護(hù)士水電解質(zhì)

1、護(hù)士水電解質(zhì) 主要內(nèi)容0102體液代謝體液失衡體液代謝正常體液代謝體液代謝平衡水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：是維系細(xì)胞和各器官生 理功能的基本保證。水、電解質(zhì)和滲透壓決定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 正常體液代謝正常體液代謝 體液的組成和分布 體液總量：男性占體重的60%，女性占體重的55% 嬰幼兒高達(dá)7080% ， 老年人相對(duì)較少50% 體液分布 細(xì)胞內(nèi)液 40% 細(xì)胞外液 20% 血漿 5% 組織間液 15% 水平衡電解質(zhì)平衡酸堿平衡體液平衡調(diào)節(jié)體液平衡 水平衡 攝入（20002500ml）=排出 正常成人的體液出入量(ml/d) 入 量 出 量飲料 10001500 尿 10001500食物含水

2、 700 糞便含水 150體內(nèi)氧化反應(yīng) 300 皮膚蒸發(fā) 500呼氣含水 350共計(jì) 20002500 共計(jì) 20002500 電解質(zhì)平衡 細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子 Na+:正常值： 135145mmol/L 攝入量：610g/d 排出：不進(jìn)不排 細(xì)胞內(nèi)主要陽(yáng)離子 K+：正常值：3.55.5mmol/L 攝入量：34g/d 排出：不進(jìn)也排酸堿平衡 正常人體動(dòng)脈血PH值為 7.357.45 保持體液的酸堿平衡主要通過(guò)： （一）體液緩沖系統(tǒng)：HCO3 /H2CO3 （二）肺的調(diào)節(jié)作用 （三）腎臟的調(diào)節(jié)作用包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)體液平衡調(diào)節(jié)體液失衡水失衡酸堿失衡電解質(zhì)

3、失衡一、水失衡-脫水脫水定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過(guò)體重2%以上時(shí)稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水。 高滲性脫水高滲性脫水:缺水多于缺鈉，血清鈉高于150mmol/L,造成細(xì)胞內(nèi)脫水。病因:攝入水量不足：如長(zhǎng)期禁食 水喪失過(guò)多：高熱大汗三、水和鈉代謝紊亂高滲性脫水臨床表現(xiàn)輕度 缺水量占體重2%4%，主訴口渴中度 4%6%，極度口渴，煩躁，皮膚 彈性差、尿少、比重增高等 重度 6%，除上述癥狀外出現(xiàn)腦功能障礙的表現(xiàn)，如譫妄、昏迷無(wú)法口服者經(jīng)靜脈輸入5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水處理原

4、則:盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失,鼓勵(lì)病人飲水高滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水:特征是水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于135mmol/L，致細(xì)胞外脫水。病因:體液長(zhǎng)期慢性丟失：如長(zhǎng)期胃腸減壓 使用排鈉利尿劑 治療時(shí)補(bǔ)水過(guò)多補(bǔ)鈉不足臨床表現(xiàn)輕度血清鈉130mmol/L左右，疲乏、頭暈、軟弱無(wú)力，口渴不明顯，尿鈉減少；中度血清鈉120mmol/L左右，伴惡心、嘔吐，視物不清，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，尿量減少，尿中幾乎不含鈉、氯；重度血清鈉低于110mmol/L，意識(shí)改變，肌痙攣，出現(xiàn)病理體征，常伴休克。低滲性脫水治療原則：積極治療原發(fā)病，靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液。低滲性脫水等滲性脫水

5、 等滲性脫水:特征是水和鈉按比例丟失，血清鈉在正常范圍(135145mmol/L)，主要是細(xì)胞外脫水。 病因:胃腸道消化液的急性丟失:如大量嘔吐、 腸瘺。 體液?jiǎn)适в诘谌幌叮喝缒c梗阻、急性腹 膜炎。 等滲性脫水臨床表現(xiàn):缺水，口干舌燥，眼窩凹陷，皮膚 彈性變差、干燥，尿少，口渴少見(jiàn)。 血容量不足癥狀 體液?jiǎn)适?5%，脈速，血壓不穩(wěn) 6-7%，明顯休克。治療原則：解除病因。 按缺水程度對(duì)癥補(bǔ)液:等滲鹽水或 平衡鹽溶液。三種脫水的比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原理水?dāng)z入不足或喪失過(guò)多體液?jiǎn)适Ф鴨渭冄a(bǔ)水水和鈉等比例喪失而未予補(bǔ)充 發(fā)病原因細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适橹?細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外

