精選醫(yī)療糾紛律師談院內(nèi)感染醫(yī)院承擔(dān)六成責(zé)任

1、醫(yī)療糾紛律師談院內(nèi)感染醫(yī)院承當(dāng)六成責(zé)任院內(nèi)感染醫(yī)院承當(dāng)六成責(zé)任 作者：葉春紅律師【案例】2023年11月20日，林*因發(fā)熱兩月伴游走性關(guān)節(jié)腫痛1月余入住#醫(yī)院感染科。于同年12月5日轉(zhuǎn)風(fēng)濕科治療。入院查體：“T：37.2，P：86次分，急性發(fā)熱面容，神清，頸部、雙臂及胸部可見粟粒大小紅疹，不高于皮面，壓之褪色，血常規(guī)示：WBC：9.8109L，肝功能檢查示轉(zhuǎn)氨酶升高，血生化檢查示空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖均升高。給予左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦及亞胺培南抗感染，雙氯芬酸解熱鎮(zhèn)痛，護(hù)肝等對(duì)癥支持治療。24天后，發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛病癥好轉(zhuǎn)。于同年12月14日出院，出院診斷：“1、成人sti11病，2、2型

2、糖尿病，血液系統(tǒng)疾病待排。出院時(shí)帶藥：強(qiáng)的松、泮托拉唑微丸膠囊、雙密達(dá)莫。后間斷服用強(qiáng)的松一月，病癥好轉(zhuǎn)后停用。2023年5月22日，林*因反復(fù)發(fā)熱8月余，再發(fā)伴皮疹、游走性關(guān)節(jié)痛一周再次入住#醫(yī)院治療。入院查體：“T：36，BP：9763mmHg，神清合作。全身皮膚發(fā)紅，可見散在多個(gè)洪山斑片狀皮疹。血常規(guī)示W(wǎng)BC：30.5109L，中性粒細(xì)胞：28.6109L，血糖及空腹血糖均高。給予甲基強(qiáng)的松龍抗炎、護(hù)胃，白芍總苷膠囊調(diào)節(jié)免疫，監(jiān)測(cè)血糖，阿卡波糖、胰島素降糖，補(bǔ)鈣等對(duì)癥支持治療。病癥好轉(zhuǎn)，于同年6月6日出院。出院時(shí)一般情況可，轉(zhuǎn)氨酶正常，肝脾肋下未及，全身皮疹消退。出院診斷：“1、成人st

3、i11病，2、糖尿病2型。出院帶藥由患方所提供，所帶藥物均按說(shuō)明書服用：格列吡嗪、雙甲胍格列本脲片、阿卡波糖片、羥氯喹片、鹽酸西替利嗪片、醋酸潑尼松片、氯雷他定片、雙嘧達(dá)莫片、泮托拉唑微丸膠囊、雙岐桿菌三聯(lián)活菌膠囊。同年6月17日，林*因全身關(guān)節(jié)酸痛8月到湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院治療，給予中藥口服，成分包括柴胡、法夏、黃芩、厚樸、枳實(shí)、白芍、知母、蟬蛻、紫蘇葉、甘草、薄荷、安痛藤、松節(jié)、白鮮皮，并參加水牛角成分。因尿黃3周、加重并眼黃1周于同年7月13日入華南大學(xué)附屬第二醫(yī)院治療，入院查體：“T：36.8，BP：11080mmHg，全身反膚、鞏膜黃染，胸前區(qū)可見片狀皮疹，血常規(guī)：WBC：10

4、.6109L，中性粒細(xì)胞8.1109L；血生化顯示轉(zhuǎn)氨酶顯著升高。入院診斷：“1、黃疸查因待查自身免疫性肝病藥物性肝炎2、成人sti11病；3、2型糖尿病。于同年7月16日出院。同年7月20日因反復(fù)發(fā)熱8月、皮膚鞏膜黃染10天為主訴第三次入住#醫(yī)院風(fēng)濕科治療，入院查體：“T：36，P：83次分，R：20次分，BP：13083mmHg，神清合作，全身皮膚黃染，前胸、后背可見散在多個(gè)大小不等的紅色及暗灰色斑片狀皮疹，壓之褪色。鞏膜黃染，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕噦音，雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)檢查顯示W(wǎng)BC：13.6109L，中性粒細(xì)胞：11.9109L，胸部正側(cè)位片顯示心、肺、膈正常。入院診斷：“1

