí)間：2009 年 5 月 12 日至 5 月 20 日二、內(nèi)審科室：放療科、腫瘤科（2-3）、特需醫(yī)療部（、特需）。）、中醫(yī)康復(fù)科、皮膚科、小兒科，計(jì) 6 個(gè)科室（10 個(gè)三、審核內(nèi)容：1.2008 年內(nèi)審工作中發(fā)現(xiàn)2.院、科級(jí)文件是否歸檔管理。驗(yàn)證。3.疑難病例本、病例本是否符合要求。4.病志書(shū)寫(xiě)簽字情況。5.搶救是否符合要求。會(huì)診是否按時(shí)到位?；颊咧橥饧拔袝?shū)履行簽字情況。書(shū)和廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書(shū)等醫(yī)療文8.醫(yī)師交班本情況。9.值班醫(yī)師資格符合要求。10.在院患者數(shù)，其中靜點(diǎn)抗菌數(shù)。四、審核結(jié)果：本次審核的 10 個(gè)基本能做到文件歸檔管理、疑難病例

2、本書(shū)寫(xiě)符合要求、各種醫(yī)療文書(shū)簽字和醫(yī)本和病例師交班本填寫(xiě)規(guī)范，其中較好的有腫瘤一、腫瘤二、腫瘤三、特需二、一、二。具體情況總結(jié)如下。（一）2008 年內(nèi)審工作中發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證。進(jìn)行了對(duì) 7 個(gè)在 2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證（腫瘤三、特需一和兒科的有 5 個(gè)在 2008 年內(nèi)審中未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題），現(xiàn)已全部完成：腫瘤一、腫瘤二、特需二、一和二。的住院病案首頁(yè)填寫(xiě)仍有部分項(xiàng)目未完成僅中醫(yī)康復(fù)和皮膚科。（二）院、科級(jí)文件歸檔管理是否規(guī)范。文件基本做到集中管理，排列整齊，標(biāo)識(shí)清楚。各三份文件：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（09 年版）、醫(yī)務(wù)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（07年）、院發(fā)（2005）39 號(hào)大連醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院科室組制度。各均能

3、較快拿出三份文件，做到文件歸檔管理。（三）疑難病例要求。本、病例本是否符合檢查 2008 年 12 月 1 日以后，除兒科病例2 年來(lái)無(wú)疑難和死基本符合要求。亡病例外，各例一：腫瘤一的疑難病例和： 疑難病例本(腫瘤一、二、三一起但有各自的本)：2008 年 12 月后4 例。2009年 3 月 31 日項(xiàng)目齊全，治經(jīng)過(guò)、 意見(jiàn)和（：、住院號(hào)：468617），一般參加的和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。內(nèi)容包括病史及診目的、血液科彭教授意見(jiàn)、意見(jiàn)。符合要求。巍意見(jiàn)、例二：腫瘤二：病例本：2008 年 12 月后共討論 23 例，字跡工整。2009 年 2 月 24 日（的姓名：、住院號(hào)：383767），一般項(xiàng)目齊

4、全，參加和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，內(nèi)容包括經(jīng)治醫(yī)師教授匯報(bào)病史及診治經(jīng)過(guò)、求。發(fā)言、巍分析病情和科室綜合意見(jiàn)，符合要（四）病志書(shū)寫(xiě)簽字情況。10 個(gè)各3 份在院病志，病志簽字符合要求的有腫瘤一、腫瘤二、腫瘤三、特需二、一、二、中醫(yī)康復(fù)和皮膚如下：科。部分病志醫(yī)師簽字不及時(shí)的1.特需一：病志號(hào)：458731、346498；2.兒科：病志號(hào)： 408304。（五）搶救5 個(gè)是否符合要求。5 份病志的搶救（腫瘤三、特需二、一、皮膚科和兒科均有“搶救未查到搶救”的標(biāo)題，詳細(xì)），書(shū)寫(xiě)基本符合要求，及時(shí)、搶救經(jīng)過(guò)（包括病情變化、具體搶救時(shí)間和搶救措施）。存在的缺欠是部分未參加搶救的醫(yī)務(wù)房）。例：及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)（腫瘤

5、一、腫瘤二、特需一和中醫(yī)康復(fù)病二患者：，住院號(hào)：358103。2009 年 1 月17 日 23：35 開(kāi)始搶救，1：00。有“搶救”的標(biāo)題，內(nèi)容包括病情變化、搶救措施和具體搶救時(shí)間；上述搶救在指導(dǎo)下進(jìn)行，符合要求。（六）會(huì)診是否按時(shí)到位。主治醫(yī)師2008 年 12 月以后會(huì)診病志 9 份（特需二無(wú)會(huì)診病例），基本做到會(huì)診按時(shí)到位、大部分科室會(huì)診時(shí)間到時(shí)、分。只有骨科和普外三會(huì)診未寫(xiě)到時(shí)、分。（七）患者知情同意及委托文書(shū)履行簽字情況。書(shū)和廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書(shū)等醫(yī)療檢查的 10 個(gè)均能夠及時(shí)、規(guī)范履行簽字手續(xù)，未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。(八)醫(yī)師交班本交班情況。醫(yī)師交班本填寫(xiě)的總體情況較好，規(guī)范、交班項(xiàng)目填寫(xiě)齊

6、全本院或醫(yī)師簽字完整，未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。（九）值班醫(yī)師資格是否符合要求（查醫(yī)師值班表）。半數(shù)的值班醫(yī)師均為本院住院醫(yī)師（腫瘤一、特需一、特需二、一、二），其余和進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)設(shè)雙崗含本院醫(yī)師（腫瘤二、腫瘤三、皮膚、兒科、中醫(yī)康復(fù)）。（十）10 個(gè)現(xiàn)有在院患者數(shù)，有多少患者在靜點(diǎn)抗菌素。在院患者共 312 人，靜點(diǎn)抗菌素藥物 51 人，占在院患者 16%。腫瘤三沒(méi)有應(yīng)用抗菌素病例，腫瘤一、中醫(yī)康復(fù)僅有 1 例靜點(diǎn)抗菌素，腫瘤二有 2 例、一有 3 例、特需二數(shù)最多的是兒科病和二有 5 例靜點(diǎn)抗菌素。應(yīng)用抗菌房，17 名患者中有 15 人靜點(diǎn)抗菌素，占 88%。注：1.第一次（2009.2.10-2.27）內(nèi)審 17 個(gè) 其中靜點(diǎn)抗菌素藥物 222 人，占在院患者 36%。，在院患者 621 人，第二次（2009.3.3-3.31）內(nèi)審 12 個(gè)中靜點(diǎn)抗菌素藥物 117 人，占在院患者 35%。第三次（2009.4.14-4.20）內(nèi)審 10 個(gè)靜點(diǎn)抗菌素藥物 129 人，占在院患者 38%。第四次（2009.4.21-4.30）內(nèi)審 19 個(gè)在院患者共 335 人，其在院患者共 340 人，在院患者共 415 人，其中靜點(diǎn)抗菌素藥物 149 人，占在