6、液?jiǎn)适橹?細(xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失 表現(xiàn)和影響 口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水 脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫 口渴、尿少、脫水體征、休克 血清鈉 尿鈉 150以上有130以下減少或無(wú)130150減少，但有治 療補(bǔ)充水分為主5%GS一般補(bǔ)NS或5%氯化鈉溶液 等滲鹽水或平衡鹽溶液三種脫水的臨床鑒別臨床表現(xiàn)高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水口渴嚴(yán)重?zé)o不明顯皮膚彈性較差極差差尿量極少，高比重正常(晚期少)比重低少，比重高脈搏稍快細(xì)速快血壓多正常降低明顯降低脫水護(hù)理措施1、病因控制2、液體補(bǔ)充3、補(bǔ)液效果監(jiān)測(cè)：記錄出入量；保證輸液通暢；監(jiān)測(cè)生命體征、血電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?、缺水的預(yù)防脫水時(shí)的補(bǔ)液

7、原則高滲性脫水 等滲性脫水 低滲性脫水 單純失水者：補(bǔ)水或5葡萄糖失水失鈉者：補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)NS慢性高滲性脫水者：補(bǔ)5%葡萄糖補(bǔ)等滲或高滲液 補(bǔ)偏低滲的鹽溶液 外科補(bǔ)液定量第一天=日需量+1/2已失量第二天=日需量+1/2已失量+日失量生理需要量:一般成人生理需水為 20002500ml/d；小兒50150ml/kg，年齡和體重愈小需要量愈大。累積損失量(已失量):等滲性脫水按缺水程度高滲性脫水可按比例或按血鈉計(jì)算低滲性脫水須補(bǔ)鈉 依據(jù)脫水癥狀判斷輕度脫水：24%,面色蒼白，血壓正常，尿少中度脫水：46%,心率快，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)/降低重度脫水：6%，血壓脈搏測(cè)不到繼續(xù)丟失量繼續(xù)丟失量指前一日因

8、嘔吐、胃腸吸引、體腔引流、氣管切開(kāi)(1000ml)大量出汗?jié)裢敢r衣褲時(shí)約1000ml體溫38以上，每升高1，從皮膚丟失35ml/kg腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h等額外丟失的體液量。可通過(guò)查護(hù)理記錄出入量表得知。當(dāng)尿量40ml/h以上時(shí)可補(bǔ)鉀36g。 （2）定時(shí):原則“三先三后，兩早一防”具體是: 先 快 后 慢，先 鹽 后 糖，先 晶 后 膠，交 替 輸 注，糾 酸 補(bǔ) 堿，尿 暢 補(bǔ) 鉀，酌 情 調(diào) 整，早 期 堿 化，早 期 利 尿，預(yù)防并發(fā)癥。一、水失衡-水中毒水中毒又叫稀釋性低鈉血癥，應(yīng)給予利尿限水靜滴高滲鹽水。表現(xiàn)：腦細(xì)胞水腫頭痛、意識(shí)不清、昏迷、 腦疝處理：控水 高滲液 二

9、、電解質(zhì)失衡-鉀代謝異常低鉀血癥血鉀低于3.5mmol/L1.病因鉀攝入不足:長(zhǎng)期禁食或進(jìn)食不足，或靜脈補(bǔ)鉀不足。失鉀過(guò)多：嘔吐、胃腸減壓、腹瀉或腸瘺，經(jīng)腎丟失分布異常 輸入大量葡萄糖加胰島素，糖原合成，促使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 堿中毒時(shí)，加速K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 2.臨床表現(xiàn) 肌無(wú)力:最早以四肢肌肉最為明顯，后可延及軀干及呼吸肌，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者軟癱。胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、腸麻痹及腹脹。心血管癥狀:傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異，可有血壓下 降、心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫典型心 電圖表現(xiàn)T波低平或倒置，隨后出 現(xiàn)U波代謝性堿中毒3.防治 首先應(yīng)除去病因原則如下：盡量口服:KCl 12g tid。嚴(yán)禁靜推:引起高鉀

