頑固性心絞痛的治療

1、陳國偉曹飛青心絞痛是指冠狀動脈供血不足，心肌因暫時性缺血缺氧而引起的短暫發(fā)作性 胸骨上中段之后壓榨性或窒息性疼痛，也可以波及大部分心前區(qū)，可向左肩、 左上肢放射，部分病例向頸部、下頜放射。偶伴有瀕死的恐懼感，發(fā)作時患者 常不敢活動，可伴出汗，重者可臉色蒼白。典型者一般歷時15分鐘，不超過 15分鐘，經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后緩解。發(fā)作時多無陽性體征，偶有血壓 升高或降低、心律失常等。據(jù)統(tǒng)計，90%以上心絞痛患者至少有1支冠狀動脈主 支管腔顯著狹窄（達橫切面的75%以上），有5%10%病人無明顯狹窄，可能與冠 狀痙攣、冠脈小血管病變、交感神經(jīng)過度興奮、兒茶酚胺分泌過多、心肌代謝 異?；蜓t蛋白和

2、氧離解異常有關(guān)。所謂頑固性心絞痛往往指心絞痛的疼痛嚴 重程度超過上述典型心絞痛，歷時更長（可超過1530分鐘），常伴血壓下降或 升高，患者常有面色蒼白、出冷汗，單純舌下含服 硝酸甘油常難以緩解，即使 暫時緩解后又易發(fā)作。從心絞痛分類來看，頑固性心絞痛屬高危期不穩(wěn)定性心 絞痛，常包括以下幾種類型心絞痛：原屬穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)閻夯孕慕g痛，心肌 梗死（心梗）前心絞痛，初發(fā)型心絞痛，自發(fā)性心絞痛，尤其是變異性心絞痛，心 梗后心絞痛以及急性冠脈綜合征中的嚴重心絞痛，甚至有人將伴有少量心肌壞 死（常規(guī)心電圖和心肌酶 學尚難判定心梗者）的無Q波性心肌梗死也包括在內(nèi)。 因此，在頑固性心絞痛發(fā)作時其心電圖可表現(xiàn)

3、為比通常心絞痛發(fā)作時ST壓得更 低或抬得更高，持續(xù)時間更長，但不出現(xiàn)病理性Q波，心肌酶學及心肌肌鈣蛋 白檢查雖未達到診斷心肌梗死的水平，但可有輕度升高，表明心肌有 嚴重缺血、 損傷，且有可能伴有少量心肌壞死。從治療角度而言，頑固性心絞痛通常是指按 常規(guī)內(nèi)科治療，包括硝酸酯類、鈣離子拮抗劑和6 -阻滯劑均難以控制的心絞痛， 即難治性心絞痛。由此可見，頑固性心絞痛往往是冠脈病變加重和急劇惡化的 一種表現(xiàn)，遇此情況應(yīng)及時入院診治，以免發(fā)生急性心梗、猝死等急性冠脈事 件。頑固性心絞痛均應(yīng)住院治療，最好能入住冠心病監(jiān)護病房，除給予吸氧、硝 酸甘油（包括 靜脈滴注）、服用6 -阻滯劑和鈣拮抗劑，包括上述3

4、類藥聯(lián)用等 一般常規(guī)治療外，可給予以下藥物治療：1抗血小板聚集藥物鑒于頑固性心絞痛患者冠脈內(nèi)可能存在粥樣斑塊破裂、出血，血小板激活， 因此可應(yīng)用抗血小板藥物。最常用的如：（1）阿斯匹林：每日口服100300mg， 待病情改善后改為每日100mg。（2）噻氯匹定（ticlopidine,ticlid,抵克立得， 力抗栓）250mg，每日2次，病情改善后改為每日1次。本藥對二磷酸腺苷（ADP） 誘導的血小板聚集的各階段均有抑制作用，對膠原、凝血酶、花生四烯酸、腎 上腺素及血小板活化因子等誘導的血小板聚集也有抑制作用，且能減少血小板 的粘附，增加血小板的解聚作用，但本藥有時可導致白細胞減少，應(yīng)予注意

5、。 （3）新產(chǎn)品氯毗格雷（clopidogrel）屬噻吩并毗啶類化合物，能選擇性 地與血小 板表面腺苷環(huán)化酶偶聯(lián)的二磷酸腺苷受體結(jié)合，產(chǎn)生不可逆性抑制血小板聚集，可減少血管中血栓形成，其副作用比噻氯匹定少，用法為每日口服75mg。(4) 血小板蛋白lib /Illa受體拮抗劑是近年來應(yīng)用于臨床的最新抗血小板聚集藥。 常用的有：依替非特(埃替 非巴肽，integrilin,eptifibatide),用法為先以 180p g/kg靜注，沖擊量后再給予0.75p g/(kg*min)，靜脈滴注24小時；替羅 非班(tirofiban)先以 0.4p g/(kg*min)靜滴 30 分鐘，然后以 0

