顱頜面骨折內(nèi)固定技術(shù)

1、顱頜面骨折內(nèi)固定技術(shù)顱頜面骨折是臨床常見病和多發(fā)病，多由交通事故、工傷、墜落等引起。顱頜面骨折的治療 包括急救、復(fù)位、固定、抗感染及對癥支持治療等。在這些治療措施中，固定是關(guān)鍵，固定 可靠與否對治療成敗和效果有決定性影響。顱頜面骨骼結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需根據(jù)骨折的具體部位、類型、移位程度、承力等細(xì)節(jié)考慮，選擇最 佳的固定技術(shù)方能獲得良好的固定，避免發(fā)生不良反應(yīng)。在顱頜面骨折固定技術(shù)中，全負(fù)重 和部分負(fù)重固定、拉力螺釘和固位螺釘固定、鎖定和非鎖定固定是易混淆的幾個概念和技術(shù)， 現(xiàn)簡要介紹如下。一、全負(fù)重和部分負(fù)重骨內(nèi)固定根據(jù)骨折內(nèi)固定后的生物應(yīng)力承載方式，骨折內(nèi)固定技術(shù)可分為部分負(fù)重骨內(nèi)固定和全負(fù)重 骨內(nèi)

2、固定。1.部分負(fù)重骨內(nèi)固定(load sharing osteosynthesis)：采用該法固定后，骨折斷端承受的 應(yīng)力由固定材料和骨段共同承擔(dān)。該固定技術(shù)是顱頜面骨折最早采用的內(nèi)固定技術(shù)。1847 年Gurdon Buck首先報告了采用骨間鋼絲固定技術(shù)治療下頜骨骨折。隨著無菌技術(shù)、材料學(xué)、生物力學(xué)等相關(guān)技術(shù)和學(xué)科的不斷發(fā)展，小型及微型接骨板、鈦網(wǎng)、 可吸收接骨板、拉力螺釘技術(shù)等內(nèi)固定材料和固定技術(shù)相繼問世，并逐漸用于顱頜面骨折臨 床治療中。部分負(fù)重骨內(nèi)固定技術(shù)適用于面上、中份骨折和大部分面下份骨折。然而，臨床醫(yī)師應(yīng)注意，小型接骨板、拉力螺釘?shù)雀鞣N技術(shù)雖然均屬部分負(fù)重骨內(nèi)固定技術(shù)， 但由固定

3、材料和骨段承受的應(yīng)力分配比例并不相同，固定強(qiáng)度也差異甚大。臨床應(yīng)用時應(yīng)根 據(jù)骨折的具體情況，遵循顱頜面骨生物力學(xué)和生物學(xué)基本原則，即：“承力越大，固定越強(qiáng)” 和“骨質(zhì)越弱，固定越強(qiáng)”，選擇最佳的固定技術(shù)。骨間鋼絲固定技術(shù)：這是最早的部分負(fù)重骨內(nèi)固定技術(shù)，其操作簡單，價格低廉，但固 定強(qiáng)度差，易引發(fā)異物排斥反應(yīng)。隨著接骨板技術(shù)日漸廣泛的應(yīng)用，目前已基本不再用于骨 折固定，臨床上偶用于內(nèi)、外眥韌帶懸吊等，但也逐步被鈦絲、強(qiáng)生X519縫線等代替。小型接骨板技術(shù)：諸多部分負(fù)重骨內(nèi)固定技術(shù)中，小型接骨板技術(shù)無疑是最常用的顱頜 面骨折固定技術(shù)。1973年Michelet首次報道了小型接骨板系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有

4、單層骨皮質(zhì) 固定、接骨板易于塑形、尺寸較小因而易于調(diào)整放置部位等特點(diǎn)。隨后Champy對下頜骨內(nèi)應(yīng)力分布進(jìn)行了研究，為小型接骨板在顱頜面骨折的治療奠定了 重要的理論基礎(chǔ)。小型接骨板厚度0.8-1.0 mm，孔徑1.5-2.0 mm。小型接骨板可為骨折 斷端提供較強(qiáng)的抗拉和抗壓強(qiáng)度，同時提供中等抗彎和抗扭強(qiáng)度，因而廣泛用于大多數(shù)顱頜 面骨折固定。微型接骨板技術(shù)：在小型接骨板的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其尺寸更小，厚度0.4-0.6 mm， 孔徑1.0-1.5 mm。臨床適于鼻骨、額骨、顴弓、眶外緣、眶下緣等非承力區(qū)骨折，也可用 于重建板固定前輔助復(fù)位及初步固定。鈦網(wǎng)：固定強(qiáng)度與微型接骨板相似，由于其為網(wǎng)狀