10、而有心跳驟停的危險(xiǎn)。濃度適宜:40mmol/L(或0.3%)。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀: 尿量40ml/h或500ml/d嚴(yán)控總量:一般每天補(bǔ)鉀34g，嚴(yán)重缺鉀可補(bǔ)68g。滴速不快:10mmol/h，最快應(yīng)20mmol/h(或60滴/分)高鉀血癥血鉀高于5.5 mmol/L 1.病因排出減少：如急性腎衰少尿或無(wú)尿期、用保鉀利尿藥等。 進(jìn)入細(xì)胞外鉀增多：嚴(yán)重?cái)D壓傷、大量輸入庫(kù)血、代酸、補(bǔ)鉀過(guò)多等。2.臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激癥狀:四肢乏力，手足麻木，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者軟癱。肌肉的累及是從軀干四肢，所以呼吸較早受限，與低鉀相反。神志淡漠或恍惚。微循環(huán)障礙:皮膚蒼白、發(fā)冷、紫紺、低血壓等。心臟癥狀:常有心跳緩慢或

11、心律不齊(傳阻)，甚至心跳驟停。典型的心電圖:T波高尖，QRS波增寬。 3.防治 預(yù)防高鉀，應(yīng)嚴(yán)格掌握用鉀適應(yīng)證、劑量和方法。高鉀有心跳驟停的危險(xiǎn)，除盡快處理原發(fā)病和改善腎功能外，還須： 禁鉀:立即停止鉀鹽的攝入。 抗鉀:防治心律失常，10%葡萄糖酸鈣20ml 靜注或3040ml滴注。 降鉀:迅速降低血清鉀濃度二、電解質(zhì)失衡-低鈣血癥血鈣低于2.25mmol/L，引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀。如手足抽搐、麻木或困痛，腱反射亢進(jìn)。見(jiàn)于甲狀旁腺受損害、急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功衰、胰瘺或小腸瘺、某些腫瘤(如甲狀腺髓樣癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌降鈣素。治療補(bǔ)鈣。二、電解質(zhì)失衡-高鈣血癥血鈣高于

12、2.75mmol/L 為高鈣血癥。主要表現(xiàn)為便秘和多尿。見(jiàn)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移性癌、服用過(guò)量維生素D、腎功能不全等。治療原則：治療原發(fā)病，促進(jìn)鈣排泄，降低血清鈣濃度。人動(dòng)脈血呈弱堿性，pH為7.357.45。血pH7.35為酸中毒;7.45為堿中毒。PH值的生命極限為6.8和7.8。血液pH的維持是通過(guò)人體的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎臟的調(diào)節(jié)作用來(lái)進(jìn)行的。三、酸堿失衡三、酸堿失衡-代謝性酸中毒代謝性酸中毒 ：指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過(guò)多，或HCO3-丟失過(guò)多病因:堿丟失過(guò)多:膽瘺、胰瘺、腸瘺 酸產(chǎn)生過(guò)多:休克表現(xiàn)最突出的癥狀是呼吸加深加快，呼出氣中有酮味?？捎忻娌砍奔t、心率加速、血壓偏低；治療原則：積極處理原發(fā)病、消除誘因 常用5碳酸氫鈉溶液。三、酸堿失衡-代謝性堿中毒代謝性堿中毒：體內(nèi)H+丟失或HCO3增多所致病因酸性胃液丟失過(guò)多:幽門(mén)梗阻，反復(fù)嘔吐，持續(xù)胃腸減壓;低鉀血癥;使用堿性藥物過(guò)多。典型表現(xiàn)是呼吸變淺變慢，嗜睡、譫妄、甚至昏迷等中樞神經(jīng)癥狀。治療原則:治療原發(fā)病、解除病因。堿中毒者多伴有低鉀，尿量大于40ml/h后，補(bǔ)鉀呼吸性酸中毒:肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血癥病因:呼吸道梗阻、醫(yī)源性的全麻或鎮(zhèn)靜過(guò)量表現(xiàn)多為肺通氣不足表現(xiàn)，胸悶、氣促、呼吸困難