6、.川 g/(kg*min) 維持到癥狀緩解；有腎功能不全者劑量減半。其它類似制劑尚有拉米非班、塞 米非班等。阿昔單抗(abciximab,reopro)屬血小板糖蛋白Ilb/IIIa鼠源性的單克 隆 抗體，用法為0.25mg/kg靜注，然后以10p g/(kg*min)靜滴12小時。上述 藥物不僅可用于頑固性心絞痛，也常用于急性心梗、急性冠脈綜合征，介入性 心臟病領(lǐng)域，包括經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、支架、再狹窄、圍介入期心梗 等。(5)噠唑氧苯(dazoxiben)50100mg，每 日12次口服。(6)雙嘧達莫(潘 生丁)2550mg，每日13次。(7)三氟柳(triflusal)屬阿

7、 斯匹林的衍生物， 用法為300mg，每日1次口服。(8)其它尚有前列環(huán)素類制劑，如前列環(huán)素 I2(prostacyclin)，flolan,benaprost等，不再贅述。可根據(jù)具體情況選用上 述藥物12種。2抗凝血藥除臨床上常用的如肝素、華法林、硝芐香豆素(新抗凝片)外，近 年來推崇 應(yīng)用低分子肝素，常用制劑有速避凝(fraxiparine,nadroparin Ca)，常用量為 每0.4ml?10000Axa ICU，每日12次皮下注射，連用310天；依諾肝素 (enoxaparin,clex ane，克賽)發(fā)病24小時內(nèi)開始每12小時按每公斤體重1mg 皮下注射，持續(xù)28天，至臨床癥狀

8、穩(wěn) 定；達肝素鈉(dalteparin Na,fragmin， 法安明)按120IU/kg皮下注射，每日2次，療程68天。低分子肝素的優(yōu)點是 抗凝效果確切，出血副作用少，一般不需要進行嚴格出、凝血監(jiān)測。其它新型 低分子肝素如tinzaparin reviparin等也已應(yīng)用于臨床。水蛭素(hirudin)及其 衍生物hirulog等也有較好抗凝效果，可酌情選用。3新型擴張冠脈藥臨床常用的有曲匹地爾(trapidil，唑嘧胺)，本藥主要 作用包括：擴張冠 脈，增加側(cè)支循環(huán)；通過抑制磷酸二酯酶具有正性肌力作用；增加血漿中高密 度脂蛋白，降低膽固醇和甘油三酯，具有抗動脈粥樣硬化作用，此外，尚有抑制

9、血小板 聚 集作用等。用法為每次100mg，每日3次口服，必要時可靜注，每次 50100mg，每日23次。其它藥物如利多氟嗪(lidofiazine)3060mg，每日 23次口服；尼可地爾(nicoradil)510mg，每日3次口服，必要時靜注，每 次5mg。上述藥物也可與硝酸酯類、鈣拮抗劑或P阻滯劑聯(lián)用，且能提高療效。4營養(yǎng)心肌和改善心肌代謝藥除常用的如輔酶Q1(、ATP、CTP(三 磷酸胞苷)和1，6-二磷酸果糖(FDP)外， 目前應(yīng)用較廣的有：曲美他嗪(萬爽力，trimetazid ine,vasorel)，本藥具有維 持缺血和缺氧心肌細胞的能量代謝，避免細胞內(nèi)ATP水平下降，保證離

10、子泵的 正常功能和鈉離子的跨膜流動，對心肌細胞具有保護作用，若與硝酸酯類、鈣離 子拮抗劑和。-阻滯劑合用，可提高心絞痛的療效。用法為20mg，每日3次口服。 其它改善 心肌代謝藥尚有etomoxin和ranolazine等。5其它包括靜滴低分子右旋糖酐，應(yīng)用活血化瘀中藥，如冠心蘇 合丸、活心丹、 救心丸以及靜滴丹參注射液等也有一定療效。若經(jīng)上述處理后病情穩(wěn)定，癥狀改善，有條件單位應(yīng)進行冠脈造影，以進一 步明確冠脈病 變，然后視具體情況或繼續(xù)內(nèi)科治療，或進行PTCA、冠脈內(nèi)植入 支架等，若屬多支冠脈彌漫性病變、冠脈主支近端病變等必要時應(yīng)施行冠脈搭 橋手術(shù)。對于經(jīng)上述內(nèi)科積極治療仍無效 者，則更應(yīng)積極或盡早進行冠脈造影， 并根據(jù)具體情況選擇導管介入性治療或外科治療，以免病情進一步發(fā)展或