5、，可用于片狀修復(fù)，主要用于眶壁重 建、額骨凹陷性骨折的重建及嚴(yán)重粉碎性骨折的初步固定。（5）可吸收材料：主要成分為聚乳酸、聚乙醇酸等高分子聚合物，植人體內(nèi)后會發(fā)生水解， 從而逐步降解，最終轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水而被排出體外?？晌战庸前搴吐葆斂杀苊舛问中g(shù)和應(yīng)力遮蔽效應(yīng)，對骨折斷端提供中等抗拉強(qiáng)度、抗壓 強(qiáng)度和較弱的抗彎及抗扭強(qiáng)度，其適用范圍類似于微型接骨板系統(tǒng)。該類材料植入體內(nèi)后逐 步降解，尤其適合于未成年人的顱頜面骨折。2.全負(fù)重骨內(nèi)固定：該法固定后的骨折斷端所承受應(yīng)力將由固定材料單獨(dú)承擔(dān)，在顱頜面 外科常用技術(shù)為下頜重建板。下頜重建板由Schmoker于1973年首次報道，其設(shè)計目的是用于下

6、頜骨的橋接支架。同 小型接骨板相比，其長、寬、厚均顯著增加，普通重建板厚度為2.0-2.5 mm，孔徑2.4 mm， 根據(jù)需要可選直型、單彎型或雙彎型，必要時可附帶人工髁突。下頜重建板可單獨(dú)承擔(dān)骨折斷端的所有應(yīng)力，具有很強(qiáng)的抗拉、抗壓、抗彎及抗扭能力，其 缺點(diǎn)：體積較大、有時影響局部外形；剝離范圍較廣，對骨膜及血供破壞大；多需口外切口， 影響美觀；可引發(fā)應(yīng)力遮蔽效應(yīng)等。隨著重建板在臨床上的推廣，它不但可用于下頜骨缺損 的暫時性橋接固定和永久性植骨固定，也常用于局部骨質(zhì)較差的骨折，如下頜骨粉碎性骨折、 無牙頜以及伴有骨缺損的骨折。二、拉力螺釘和固位螺釘固定用于顱頜面骨折的螺釘種類較多，如固位螺釘

7、、拉力螺釘、自攻螺釘、自鉆螺釘、頜間牽引 固定螺釘、THORP螺釘和Unilock螺釘?shù)?。其中固位螺釘和拉力螺釘還常單獨(dú)用于骨折 的內(nèi)固定，其固定技術(shù)可分為拉力螺釘技術(shù)和固位螺釘技術(shù)。固位螺釘和固位螺釘技術(shù)：固位螺釘又稱骨皮質(zhì)螺釘，由釘頭、釘桿和釘尖組成，其中 釘桿是螺釘埋入骨內(nèi)的部分，其上全長均設(shè)有螺紋。固位螺釘根據(jù)其長度和直徑可分為不同 型號，分別與相應(yīng)的接骨板配合，將接骨板固定在骨塊上。超過12 mm的2.4 mm或2.7 mm長型固位螺釘可單獨(dú)應(yīng)用于骨內(nèi)固定，此時可根據(jù)需要選用固位螺釘技術(shù)或拉力螺釘 技術(shù)固定。固位螺釘技術(shù)常用于下頜骨雙側(cè)矢狀截骨后固定雙側(cè)的內(nèi)、外側(cè)骨塊。基本程序?yàn)椴捎?/p>

8、鉆針 （直徑等于螺紋底徑，多為2.0或2.4 mm）自外側(cè)骨塊骨皮質(zhì)穿入，從內(nèi)側(cè)骨塊的舌側(cè) 骨皮質(zhì)穿出，將螺釘直接旋入即可。通常采用每側(cè)3枚長型固位螺釘。固位螺釘技術(shù)可有 效地保持內(nèi)、外側(cè)骨塊之間的距離和相對空間關(guān)系，提供良好的固定效果。拉力螺釘和拉力螺釘技術(shù)：拉力螺釘技術(shù)1970年被Brons和Boering首先報道，近 年來在顱頜面外科應(yīng)用不斷增加。該技術(shù)既可選用專用的拉力螺釘實(shí)施，也可選用長型固位 螺釘。專用的拉力螺釘又稱骨松質(zhì)螺釘，同樣由釘頭、釘桿和釘尖組成，與固位螺釘不同之處在于 近釘頭處的釘桿上無螺紋。拉力螺釘固定骨折時，應(yīng)選取合適長度的拉力螺釘，保證有螺紋 釘桿段超過骨折線。其基