5、、成人sti11病，2、2型糖尿炳，3、藥物性肝損傷。入院后完善相關(guān)檢查，并給予激素，護(hù)胃，補(bǔ)鈣，抗凝，護(hù)肝及其他對(duì)癥支持治療。于7月27日出現(xiàn)輕度咳嗽、咳黃色樣痰，查體雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量濕噦音，予以頭孢哌酮唑巴坦抗感染。經(jīng)治療林*肝功能未見明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)傳染科會(huì)診考慮因肝功能損害加重，建議轉(zhuǎn)感染科治療。同年7月28日轉(zhuǎn)入感染科，入科時(shí)生命體征平穩(wěn)，T：36.6，P：83次分，予以激素甲基強(qiáng)的松龍、降酶、退黃、護(hù)肝、頭孢哌酮他唑巴坦抗感染、胰島素等治療，肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶逐漸降低。同年8月4日以來(lái)出現(xiàn)不規(guī)那么發(fā)熱，體溫波動(dòng)在27.839之間，發(fā)燒時(shí)給予物理降溫，伴有輕度咳嗽、咳少量白粘

6、痰，咽拭子真菌涂片檢查示陰性，同年8月5日停用頭孢哌酮他唑巴坦，改用頭孢米諾鈉抗感染，同年8月6日的血常規(guī)示W(wǎng)BC：6.8109L，中性粒細(xì)胞：5.7109L，胸片檢查示兩肺紋理稍增多。同年8月7日的痰培養(yǎng)結(jié)果為陰溝腸桿菌，同年8月10日安藥敏結(jié)果給予左氧氟沙星抗感染。同年8月20日的痰培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼不動(dòng)桿菌，藥敏結(jié)果對(duì)左氧氟沙星仍敏感治療同前。同年8月23日咳嗽、咳痰加重并出現(xiàn)氣促，雙肺呼吸音促，可聞及哮鳴音，胸片示：支氣管疾患并感染。同年8月24日根據(jù)藥敏試驗(yàn)改用頭孢哌酮舒巴坦針，伏立康唑抗真菌，并給予吸痰、化痰止咳等治療。同年8月27日，出現(xiàn)呼吸急促，面罩給氧飽和度為70，胸部CT示：雙

7、肺彌漫性磨玻璃樣改變并局部可見多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)灶，雙側(cè)胸腔可見水樣低密度灶，診斷為雙肺彌漫性病變及雙側(cè)胸腔積液。給予下病危，靜脈推注西地蘭，亞胺培南加伏立康唑抗感染，同年8月29日和9月4日的痰培養(yǎng)仍然顯示為鮑曼不動(dòng)桿菌，繼續(xù)抗感染，并給予高流量輸氧，止咳化痰，藥物霧化吸入等處理，同年8月31日加用復(fù)方新諾明，體溫稍下降。同年9月6日，患者呼吸困難呈進(jìn)行性加重，SO2：下降至30，P：150bpm，緊急加用呼吸機(jī)呼吸支持，SO2：上升。經(jīng)呼吸科會(huì)診后轉(zhuǎn)入呼吸科。同年9月7日，患者轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，轉(zhuǎn)入時(shí)神志清楚，呼吸急促，血糖控制不佳，呼吸機(jī)支持呼吸，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)。給予美羅培南、扶立康唑、復(fù)方新

8、諾明抗感染，退黃護(hù)肝、護(hù)胃、激素及降糖等對(duì)癥支持治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。同年9月9日01：01時(shí)許，患者林*呼吸急促，躁動(dòng)不安，T：38.7，BP：8856mmHg，P：149次分。6：36分許，林*的心電監(jiān)護(hù)顯示心電活動(dòng)消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼之不應(yīng)，壓眶反射消失，瞳孔散大約為6mm，對(duì)光反射消失，經(jīng)持續(xù)胸外心臟按壓、注射腎上腺素，阿托品，呼吸興奮劑，糾正酸中毒等處理，心跳呼吸未恢復(fù)，最終因搶救無(wú)效于同年9月9日7：16分許死亡。死亡診斷：1、雙肺彌漫性病變：肺部感染混合型I型呼吸衰竭，2、成人sti11病，間質(zhì)性肺炎，3、藥物性肝損害，4、2型糖尿病。死亡原因：急性呼吸窘迫綜合癥，呼吸循環(huán)衰竭。

9、2023年9月9日的胸部正位X線床旁結(jié)果為雙肺紋理增多，透亮度減低，見彌漫性小點(diǎn)片樣密度稍高影，左側(cè)肺野外帶可見無(wú)紋理區(qū)無(wú)紋理區(qū)內(nèi)側(cè)可見被壓縮的肺邊緣，左肺體積被壓縮約20，右鎖骨上見皮下氣腫，縱膈未見明顯移位。診斷為左側(cè)氣胸，雙肺彌漫性病變。#醫(yī)院的護(hù)理記錄單未有2023年7月21日25日、7月27日、8月1日3日、8月5日10日的護(hù)理記錄。長(zhǎng)沙市醫(yī)學(xué)會(huì)于同年10月9日作出長(zhǎng)沙醫(yī)鑒2023117號(hào)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，鑒定結(jié)論認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故。湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心鑒定結(jié)論：“患者林*符合在患有成人sti11病、2型糖尿病及肝功能受損根底上，因肺部感染導(dǎo)致以呼吸功能衰竭為主的多臟器功能衰

10、竭而死亡。其死亡的發(fā)生主要系其自身疾病開展及惡化所致。但#醫(yī)院在對(duì)患者林*的醫(yī)療行為中存在一定醫(yī)療過(guò)失，其過(guò)失與林*死亡后果間存在一定因果關(guān)系，建議其過(guò)失參與度為2030。鑒定意見：湘雅醫(yī)院對(duì)患者林*的醫(yī)療行為中存在一定醫(yī)療過(guò)失其過(guò)失與林*死亡后果間存在一定因果關(guān)系，建議其過(guò)失參與度為20-30。【法院判決】一審：法院判決根據(jù)#醫(yī)院應(yīng)承當(dāng)?shù)呢?zé)任比例40，#醫(yī)院應(yīng)承當(dāng)218880.84元。二審：#醫(yī)院對(duì)患者林*的死亡應(yīng)承當(dāng)主要責(zé)任，具體比例酌定為60。再審：維持二審判決。 【律師點(diǎn)評(píng)】 HYPERLINK / 醫(yī)療糾紛律師葉春紅律師認(rèn)為：結(jié)合患者的死亡原因臨床診斷分析，可能存在以下問(wèn)題：是肝功能

11、損害問(wèn)題。患者之所以會(huì)出現(xiàn)感染死亡，正是由于治療藥物性肝功能損害。根據(jù)治療情況看，6月6日出院帶藥：格列吡嗪、雙甲胍格列本脲片、阿卡波糖片、羥氯喹片、鹽酸西替利嗪片、醋酸潑尼松片、氯雷他定片、雙嘧達(dá)莫片、泮托拉唑微丸膠囊、雙岐桿菌三聯(lián)活菌膠囊。根本上都是嚴(yán)重依賴肝臟代謝的藥物。十種藥物的配伍是否適宜？降糖藥三種，是不是可以用胰島素代替？胰島素代替可以明顯減少肝功能的負(fù)擔(dān)。6月17日又在湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院治療，給予中藥口服，成分包括柴胡、法夏、黃芩、厚樸、枳實(shí)、白芍、知母、蟬蛻、紫蘇葉、甘草、薄荷、安痛藤、松節(jié)、白鮮皮，并參加水牛角成分。使用中藥方劑時(shí)有沒(méi)有查肝功能？這么多西藥和中藥使用

12、，不排除會(huì)引起或加重肝功能損害。糖尿病控制問(wèn)題。糖尿病控制不好，會(huì)導(dǎo)致感染創(chuàng)傷不易愈合，導(dǎo)致無(wú)菌性關(guān)節(jié)炎的愈合困難。根據(jù)病情及時(shí)使用胰島素，有效控制血糖。同時(shí)對(duì)于防止肝損害有積極作用。血糖有沒(méi)有控制好非常關(guān)鍵。再次是感染方面：患者所得的鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌屬于院內(nèi)感染的中藥細(xì)菌，特別是鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥廣泛。院內(nèi)的消毒和預(yù)防交叉感染的措施是否采取和適宜？是否針對(duì)病人情況選擇適宜的病房防止院內(nèi)感染？感染檢查確診方面：患者特殊病情，應(yīng)當(dāng)及時(shí)“血培養(yǎng)，而不僅僅依賴不可靠的痰培養(yǎng)。確診相關(guān)感染應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行“血培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)。并進(jìn)行血培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)。沒(méi)有血培養(yǎng)是否存在過(guò)錯(cuò)？ 感染治療方面：涉及到院內(nèi)感染應(yīng)當(dāng)及時(shí)多聯(lián)用藥，一般涉及到以前