9、本程序?yàn)椋菏紫炔捎幂^粗的鉆針（直徑螺紋外徑，多為2.4或2.7 mm）對進(jìn)入骨段 皮質(zhì)鉆孔，直達(dá)骨折線；隨后在孔內(nèi)插入導(dǎo)向器，在導(dǎo)向器內(nèi)采用較細(xì)的鉆針（直徑=螺 紋底徑，多為2.0或2.4 mm）直達(dá)對側(cè)骨塊皮質(zhì)；最后逐漸旋入螺釘，此時靠近釘頭的骨塊由于釘頭的限制不能移動，靠近釘尖的骨塊被螺釘拉向釘頭，從而使骨塊靠攏。除使用 專用拉力螺釘外，臨床上也常用長型固定螺釘替代專用拉力螺釘，其基本程序同上（圖1）。圖I位力螺釘技術(shù).示意圖同常規(guī)的接骨板技術(shù)相比，拉力螺釘技術(shù)具有植入物少、價格低、固定強(qiáng)度高等優(yōu)點(diǎn)，采用 拉力螺釘固定后，骨折端段之間的間隙被最大幅度地減少，使骨塊摩擦力大幅度提高，提供 極

10、強(qiáng)的抗拉、抗壓、抗彎及抗扭強(qiáng)度，能促進(jìn)骨塊一期愈合；其局限性是對局部骨質(zhì)要求較 高。在顱頜面骨折中，拉力螺釘技術(shù)主要用于下頜骨斜行骨折、前部骨折或髁突頸部骨折， 有時也可用于牙槽突骨折（圖2）。圖2采用拉力螺釘技術(shù)固定下頜斜行骨折三、鎖定和非鎖定固定鎖定固定技術(shù)指采用鎖定接骨板和鎖定螺釘實(shí)施的骨折內(nèi)固定技術(shù)。隨著鎖定板釘在臨床應(yīng) 用日益廣泛，鎖定固定技術(shù)逐漸成為顱頜面骨折的常用內(nèi)固定技術(shù)之一。為區(qū)分鎖定或非鎖 定固定技術(shù)，學(xué)者們常常將采用鎖定固定技術(shù)前所采用的常規(guī)接骨板固定技術(shù)稱為非鎖定固 定技術(shù)。同非鎖定接骨板和螺釘相比，鎖定接骨板和鎖定螺釘在結(jié)構(gòu)上有所不同。鎖定接骨板是一種 釘頭鎖結(jié)接骨板

11、，其接骨板孔道下半部設(shè)有陰螺紋，上半部為斜面狀，可配以鎖定螺釘，也 可配以非鎖定螺釘。鎖定螺釘?shù)尼旑^側(cè)面有螺紋，與鎖定板孔內(nèi)側(cè)的陰螺紋扣旋后即產(chǎn)生板 釘鎖結(jié)。鎖結(jié)后，螺釘與接骨板將形成一個整體，二者所成角基本保證在900左右（偏差 不超過100）（圖3）。對骨折采用非鎖定固定技術(shù)實(shí)施內(nèi)固定后，由于接骨板與螺釘之間并無鎖結(jié)，螺釘將接骨板 緊壓于骨面上，此時，生物應(yīng)力將通過骨面直接傳遞到接骨板。鎖定固定技術(shù)則完全不同， 對骨折實(shí)施固定后，由于接骨板與螺釘之間相互鎖結(jié)，成為整體，形成一個內(nèi)植式的骨折固定支架，骨塊承受的生物應(yīng)力將通過螺釘直 接傳遞到接骨板。由于上述固定原理不同，鎖定和非鎖定固定技術(shù)在

12、固定力學(xué)、適用范圍、操作特點(diǎn)和要求等 方面均有不同（表1）。因此應(yīng)掌握原則，根據(jù)骨折情況選擇最佳固定方式，方能獲得最 好的固定效果。景I 1崩的定印憤定骨折定技術(shù)比弦陽定技術(shù)孫定立學(xué)操作棒點(diǎn)殳勰求:所術(shù)生仲定固定技術(shù)佚做格背梅項件血何EFJ 用鼻力固起,二#間杵找大壓力答樣成骨板滿糖,建fi與骨面粘合點(diǎn)蝶勺T9頃打土較況活刑郵利朋蝶訂玷皆折W估行小幅建調(diào)愷用姒1嘛*0壓耕位放朋1峭遺切景坪 七骨內(nèi)，卻W心觥同定技卷麒隋訂與骨闕的庠摞 力曜旅骨報導(dǎo)伸 而間JC酬顯咔用仗橋F已理想JE位的骨折g需MAOh只蓄厚量黠近骨而即郎您必沌米JHR瀉毒憤町 J H徊J入.惻打仍THifi厄中 3不儺舛郴料閔冊HE曲